Por: Meghan Huff PA-C e Douglas Drossman MD
A arte da medicina foi perdendo terreno como ele se move mais no mundo de avanços tecnológicos. Com o aumento do uso de estudos de diagnóstico por imagem e o aumento da telemedicina, o número de pacientes que recebem cuidados médicos sem realmente serem vistos está crescendo., Infelizmente, mesmo em visitas a pessoas, os prestadores de cuidados médicos são frequentemente pressionados pelo tempo à medida que lutam para cumprir as quotas de pacientes. Estes dois elementos combinados levaram a que cada vez mais pacientes tenham menos contato físico com seus provedores. Enquanto o exame físico ainda é ensinado nas escolas, um elemento do exame físico está sendo lamentavelmente negligenciado, especificamente o exame retal digital (Dre). Nos últimos meses eu tive mais do que um paciente ocasional se referiu a mim dizer que eu fui o primeiro gastroenterologista a fazer um exame rectal para sua constipação ou problemas no chão pélvico.,
a Importância do Exame Rectal
Em um estudo publicado em 2012 no American Journal of Gastroenterology, Dr. Drossman, junto com o especialista gastroenterologistas, Rúben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha e Satish Rao fez uma pesquisa de mais de 650 clínicos para avaliar a utilização do exame rectal, que na época, já era diminishing1., Embora muitos provedores podem não ver por que eles devem fazer um exame rectal, e certamente nem todos os provedores devem ser, os benefícios do exame retal digital superam de longe o desconforto físico momentâneo com o paciente ou, possivelmente, constrangimento emocional transitório sentido pelo paciente ou clínico. Os benefícios do DRE incluem a avaliação do sangue overt ou oculto nas fezes, pélvicas do piso dyssynergia, fissuras anal, prolapso rectal, hipertrofia prostática nos homens e prolapso pélvico do chão e rectocele nas mulheres (2)., Um exame rectal é um componente importante do exame físico e é essencial para os pacientes que apresentam obstipação, ou qualquer tipo de dificuldade anoréctica.
bstipação é uma queixa bastante comum nos Serviços de Gastroenterologia e de cuidados primários. A obstipação crónica pode causar um desconforto significativo e ter um impacto negativo na qualidade de vida relacionada com a saúde. Os tratamentos para obstipação crônica vai variar com base na fisiopatologia da condição, que pode variar., Um componente da obstipação crónica é a dyssynergia pélvica do piso (PFD), que ocorre em mais de 1/3 dos pacientes que apresentam a gastroenterologistas e alguns pacientes com PFD nem sequer têm obstipação. É importante que isso seja identificado, uma vez que pode ser efetivamente tratado com biofeedback, como discutido abaixo 3.então, o que é a pélvica pélvica pélvica pélvica pélvica pélvica pélvica pélvica pélvica? O chão pélvico é composto por músculos esqueléticos que cercam os ossos pélvicos e suportam órgãos internos, como a bexiga, a partir de baixo., O músculo principal, chamado de “Levator Ani”, é composto por três partes: o músculo iliococócico, o músculo pubococcígeo e o músculo puborectalis. Estes músculos criam tensão para puxar o recto de ser reto naturalmente para um ângulo reto, criando assim uma barreira física que permite que os seres humanos sejam continente com controle sobre quando defecamos. Durante a defecação, o grupo muscular do levador relaxa, o reto endireita-se e as fezes podem ser facilmente evacuadas., Em doentes com dyssynergia do piso pélvico, o grupo muscular do levador em torno do recto é puxado apertado e não vai relaxar, ou pode até apertar, mesmo quando o paciente está ativamente tentando defecar. Isto leva a um esforço contra o recto angled e quando mais grave pode levar à dor, prolapso do chão pélvico ou o desenvolvimento de um rectocele. O diagnóstico pode ser feito rapidamente durante o exame rectal ou confirmado com um estudo de motilidade anoréctica (ver figuras). Uma vez identificado, PFD pode ser tratado através de biofeedback, bem como treinamento durante o Exame rectal.,
PFD pode ser considerado em primeiro lugar com a história médica. O paciente pode ser perguntado se eles se esforçam com fezes normais ou moles (filtrando em pessoas saudáveis ocorre quando as fezes são duras ou em pedaços). Além disso, os doentes com PFD apertam o seu chão pélvico enquanto os que não têm PFD apertam apenas o abdómen e relaxam o fundo quando defecam. A técnica de Exame rectal relaciona-se com o praticante para ter o paciente relaxar o fundo e, em seguida, ter para baixo como se tivesse um movimento intestinal., Em doentes com dyssynergia no piso pélvico, quando a barriga do urso, estes músculos podem não relaxar ou apertar involuntariamente novamente. Os provedores que são proficientes na realização de exames retais digitais não só podem detectar esta defecação dyssinérgica, mas também podem usar o exame para instruir os pacientes sobre como relaxar o chão pélvico, permitindo a facilidade de defecação. De notar, se o provedor nunca examina os pacientes e não faz as perguntas certas, este diagnóstico pode ser completamente perdido.,outra condição relacionada é a síndrome de levator Ani que ocorre quando os músculos do piso pélvico estão tensos o suficiente para causar dor rectal. Se a dor for relativamente breve (menos de 20 minutos) é chamada Proctalgia Fugax. No entanto, quando a dor dura por períodos mais longos de tempo é chamado Síndrome de Levator Ani. Tal como acontece com dyssynergia do piso pélvico, este pode ser diagnosticado por Exame rectal; o praticante avalia se aplica pressão ao levador em ambos os lados direito e esquerdo do recto., Os doentes com síndrome de ani do levator irão comunicar dor com este aumento de pressão, que normalmente é mais grave no lado esquerdo. Felizmente, o Exame rectal digital também pode ser útil no tratamento da síndrome de âni levator através de massagem rectal suave. Os doentes com síndrome de Ian do levantador e/ou Dyssynergia do piso pélvico podem também beneficiar de Fisioterapia do piso pélvico e de exercícios Kegel modificados. Especificamente, pedir ao paciente para encontrar os músculos pélvicos do chão, contratá-los, relaxar, e depois manter o relaxamento, empurrar para baixo., Estes exercícios podem ser instruídos na visita com o DRE e, em seguida, praticados em casa, com uma reavaliação por DRE na próxima visita.
desafios para o Exame Rectal
os doentes podem sentir-se desconfortáveis ou embaraçados por terem um exame rectal, mas a maioria não o faz e, se bem preparados, aceitarão prontamente este importante procedimento. Os prestadores precisam aprender adequadamente essas técnicas e quando eles são confortáveis e competentes com o exame; o paciente é mais aceitante e diagnósticos adequados podem ser feitos. Os pacientes devem ter certeza de que o exame durará apenas alguns minutos., Os pacientes estão mais dispostos a ser examinados se eles sentem que seu provedor é experiente no exame. As escolas de medicina, as residências e as bolsas devem continuar a ensinar e a incentivar outros a praticar estas competências práticas vitais, em benefício dos doentes cujo diagnóstico possa, de outra forma, ser ignorado.
figura 1a. ,
figura 1b. em seguida, o dedo é inserido mais fundo para um pouco acima do músculo puborectalis que é sentido posteriormente no recto como uma crista. Este músculo vai apertar e empurrar para o dedo quando o paciente é convidado a apertar.
Figura 1c. Em seguida, a expulsão é testada pedindo ao paciente para relaxar o assoalho pélvico, ao empurrar para baixo do abdômen para simular a defecação. Quando feito correctamente, o ângulo anoréctico aumenta à medida que a puborectalis relaxa., Com a defecação dissinérgica, o ângulo não se alarga ou torna-se mais agudo à medida que o levador se contrai. Este é um diagnóstico para a defecação dyssynérgica e pode ser tratado por treinamento no chão pélvico durante a visita clínica ou com biofeedback usando um dispositivo sonda rectal.
Reference List
- Wong RK, Drossman da, Bharucha AE, Rao SS, Wald a, Morris CB, Oxentenko AS, Van Handel DM, Edwards H, Hu y, Bangdiwala S. the digital rectal exam: a multicenter survey of physician and students’ perceptions and practice patterns. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1157-1163.Talley NJ., Como fazer e interpretar um exame rectal em gastroenterologia. Am J Gastroenterol 2008; 103: 820-822.Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K. eficácia a longo prazo da biofeedback therapy para a defecação dyssinérgica: ensaio controlado aleatorizado. Am J Gastroenterol 2010; 105: 890-896.