um caso de mulher com prurido grave (comichão) e dor esporádica nas costas entre as omoplatas.
história
uma mulher de 55 anos apresentou uma história de prurido e dor esporádica entre as suas omoplatas. O marido notou uma ligeira descoloração na área da dor. O histórico médico do paciente deu negativo para qualquer doença sistémica. Ela não estava a tomar medicamentos e negou ter alergias., Ela tentou hidratantes de venda livre, o que não ajudou a diminuir sua comichão ou dor. O exame físico revelou uma zona hiperpigmentada entre as bisturi. Uma biópsia demonstrou apenas hiperpigmentação pós-inflamatória.qual é o seu diagnóstico?
Notalgia parestetica
Notalgia parestetica é uma condição relativamente comum, mas sub-relatada, dentro do espectro de disestesias cutâneas (anomalias da sensação cutânea). Embora a condição foi provavelmente mencionada anteriormente sob nomes diferentes, foi um neurologista de St., Petersburgo, Rússia, que, em 1934, descreveu e introduziu o termo notalgia (“notas” – costas, “algia” – dor; do grego).1
a condição é caracterizada por prurido neuropático e dor episódica ocorrendo no lado esquerdo ou direito das costas médio-superior. Notalgia parestética é 2 a 3 vezes mais prevalente nas mulheres do que nos homens, e geralmente ocorre após 50 anos de idade. Embora não ponha em risco a vida, a notalgia parestética pode causar desconforto (devido à comichão) e dor, bem como diminuição da qualidade de vida.,
apresentação clínica
Notalgia parestética está geralmente localizada na região escapular (dermatomas T2-T6) e é caracterizada por prurido e sensações dolorosas ocasionais. Apesar do nome, a comichão é mais comum do que a dor, que é observada em ≤30% dos pacientes.2 até 10% dos casos são bilaterais.2 hiperpigmentação e alterações secundárias devidas à comichão (excoriações, líquenificação) são observadas frequentemente, e a amiloidose do líquen representa muito provavelmente deposição amilóide secundária no cenário da notalgia parestética (Figura 1).,
etiologia e patogénese
o entalamento do nervo é o mecanismo causador mais provável, e existem evidências de que a notalgia parestética pode estar associada à patologia cervical e da coluna torácica.2,3 Savk et al observaram que 61% dos doentes com notalgia parestética têm patologia da medula espinhal (principalmente hérnia do núcleo pulposo e alterações degenerativas) numa distribuição correspondente às lesões cutâneas.2 vários casos de uma associação de notalgia parestética com a síndrome de Sipple (neoplasia endócrina múltipla tipo 2a) são conhecidos.,4
a histopatologia da notalgia parestética demonstra alterações secundárias relacionadas com arranhões, incluindo hiperpigmentação pós-inflamatória com melanofagos difusos na derme papilar (Figura 2).5 hiperqueratose ligeira pode ser visto.
Inaloz et al relataram um aumento do número de terminações nervosas encontradas na lesionada e pele perilesional de pacientes com notalgia paresthetica, o que também pode representar um fenômeno reativo em resposta ao associado coceira.A proliferação Neural deu positivo para manchas de S-100 na derme., Alguns autores relataram a deposição de amilóide em pacientes com notalgia parestética e propuseram que a amiloidose cutânea (amiloidose líquen) e a notalgia parestética representam duas extremidades do mesmo espectro. Nem todos os autores aceitaram esta hipótese.5,7 Savk et al relataram uma ausência de amilóide, mesmo em alguns pacientes que sofrem de notalgia parestetica por décadas.Não foram relatados achados imunohistoquímicos úteis no diagnóstico de notalgia parestetica.,5
diagnóstico e tratamento
uma biópsia é útil para excluir outras condições possíveis (fungoides da micose precoce, morfeia, infecção fúngica, líquenes, etc.). A aplicação de capsaicina tópica duas vezes por dia, em conjunto com tratamentos manipuladores bi-semanais osteopáticos constituídos por tecido mole e técnica miofascial, pode resultar numa melhoria no prazo de 2 semanas.
opções de tratamento
Notaliga parestetica é uma condição crónica que pode durar décadas, causando desconforto significativo para os doentes., Várias opções de tratamento, incluindo tratamentos tópicos e sistêmicos, bem como modalidades não médicas são usadas com resultados variáveis. Não existe tratamento aprovado pela FDA para a notalgia parestetica. A eficácia dos tratamentos farmacológicos disponíveis para esta doença foi avaliada apenas em pequenos estudos e casos notificados, e os efeitos a longo prazo são desconhecidos. O plano de tratamento deve basear-se na gravidade da comichão/dor e nas preferências do doente. Normalmente, a terapia tópica e a fisioterapia proporcionam algum benefício. Apresenta-se a seguir uma revisão das actuais modalidades de tratamento.,
agentes tópicos
capsaicina foi um dos primeiros tratamentos tópicos para notalgia parestetica.8 pesquisas iniciais descobriram que o uso de capsaicina (0,025%) (Axsain, Capsagel, outros) por 4 meses levou a 90% de alívio dos sintomas em cerca de 70% dos casos.Essencialmente, a capsaicina é uma molécula derivada naturalmente que actua como um agonista transitório do receptor potencial vanilóide., Liga-se a este receptor de canal activado pelo calor nas membranas dos nervos cutâneos e provoca a activação a temperaturas abaixo do intervalo normal em que o canal opera, produzindo uma sensação de calor, causando alívio à área aplicada.Além da capsaicina, os corticosteróides tópicos podem levar ao alívio temporário da notalgia parestetica. Anestésicos locais, como lidocaína, também podem ser usados.,
Agentes Orais
Antiseizure medicamentos, tais como oxcarbazepina (Trileptal, outros) e gabapentina (Gralise, Neurontin, Horizont, outros), têm sido estudadas como um tratamento para a notalgia paresthetica. Eles atuam na Via neural e têm mostrado benefício em outras condições neuropáticas. A oxcarbazepina inibe os canais de sódio nos neurónios produtores de dor e demonstrou aliviar a comichão e a dor em doentes com notalgia parestetica.A gabapentina, por outro lado, liga-se aos receptores para prevenir a libertação de neurotransmissores envolvidos na produção de sintomas.,O antidepressivo tricíclico amitriptilina também foi usado para tratar comichão e dor em doentes com notalgia parestetica, com resultados variáveis.13 terapias físicas
Uma vez que a fisiopatologia desta condição está no entalamento dos nervos, exercícios que aumentam a amplitude de movimento do paciente têm demonstrado ser benéficos. Fleischer et al descobriram que o exercício causou relaxamento e pliabilidade da musculatura circundante, por sua vez diminuindo as forças de compressão colocadas nos nervos.,De forma semelhante, o tratamento manipulador osteopático também foi utilizado para tratar a notalgia parestetica.15 certas técnicas indiretas passivas, tais como técnicas de contra-tensão ou articulatória da coluna, além de elevação das costelas, podem oferecer terapia dupla, para não só aliviar as estirpes musculares, mas também para diminuir o tom simpático, resultando em uma diminuição da saída neural para os dermatomas envolvidos.,técnicas menos invasivas a estimulação muscular eléctrica e a radiofrequência do pulso também demonstraram alguma eficácia no controlo dos sintomas da notalgia parestetica, principalmente através do reforço dos músculos da região envolvida e da manutenção de um nível de actividade neuronal.16,17 num estudo realizado por Wang et al, 4 casos de notalgia parestética com lesão conhecida no nervo torácico longo foram tratados com estimulação muscular Eléctrica transcutânea. O tratamento envolveu o músculo anterior serratus (asas) e resultou em alívio significativo da dor., Isto levou o investigador a concluir que a estimulação muscular do músculo serratus anterior é um possível tratamento em casos de lesão prolongada do nervo torácico.A terapêutica com Laser
demonstrou ser eficaz no prurido neurogénico. A hipótese é que a terapia laser com certos comprimentos de onda atua nos nervos sensoriais aferentes, causando inibição de nervos transmissores de comichão eferentes. A acupunctura após a terapia com laser foi defendida porque a terapia com laser aumenta a sensibilidade dos principais pontos desencadeadores, permitindo uma maior resposta ao tratamento.,18 radiação ultravioleta B de banda estreita tem sido utilizada em 5 pacientes e tem sido mostrado para efetivamente aliviar a comichão; o mecanismo desta abordagem pode ser semelhante ao da terapia laser.Injecções, bloqueios nervosos e descompressão cirúrgica, embora seja melhor utilizar inicialmente métodos não invasivos, os casos refractários podem requerer intervenção adicional. Toxina onobotulínica-a (Botox) é um tratamento mais direcionado que é injetado subdermicamente nas regiões cutâneas envolvidas e funciona por denervação de fibras musculares, inibindo a libertação de acetilcolina., Também foi demonstrado inibir a libertação da substância P, um neuropeptídeo nociceptivo conhecido. A acção da toxina onobotulínica-a não é permanente e sabe-se que a perturbação fisiológica que causa passa ≤6 meses após a terapêutica. Na realidade, no entanto, o efeito dura mais tempo em pacientes com síndromes de dor cutânea, possivelmente porque a denervação prolongada causa uma alteração das vias de dor dentro do circuito neural.Um pequeno estudo recente não mostrou diferença estatística entre injecções de toxina onobotulínica intradérmica e de placebo em doentes com notalgia parestetica.,Da mesma forma, os agentes anestésicos de acção prolongada, tal como a bupivacaína, têm sido utilizados juntamente com agentes anti-inflamatórios, tais como a metilprednisona, em blocos paracervicais; isto resultou num período de 1 ano sem prurido.É conhecido um único caso de descompressão do nervo cirúrgico e subsequente alívio sintomático.23
resumo
Notalgia parestetica é uma neuropatia cutânea complexa. Uma história completa pode indicar trauma passado, ou danos neurológicos anteriores, e imagens de ressonância magnética passadas (RM) podem ser examinados para ajudar a provocar uma etiologia., Notalgia parestetica não é uma indicação clara para uma ressonância magnética, mas os défices neurológicos graves concomitantes ou sintomas podem justificar esforços de imagem.é necessária uma abordagem multimodality para gerir os sintomas e sinais de notalgia parestetica. Terapias não invasivas, tais como a terapia física, tratamento manipulador osteopático, e regimes de exercício são aconselhados em primeiro lugar, mas os efeitos benéficos dessas modalidades muitas vezes são de curta duração e fornecem apenas alívio temporário. Capsaicina tópica e cremes de hidrocortisona tópica podem ser aplicados para aliviar a dor e comichão, respectivamente., Para casos refractários, podem ser exploradas injecções de toxina onobotulínica-A ou blocos nervosos paracervicais.
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