Crônicos Problemas de Saúde
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De Volta ao Healio
de Volta para Healio
As diversas deficiências cognitivas conhecidos coletivamente como “quimio cérebro” podem causar ansiedade, frustração e dificuldades com as tarefas diárias para sobreviventes de câncer.,
apesar do que o termo sugere,” chemo brain ” e suas alterações mentais associadas não estão necessariamente relacionadas apenas com a quimioterapia. Outros tratamentos contra o cancro também podem ter implicações cognitivas a curto ou longo prazo. Adicionalmente, algumas alterações na função cognitiva podem estar associadas ao próprio cancro. a investigação em curso tem procurado identificar os mecanismos subjacentes ao declínio cognitivo relacionado com o cancro, bem como formas de os gerir.,
“A comunidade científica tem vindo a tentar responder a esta questão por muitos anos agora”, Lynne I. Wagner, PhD, professor do departamento de ciências sociais e política de saúde na Wake Forest School of Medicine, disse em uma entrevista com Healio. “É realmente multifactorial. Uma das peças deste quebra-cabeça é que algumas pessoas parecem ser mais afetadas do que outras. Assim, parte do desafio é identificar os mecanismos subjacentes e subgrupos de pacientes que são impactados.,”
uma “sensação de nevoeiro”
diminuição cognitiva relacionada com o cancro pode manifestar-se de muitas formas, mas os sintomas mais comuns incluem falta de foco, problemas com a memória verbal ou visual, menor sensibilidade à atenção, dificuldade em multitarefas e uma sensação geral de nevoeiro.
“na maioria das vezes, a sensação de nevoeiro relacionada a ter câncer vai se resolver mais de 6 a 12 meses após o câncer ser tratado com sucesso”, disse Peter Cole, MD, chefe de Hematologia Pediátrica / oncologia no Rutgers Cancer Institute de Nova Jersey, em uma entrevista com Healio., “No entanto, uma porção de sobreviventes, variando de 20% a 70%, dependendo do tipo de tratamento, apresentam déficits cognitivos permanentes.”
Uma vez que a deficiência cognitiva entre os sobreviventes de câncer também tem sido notado em pacientes tratados com terapia hormonal, radiação, transplante de medula óssea e cirurgia, o termo “cérebro quimio” é enganador, de acordo com Arash Asher, MD, diretor de reabilitação e sobrevivência do câncer e professor assistente de Medicina Física e Reabilitação no Cedars-Sinai Medical Center.,
“Quimio brain” foi popularizado inicialmente em sobreviventes de câncer de mama, e é o que nossos pacientes usam. Vai ser difícil combater esse termo”, disse Asher Healio. “No entanto, dado o papel da inflamação associada com o câncer em si, bem como os efeitos do tratamento hormonal e de radiação e outras variáveis, eu não acho que é um termo medicamente preciso.”
o papel da inflamação
para alguns doentes, a insuficiência cognitiva pode surgir antes do início do tratamento do cancro., Acredita-se que as citocinas inflamatórias sejam um potencial motor de comprometimento cognitivo relacionado ao câncer, Asher disse.”estudos mostram que até um terço das pessoas têm sintomas cognitivos antes de receber qualquer tratamento contra o câncer, então há crença de que talvez a resposta inflamatória ao câncer possa estar contribuindo para os sintomas cognitivos”, disse Asher. “Estas citocinas inflamatórias podem ser produzidas em resposta ao câncer, a quimioterapia, ou mesmo sintomas psicológicos, tais como depressão e ansiedade. Podem ser sinérgicos.,”
o estado pró-inflamatório que ocorre com o câncer, citocinas inflamatórias, o que regular a inflamação, podem atravessar a barreira sangue-cérebro e alteram diretamente função neuronal.”esta pode ser a base da sensação de nevoeiro que muitos pacientes com câncer descrevem, mesmo quando não estão recebendo quimioterapia ou radiação”, disse Cole., “Além disso, tratamentos de câncer, incluindo quimioterapia e radiação, podem causar danos diretos ao cérebro através de uma infinidade de mecanismos, incluindo indução de neuroinflamação, estresse oxidativo e perturbação de processos celulares normais.”
de acordo com Asher, o conceito de “quimio brain” historicamente tem sido descartado porque muitos medicamentos de quimioterapia não atravessam prontamente a barreira sangue-cérebro.
“o pensamento era que’ quimio cerebral ‘ não poderia ser real porque muitas drogas não entram prontamente no cérebro, então como isso poderia estar causando problemas cognitivos?, Foi assumido que tudo deve ser apenas ansiedade ou angústia”, disse ele. “O que a pesquisa tem mostrado nos últimos 10 anos é que, embora as drogas não podem facilmente atravessar a barreira sangue-cérebro, o citocinas inflamatórias que o nosso corpo produz em resposta à quimioterapia — interleucina-1, interleucina-6, fator de necrose tumoral-alfa e outros — podem atravessar a barreira sangue-cérebro, e sabemos que eles podem ser neurotóxico.”
não apenas quimioterapia
mesmo os doentes tratados com cirurgia podem experimentar a sua própria versão de “chemo brain”., De acordo com Wagner, a anestesia geral tem sido associada com efeitos cognitivos que duram entre 4 e 6 semanas.
“Há também muitas condições — como anemia, por exemplo — que podem resultar do tratamento do câncer e estão associados com função cognitiva reduzida”, disse Wagner. “Além disso, as condições de co-morbilidade podem explicar algumas mudanças na função cognitiva.,”
deficiências Cognitivas podem ocorrer após o tratamento de pacientes com cânceres hematológicos submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas, como mostrado em um estudo de co-liderada por Noha — camarão com pão, MD, PhD, MSc, professor assistente na divisão de hematologia e oncologia e membro do Instituto de Câncer de Resultados e de Sobrevivência (ICOS) na Universidade do Alabama em Birmingham (UAB) faculdade de Medicina, e Smita Bhatia, MD, MPH, diretor do ICOS na UAB. Os doentes sujeitos a HSCT são frequentemente expostos a regimes de condicionamento que incluem irradiação total do corpo e quimioterapia de dose elevada.,
“nós descobrimos que os receptores alogeneicos tratados com condicionamento de intensidade completa foram o grupo mais comprometido quando comparado com controles saudáveis”, Sharafeldin, que co-autor de um estudo de 2018 de disfunção cognitiva após HSCT, disse Healio. “Receptores HSCT não mieloablativos mostraram evidência de declínio retardado, os doentes que receberam um HSCT autólogo foram geralmente poupados.”Sharafeldin acrescentou que alguns pacientes que sofrem de HSCT parecem ser mais vulneráveis à deficiência cognitiva e à sua persistência do que outros.,”certas características demográficas colocam alguns indivíduos em maior risco de comprometimento”, disse ela. “Nós descobrimos que a idade mais velha, sexo masculino, baixa educação, baixos níveis de renda e — mais importante — a reserva cognitiva de um indivíduo para ser importantes predictores de resultados cognitivos transplantados.”
O papel da genética
a genética também pode desempenhar um papel na previsão de quais pacientes serão mais afetados pelos sintomas cognitivos após HSCT, como demonstrado pela pesquisa liderada por Sharafeldin e Bhatia. no estudo de 2020, os pesquisadores avaliaram 277 indivíduos (58,5% homens, 68.,6% brancos não hispânicos) que foram submetidos a HSCT (46,6% alogeneicos). A análise foi ajustada para o tipo de HSCT, idade no transplante, sexo, raça/etnia e reserva cognitiva. Os participantes foram submetidos a testes neuropsicológicos antes da HSCT e 6 meses, 1 ano, 2 anos e 3 anos após a BMT.
os pesquisadores examinaram aproximadamente 1.000 polimorfismos de nucleótidos em 68 genes candidatos entre os participantes. “identificamos certos genes que estavam associados com a disfunção cognitiva pós-transplante”, disse Bhatia., Estes incluíram os genes barreira hemato-encefálica, o que significa que eles ajudaram ou impediram quimioterapias em entrar no cérebro.”
adicionalmente, Bhatia e colegas identificaram SNPs em genes de reparação de DNA, bem como em genes relacionados à homeostase telomere.”combinamos a informação destes genes, bem como as características clínicas do paciente”, disse Bhatia. “Nós fomos capazes de criar uma ferramenta de predição que poderia nos ajudar a identificar aqueles com maior e menor risco de desenvolver deficiência cognitiva. Adicionar estas variantes genéticas ajudou-nos tremendamente.,”
Bhatia e Sharafeldin estão agora a realizar estudos em que os doentes identificados através da ferramenta como estando em alto risco recebem terapia de remediação.
“estamos identificando um subgrupo de pacientes que estão em maior risco e que estes pacientes participam de jogos de computador para melhorar sua cognição”, disse ela. “Esperamos levar isso adiante e aplicá-lo a outros cancros, e torná-lo Padrão de cuidados se estiver funcionando bem.,”
sobreviventes de cancros pediátricos
indivíduos que sobreviveram ao tratamento para cancros pediátricos geralmente têm vidas completas e saudáveis à sua frente. Contudo, estes sobreviventes encontram-se frequentemente em fases cruciais do seu desenvolvimento educativo e intelectual e podem, portanto, ser especialmente afectados por deficiências cognitivas relacionadas com o cancro.
“a boa notícia é que a maioria dos sobreviventes de câncer de infância estão bem, sem sintomas de deficiência cognitiva”, Cole, que lida frequentemente com sobreviventes de câncer pediátrico, disse., “No entanto, um subconjunto notará que ele disse, problemas com a atenção, memória de curto prazo e/ou funções executivas, como controle de impulso ou flexibilidade na mudança de uma tarefa para outra.Cole disse que ele e seus colegas estão investigando porque alguns sobreviventes de câncer pediátrico parecem ser desproporcionalmente afetados por deficiência cognitiva relacionada ao câncer. Em certa medida, disse ele, a variabilidade entre os pacientes está relacionada com o tipo de tratamento utilizado.
“altas doses de radiação para o cérebro são particularmente prejudiciais, por exemplo”, disse ele., Cole também citou possíveis predisposições genéticas para a disfunção cognitiva relacionada com o tratamento. “Há também fatores hospedeiros, como diferenças na composição genética, que contribuem para a variabilidade”, disse ele. “Nós e outros identificamos genes comuns que tornam alguns mais suscetíveis a este efeito colateral da terapia.”
adicionalmente, Cole disse que ele e o seu grupo têm estado a avaliar o possível papel dos factores ambientais, tais como a pobreza, e as diferenças na ingestão alimentar de certos nutrientes.
“Quimio brain” vs., demência os adultos mais velhos representam outro grupo especialmente desafiador quando se trata de disfunção cognitiva relacionada com o cancro. Ao gerir estes doentes, pode ser difícil para os médicos diferenciar o declínio cognitivo associado ao cancro da demência precoce ou da perda de memória relacionada com a idade. Adicionalmente, estes doentes podem estar a tomar medicamentos para condições de co-morbilidade que podem comprometer a sua função cognitiva.
“O quadro pode ser bastante complicado para estes pacientes porque, além do envelhecimento, estes pacientes provavelmente têm outras condições médicas”, disse Wagner., “Nesses casos, seria necessária uma avaliação geriátrica abrangente, idealmente por um oncologista geriátrico.
Asher disse que a disfunção cognitiva relacionada com o cancro é geralmente muito menos grave do que a demência.
“a deficiência cognitiva relacionada ao câncer é geralmente leve; pode ser angustiante para o paciente, mas você não esperaria ter coisas como pessoas se perdendo ou tendo agnosia ou apraxia ou coisas que estão associadas com Alzheimer mais avançado ou demência”, disse ele., “Se você tem um paciente fazer um sorteio de relógio e eles estão completamente desorientados, isso é improvável que seja uma deficiência cognitiva relacionada ao câncer.”
por vezes, no entanto, a demência e a disfunção cognitiva relacionada com o cancro podem estar a ocorrer simultaneamente num doente mais velho, Asher disse, tornando a situação geral mais complicada.
“às vezes, é confuso”, disse ele, “em casos em que ambos os processos podem estar acontecendo, eu geralmente considero imagiologia e/ou testes neuropsicológicos sempre que há uma preocupação com demência., Além disso, quando os pacientes continuam a lutar com preocupações cognitivas significativas e re-integração funcional após 6 a 12 meses passados, também pode ser hora de pensar em obter testes neuropsicológicos.”
Wagner said a comprehensive geriatric assessment can also rule out other medical conditions that might be impacting brain function among older patients.
“A avaliação neuropsicológica e a neuroimagem podem identificar se existem outras condições médicas, tais como as condições vasculares, que podem estar afetando a vasculatura do cérebro”, disse ela., os médicos de cuidados primários e outros médicos que tratam os sobreviventes do cancro devem estar cientes do caso de cada doente e estar atentos aos sinais de declínio cognitivo relacionado com o cancro. Como muitos destes sintomas podem ser atribuíveis a outras causas, Asher disse que é importante descartar outras explicações possíveis para problemas cognitivos. Ele disse que condições tais como hipotiroidismo, anemia, desequilíbrio eletrolítico, apneia do sono, depressão ou deficiência de B12 pode ser responsável por problemas cognitivos.”estas são coisas que não queremos perder”, disse ele., “Acho que para qualquer médico que avalie sintomas cognitivos, estas seriam as primeiras coisas a descartar.Wagner disse que os PCP também devem ser receptivos a quaisquer preocupações que um paciente possa expressar em relação à deficiência cognitiva, mesmo quando ocorre anos após o tratamento do câncer. acrescentou que os médicos não devem ignorar os doentes que foram submetidos a terapêutica endócrina como parte do seu tratamento contra o cancro., Como parte do ensaio de tratamento do câncer de mama TAILORx, Wagner e colegas descobriram que aos 12, 24 e 36 meses, mulheres tratadas com terapia hormonal relataram perda de função cognitiva semelhante à tratada com quimioterapia.Wagner enfatizou que, embora os déficits cognitivos mencionados pelos pacientes possam ser leves, os provedores devem levá-los a sério. “são mudanças sutis, mas muito perturbadoras para a pessoa que as está experimentando”, disse ela. “Nós nos definimos com base em nossa cognição, nossa capacidade de lembrar as coisas-é parte do que nos torna exclusivamente humanos., Então, eu acho que os prestadores de cuidados primários devem manter um ouvido sobre as mudanças na função cognitiva, mesmo que seja alguns anos após o início do tratamento.”
tratar o “quimio cerebral”
embora a investigação esteja a ser conduzida na esperança de identificar um tratamento eficaz para a disfunção cognitiva relacionada com o cancro, não foi estabelecida qualquer intervenção para estes sintomas.especialistas com quem Healio falou disseram que porque as causas do “cérebro quimio” são tão variadas e extensas, tratamento eficaz provavelmente combinará abordagens farmacológicas, comportamentais e reabilitativas., Em muitos casos, o tratamento pode precisar ser adaptado para o paciente individual.
“Existem muitos fatores diferentes que podem contribuir para as mudanças cognitivas no ambiente de câncer, e então eu não acho que vai haver um mecanismo singular para todos”, Asher disse. “Há uma necessidade de olhar para isso de forma ampla, para ver quais fatores estão desempenhando um papel para cada pessoa, e para direcionar intervenções a essa pessoa.”
Learning systems of adaptation and behavior modification may be an effective way for some patients to overcome cancer-related cognitive decline., Wagner discutiu um ensaio em andamento que está avaliando “estratégias compensatórias” como um meio de compensar as questões cognitivas.
“A estratégia aqui é para que os pacientes identifiquem e se adaptem às suas áreas problemáticas”, disse ela. “Se estas são as cartas que lhe foram dadas, o que pode fazer? Que estratégias você pode incorporar no seu dia-a-dia que pode compensar essas mudanças, para que elas sejam menos disruptivas?”
drogas que estão sendo investigadas incluem psicoestimulantes, que, na melhor das hipóteses, produziram resultados mistos., Asher discutiu o uso de drogas como Provigil (modafinil, Cephalon), Ritalina (metilfenidato, Novartis) e Adderall (anfetamina e dextroanfetamina, Shire).
“a evidência é bastante limitada para o uso destes medicamentos do tipo estimulante”, disse ele. “Muitos destes são muitas vezes a formação de hábitos, também. Eu geralmente uso isso quando alguém tem câncer metastático e eles vão estar em algum tipo de tratamento indefinidamente, ou quando nós tentamos todas as opções não-farmacológicas e nada tem ajudado.,Sharafeldin disse que foram utilizados agentes tais como a eritropoetina ou o tratamento hormonal, mas estes podem levar a um risco aumentado de acontecimentos adversos em doentes com cancro. “outras abordagens incluem farmácias para depressão comorbida e / ou fadiga”, disse ela.
Wagner discutido LEMBRE-se, um estudo em andamento realizados pela Wake Forest NCI Comunidade de Oncologia do Programa de Pesquisa (NCORP) Base de Investigação em Wake Forest Baptist Comprehensive Cancer Center que está avaliando o uso de Aricept (donepezil, Eisai) entre os sobreviventes de câncer de mama com câncer relacionados ao comprometimento cognitivo.”eles estão avaliando se o donepezil, que é aprovado para a demência de Alzheimer, pode ajudar as mulheres com câncer de mama a preservar a sua função cognitiva”, disse ela. “É importante identificar potenciais estratégias farmacológicas.,”
nos últimos anos, também houve um aumento constante do interesse em intervenções não-farmacológicas. A Sharafeldin está a liderar uma intervenção de formação cognitiva por computador (cTAG) na UAB.”os doentes sujeitos a HSCT alogénico recebem 12 semanas de formação cognitiva on-line e a sua função cognitiva é medida antes e depois do treino para avaliar a eficácia da intervenção”, disse Sharafeldin. “Essas abordagens são principalmente restauradoras, e a premissa é que elas irão posteriormente promover melhorias nas atividades diárias.,”estratégias de estilo de Vida
mudanças razoáveis no estilo de vida, que a maioria dos pacientes pode fazer com segurança, são outra forma de combater o declínio cognitivo potencialmente relacionado ao câncer, de acordo com Asher.ele observou que fatores como obesidade, insônia e até mesmo solidão têm sido associados com a deficiência cognitiva entre os pacientes que sobreviveram ao câncer.
“insônia é muito comum, por exemplo, entre e sobreviventes de câncer”, disse ele. “Eu diria que, dependendo de que grupo você olha, a taxa é de pelo menos 50%., Além disso, a gordura visceral está associada com a produção de citoquinas mais inflamatórias, e isso também pode ser um mecanismo que contribui para isso.o exercício físico é um poderoso componente do estilo de vida que pode ter um impacto em vários mecanismos de comprometimento cognitivo relacionado ao câncer.”há evidências emergentes de que o exercício aeróbico suporta a recuperação cognitiva”, disse ele. “Estranhamente, já vi isto na minha própria clínica., Este benefício pode estar relacionado com a redução das citoquinas inflamatórias devido ao exercício físico ou outros factores como a melhoria da depressão ou da auto-eficácia — todos eles importantes para a função cognitiva.”factores sociais também podem ter algum efeito na função cognitiva após o tratamento do cancro.Asher disse que ele e seus colegas realizaram um estudo (Myers et al.) que mostraram sintomas de solidão estão altamente correlacionados com sintomas de deficiência cognitiva relacionada ao câncer.,
“O que era interessante é que quando os participantes passaram por nosso Programa de reabilitação de grupo, as melhorias na solidão esses pacientes alcançaram melhorias paralelas nos sintomas cognitivos”, disse ele.
Asher, que ajudou a desenvolver uma intervenção psicoeducacional chamada “Emerging from the Haze”, disse que acredita que abordar alguns desses fatores de estilo de vida pode trazer melhorias no funcionamento cognitivo para os sobreviventes de câncer.
“também tem havido alguns estudos agora olhando para programas de redução do estresse baseados na mindfulness para melhorar os sintomas cognitivos”, disse ele., “Existem estudos-piloto de coisas como qigong e outras intervenções da mente/corpo. Particularmente com mindfulness, há evidência razoável que realmente ajuda com a atenção, que é uma parte importante do caminho da memória.”
à medida que os investigadores continuam a procurar abordagens baseadas em evidências do declínio cognitivo relacionado com o cancro, os médicos podem fazer a diferença para os doentes através de um simples passo: reconhecer o problema.”acho que simplesmente reconhecer que essas mudanças cognitivas são reais pode ser tremendamente benéfico”, disse Wagner., “A deficiência cognitiva relacionada com o cancro não é levada a sério há muito tempo. Então, eu acho que para um provedor simplesmente dizer, “sim, isso é comum entre as pessoas em seu lugar”, é tremendamente terapêutico. O paciente sente que suas preocupações foram ouvidas.”- by Jennifer Byrne
Myers js, et al. Reabilitação De Arch Phys Med. 2020; doi: 10.1016 / j. apmr.2020.01.021.Sharafeldin N, et al. J Clin Oncol. 2018;doi: 10.1200 / JCO.2017.74.2270.Sharafeldin N, et al. J Clin Oncol. 2020; doi: 10.1200 / JCO.19.1085.Wagner LI, et al. J Clin Oncol. 2020; doi: 10.1200 / JCO.19.01866.,
Para mais informações:
Arash Aser, MD, pode ser alcançado em [email protected]
Smita Bhatia, MD, MPH, pode ser alcançado em [email protected].
Peter Cole, MD, pode ser alcançado em [email protected].
Noha — camarão com pão, MD, PhD, MSc, pode ser alcançado em [email protected].
Lynne I. Wagner, PhD, pode ser alcançado em [email protected].
Divulgações: Aser, Bhatia, Cole, — camarão com pão e Wagner relatório nº relevantes divulgações financeiras.,
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