Oito-bola hyphema após a iridotomia a laser em uma paciente diagnosticada com hypocellular síndrome mielodisplásica

Introdução

Hyphema após a iridotomia a laser ocorre em até 40% dos pacientes, mas bruto hyphema é muito raro,1-6, independentemente de antiplaquetários ou anticoagulantes de uso.7 tanto quanto sabemos, este é o primeiro relato de um hifema de oito bolas resultante de uma Iridotomia a laser num doente de Fecho primário agudo com síndrome mielodisplásica hipocelular hipocelular não diagnosticada (MDS).,

Existem vários métodos cirúrgicos para hyphema gestão, tais como límbicas paracentese agulha de drenagem da câmara anterior de lavagem utilizando uma irrigar Simcoe cânula, câmara anterior, lavagem automatizado utilizando um anterior vitrectomia, convencional límbicas coágulo método de entrega e a trabeculectomia com câmara anterior lavagem e periféricos iridectomy.,8 para um hifema de oito esferas em que o tratamento cirúrgico é indicado, procedimentos diferentes dos descritos acima incluem a injecção de urocinase, injecção de hialuronato de sódio, crioextração, iridectomia e evacuação por instrumentos de vitrectomia.9-13 no entanto, a gestão cirúrgica de um hifema de oito bolas é mais desafiador do que um hifema de oito bolas, como o segmento anterior é totalmente obscurecido. Trauma iatrogénico na lente, íris ou endotélio da córnea pode facilmente ocorrer com a abordagem ab interno., Para evitar estas complicações e drenar eficazmente um hifema de oito esferas, demonstrámos um tratamento cirúrgico AB externo alternativo usando uma trabeculectomia de limbala, inferior e completa, com injecção diária de ar intracameral. uma mulher tailandesa de 81 anos foi encaminhada para o nosso hospital devido ao hifema de grau II no olho direito (OD) e hifema de oito bolas com córnea manchada de sangue no olho esquerdo (OS) (figura 1A-c)., Ela foi submetida a uma Iridotomia laser em ambos os olhos (OU) 7 dias antes para profilaxia e tratamento da DOD e OS de fechamento primário agudo, respectivamente. O hifema ocorreu imediatamente após a Iridotomia laser e o paciente foi tratado de forma conservadora. No nosso hospital, a acuidade visual melhor corrigida (BCVA) foi o movimento da mão OU e a pressão intra-ocular (IOP) foi de 52 mmHg OU. Assim, foi indicada a intervenção cirúrgica para o hifema OU. A análise ao sangue pré-operatório mostrou bicitopenia (hematócrito 22% e plaquetas 15.000/mm3)., Um hematologista foi consultado para trabalhar causas e avaliação pré-operatória. Ao doente foi administrado concentrado plaquetário com depleção de leucócitos, o que aumentou o número de plaquetas para 140.000/mm3 antes da cirurgia.

a Figura 1 lâmpada de Fenda fotografias do segmento anterior ou antes e depois da cirurgia. notas: pré-operação: (a) hifema bruto grau II do; (B, C) hifema de oito esferas com córnea manchada de sangue., Pós-operação de três dias: (D–F) hifema OU completamente resolvido; (E, F) bleb inferior contendo sangue com câmara anterior cheia de ar. Pós-operação de dois meses: (G) câmara anterior transparente com uma Iridotomia patenteada; (h, I) câmara anterior aprofundada com córnea manchada de sangue resolvida. Pós-operação de seis meses: (J) OD do segmento anterior após a facoemulsificação combinada e a goniosinecálise de 180 graus (GSL); (K) esclerose nuclear grau 3 e membrana inflamatória que obscurece o eixo pupilar; (L) A bleb inferior não funcional., Não foi encontrado hifema recorrente durante os 6 meses de acompanhamento.

realizámos lavagem da câmara anterior utilizando uma overdose de canula de Simcoe irrigada. O coágulo de sangue não foi perturbado no local da Iridotomia para evitar lesões iatrogénicas na estrutura posterior da íris. O hifema resolveu-se completamente no dia seguinte (figura 1D)., No seguimento de 2 meses (figura 1G), a BCVA foi de 20/100 OD com esclerose nuclear grau 2, a Pio foi de 10 mmHg OD com três medicamentos anti-glaucoma e a Gonioscopia mostrou 180° sinéquias anteriores periféricas (PAS) nos ângulos nasal e superior. Portanto, foi planejada a facoemulsificação com 180° goniosynechialysis (GSL). realizámos uma trabeculectomia de grande espessura, baseada no límbalo, com injecção intracameral de ar OS como um procedimento cirúrgico alternativo., No pós-operatório, o doente foi colocado em posição vertical e administrado uma injecção diária de ar intracameral até que o ar ocupasse 60 a 80% do espaço da câmara anterior para evitar o escurecimento da câmara anterior e acelerar a drenagem do sangue inferioramente para o bleb. O hifema resolveu–se completamente em 3 dias (figura 1E-F). A bleb inferior não aumentou com a pressão digital e, eventualmente, tornou-se não funcional em 7 dias e a Pio foi de 10 mmHg OS sem medicação anti-glaucoma., Dois meses depois, a biomicroscopia da lâmpada de fenda demonstrou uma câmara anterior profunda e resolveu a coloração do sangue da córnea (figura 1H-I). A Pio foi 16 mmHg OS sem medicação anti-glaucoma, BCVA foi 10/400 OS devido à esclerose nuclear grau 3 e membrana inflamatória obscurecendo o eixo pupilar. A Gonioscopia mostrou 90 ° PAS OS. Portanto, foi planejada a facoemulsificação com Gonioscopia direta intra-operatória. após aspiração e biópsia da medula óssea, o doente foi finalmente diagnosticado com SMD hipocelular., No seguimento de 4 meses, a phacoemulsificação combinada com 180° GSL foi realizada OD. No seguimento de 6 meses (figura 1J–L), A BCVA tinha 20/50 de do e 10/400 OS. A PIO teve uma overdose de 13 mmHg e 15 mmHg OS sem medicação anti-glaucoma. A Gonioscopia mostrou um ângulo de 360° Aberto da câmara anterior após a dog da GSL (como mostrado na Figura 2) e um ângulo de 270° Aberto da câmara anterior OS. No entanto, a condição médica instável do paciente fez com que o SO de facoemulsificação fosse adiado.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 tanto quanto sabemos, estamos relatando o primeiro caso de um hifema de oito bolas resultante de uma Iridotomia a laser em um paciente agudo de fechamento primário com MDS hipocelulares não diagnosticados. A hemorragia na SMD está frequentemente relacionada com trombocitopenia. No entanto, disfunção plaquetária podem desempenhar um papel bem, apesar de ter uma contagem de plaquetas superior a 80.000/mm3.14-16 De nossa perspectiva, os cirurgiões devem ter o cuidado de, antes de realizar uma iridotomia a laser em pacientes com distúrbio hematológico e hematológicos pré-operatório avaliação é garantido para reduzir o risco de hyphema.,

O objetivo do manejo do hifema é acelerar a absorção do sangue e prevenir complicações. A maioria dos casos pode ser tratada de forma conservadora pela gestão médica. Aproximadamente 5-7, 2% de todos os pacientes com hifema requerem tratamento cirúrgico.8 gestão cirúrgica só é necessária se a gestão médica falhar ou, como regra, quando ocorre hifema verdadeiro de oito bolas.8 na apresentação, nosso paciente foi indicado à intervenção cirúrgica ou com base em critérios empíricos propostos por Read e Goldberg.,8,17

decidimos realizar o washout da câmara anterior usando uma cânula de Simcoe irrigante porque o coágulo já tinha lisado. O hifema resolveu-se completamente no dia seguinte após a cirurgia. BCVA foi de 20/100 DED com esclerose nuclear grau 2, a Pio foi de 10 mmHg DED com três medicamentos anti-glaucoma e a Gonioscopia mostrou 180° PAS nos ângulos nasal e superior. IOP é geralmente elevado quando >180° do ângulo é fechado por uma PAS.,18 danos no canal endotelial de Schlemm irreversíveis progressivos e subsequente oclusão do canal de Schlemm e da malha trabecular eventualmente ocorrerão se a PA não for tratada.Além disso, demonstrou-se que a facoemulsificação combinada e a GSL são seguras e altamente eficazes no controlo da PIO (<21 mmHg) e na diminuição da PAS nos olhos que desenvolveram o fecho primário agudo do ângulo e tiveram elevação persistente da PIO após tratamento com laser.20 como tal, realizamos phacoemulsificação combinada e 180 ° GSL OD no 4º mês após a apresentação., No seguimento de 6 meses, a BCVA teve uma overdose de 20/50, a PIO teve uma overdose de 13 mmHg sem medicação anti-glaucoma e a Gonioscopia mostrou um ângulo aberto da câmara anterior de 360° Após uma overdose de GSL.para o olho esquerdo, realizamos a trabeculectomia de espessura inferior, baseada no límbalo, como um tratamento alternativo para um hifema de oito bolas. Uma vez que a abordagem cirúrgica ab interno pode colocar estruturas do segmento anterior subjacentes em risco de rebleeding e lesão iatrogênica, prosseguimos com a abordagem ab externo., Para drenar eficazmente o hifema, é necessária uma esclerotomia de espessura total no quadrante inferior, uma vez que a gravidade facilitará o processo de drenagem. Preferimos uma aba conjuntival à base de límbais para evitar fugas de feridas. Após o hifema drenado para a bleb inferior, o sangue irá eventualmente coagular e obstruir o local da esclerotomia. Assim, a bleb inferior será plana e se tornará não funcional porque a bleb filtrante foi projetada para eventualmente se tornar não funcional como resultado da coagulação sanguínea e do processo de cura após a resolução do hifema., Assim, os agentes antifibróticos não foram administrados durante o procedimento e nenhuma complicação a longo prazo relacionada com o bleb foi uma preocupação. No que diz respeito à endoftalmite, um estudo demonstrou que os procedimentos de espessura total apresentam um risco aumentado de infecção tardia.21 No entanto, um estudo retrospectivo mais amplo de 27.886 casos de cirurgias de filtração parcial e completa mostrou que a taxa de endoftalmite do procedimento de plena espessura é ligeiramente mais do que o procedimento de espessura parcial (1% vs 0.63%), mas esta diferença não foi significativa.,Com o conhecimento desta complicação, o risco de endoftalmite foi reduzido pela prevenção de fugas de feridas, ausência de administração de agentes antifibróticos e ausência de bleb funcional a longo prazo. No pós-operatório, o doente foi colocado em posição vertical e administrado uma injecção diária de ar intracameral para prevenir a escurecimento da câmara anterior e acelerar a drenagem do sangue inferioramente para o bleb. O hifema resolveu-se completamente em 3 dias. A bleb inferior tornou-se disfuncional em 7 dias como resultado de um coágulo sanguíneo no local inferior de bleb e Ostomia., No seguimento de 2 meses, a câmara anterior era profunda e a coloração do sangue da córnea foi resolvida. A pio do paciente era de 16 mmHg sem medicação anti-glaucoma. Não foi encontrado hifema recorrente durante os 6 meses de acompanhamento.

O prognóstico visual de um hifema de oito bolas permanece pobre, mas isso depende de sua causa e comorbidades.8, 12 Cerca de 50% dos pacientes com hifema de oito esferas têm uma BCVA de menos de 20/40, 23 como resultado de uma catarata Senil de grau III e membrana inflamatória obscurecendo o eixo pupilar, o último BCVA os de seguimento foi de 10/400., Planejamos realizar a facoemulsificação com Gonioscopia direta intra-operatória quando a condição médica do paciente estava estável o suficiente para prosseguir com a cirurgia.

Sears relatou uma série de casos de 16 pacientes em que o procedimento de aproximação ab externo foi realizado pela entrega de coágulos a partir da expressão manual no limbus, sem instrumentação, dentro da câmara anterior. Isto foi realizado 4 dias após a ocorrência de um hifema de oito bolas.23 o BCVA final global desta série foi superior ao nosso caso, mas há várias explicações possíveis para esta discrepância., Em primeiro lugar, o nosso paciente era mais velho do que os do estudo Sears, o que pode explicar diferenças nas comorbidades oculares. Segundo, nosso paciente teve as opacidades da mídia descritas acima. Finalmente, o intervalo de tempo antes da cirurgia em nosso caso é maior do que no estudo Sears, de modo que o grau de complicações de hifema são diferentes.

conclusão

observámos hifema bruto após Iridotomia a laser num doente com MDS hipocelulares. A trabeculectomia inferior de plena espessura pode ser considerada como um procedimento cirúrgico alternativo para o tratamento de um hifema de oito esferas., Este procedimento proporciona uma rápida resolução de hifema e minimiza o risco de lesão nas estruturas intra-oculares por uma abordagem ab externo.o estudo foi aprovado pelo Comité de Ética da Universidade de Mahidol, Escola de Medicina e aderiu aos princípios da Declaração de Helsínquia (EC_590059). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste relatório de caso e de quaisquer imagens que acompanhassem.

agradecimentos

Agradecemos David Dimasi, PhD, do Grupo Edanz (www.edanzediting.,com / ac) para editar um rascunho deste manuscrito. Os autores declaram que não foi obtido financiamento para este estudo.

divulgação

os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

Jampel HD, Quigley HA, Kerrigan-Baumrind LA, Melia BM, Friedman D, Barron Y; Glaucoma Surgical Outcomes Study Group. Factores de risco para infecções de início tardio após cirurgia de filtração do glaucoma. Arch Ofthalmol. 2001;119(7):1001–1008.Coleman AL, Yu F, Greenland S. factores associados a elevadas taxas de complicação após procedimentos cirúrgicos em glaucoma de espessura parcial ou total nos Estados Unidos durante 1994. Oftalmologia. 1998;105(7):1165–1169.,