a review. A psoríase é uma doença crónica, inflamatória, imunomediada, multissistemas, com uma prevalência de aproximadamente 1% a 3% em todo o mundo.A psoríase em placas crónica estável, ou psoríase vulgaris, é a forma mais comum de doença, representando 85% a 90% dos casos. O envolvimento das articulações é comum, afetando em qualquer lugar de 6% a 42% dos pacientes com psoríase. Outros fenotipos incluem intertriginosos, couro cabeludo, palmar, plantar e seborreico, e os doentes podem apresentar múltiplas formas., 3,4 atualmente, não há terapia curativa disponível e o curso clínico é tipicamente cronicamente remitente e recidiva com placas bem Circunscritas, eritematosas e insaturadas com escala.tendo em conta o impacto físico do PPP e a sua dificuldade em tratar, a eliminação completa das lesões pode não ser essencial para alguns doentes se se obter alívio sintomático. Embora debatidos, muitos relatórios afirmam que as restrições físicas do PPP são maiores do que em pacientes sem envolvimento da mão e do pé.,11,17 fissura das solas dos pés e das palmas, especialmente quando a mão dominante é afetada, torna as atividades diárias difíceis secundárias à dor.3,39 inversamente, algumas publicações têm afirmado que o impacto na qualidade de vida relacionada com a saúde (HRQL) não é maior nas pessoas com PPP do que nas pessoas com psoríase Generalizada, e em vez disso, que a deficiência física causada por lesões palmar e plantar é mais importante.Assim, se os praticantes podem conseguir alguma remoção de placas e, assim, reduzir a dor e incapacidade física, a remoção completa não é necessariamente necessária., Por conseguinte, o aumento da dose de medicamentos sistémicos conducente a reacções adversas medicamentosas indesejáveis pode ser evitável.Além disso, terapias não tradicionais, incluindo radioterapia ou corrente interferencial, podem ser opções na doença de palmoplantar refratária. Uma vez que estas modalidades não foram estudadas em grandes ensaios clínicos ou para efeitos secundários a longo prazo, não são consideradas de primeira linha e devem ser utilizadas apenas após ponderação dos riscos e benefícios.,
a psoríase Palmoplantar (PPP) é uma forma localizada de psoríase e pode manifestar-se em muitos padrões morfológicos diferentes, desde lesões predominantemente pustulares até placas densas, hiperqueratóticas e qualquer coisa entre elas. 5 PPP é caracterizado por eritema, hiperceratose com líquenificação circundante e escala grosseira, resultando em descamação, formação de bolhas, crostas, fissuras e sangramento. Estes sintomas podem interferir significativamente com as actividades, inibindo os doentes de fecharem as mãos ou de andarem confortavelmente de pé, conduzindo a uma grande incapacidade e redução da qualidade de vida., As lesões de 3,5,6,7 PPP são frequentemente associadas a placas psoriáticas em outros lugares, mas podem ocorrer isoladamente. 5,8 na ausência de psoríase Generalizada, o PPP pode apresentar-se de forma semelhante às formas eczematosas de dermatite, tais como dermatite de contacto irritante e/ou alérgica, eczema dyshidrotico, dermatite atópica, micose fungoides, infecções de tinea e keratoderma palmoplantar, dificultando o diagnóstico. 3. 9 Esta forma de psoríase pode começar ou ser exacerbada pelo fenómeno de Koebner e os doentes devem ser aconselhados a não remover a escala fisicamente., A distinção entre PPP e dermatite da mão também é difícil histologicamente, com considerável sobreposição de achados histológicos. 9 PPP pode resultar em deficiência funcional e social, que em alguns ensaios é considerada maior do que a psoríase em placas devido à morbilidade acentuada associada à doença. 6,8,11 dadas as restrições físicas de ter psoríase na sola ou nos pés, estes doentes sofrem frequentemente de grande incapacidade física e desconforto. 5,7,12 enquanto as palmas das mãos e solas representam uma área de superfície corporal relativamente pequena, o seu envolvimento pode levar a uma doença grave., Embora o PPP tenha efeitos devastadores na qualidade de vida, existem muito poucos ensaios clínicos controlados aleatorizados de grande escala que estudam esta condição. A seleção do tratamento é determinada pela gravidade e localização da psoríase, bem como efeitos colaterais da medicação, preferências do paciente e restrições financeiras. Esta revisão visa explorar os dados disponíveis sobre o tratamento da psoríase palmoplantar e seus desafios únicos.,a terapia tópica pode ser um desafio em certas áreas do corpo, particularmente no couro cabeludo, palmas e plantas, e áreas intertriginosas, e os regimes de tratamento devem ser adaptados a estas áreas. 14,15 em particular, o PPP é relativamente resistente às mais potentes terapias tópicas, provavelmente devido em parte à espessura da pele palmar e plantar. 3,5,11,16,17 medicamentos tópicos comumente usados para a psoríase incluem corticosteróides, análogos de vitamina D, queratolíticos, antralina, alcatrão de carvão e tazaroteno., Eles podem ser usados individualmente ou em várias combinações, e podem ser usados sob oclusão. 18 Tars foram utilizados para PPP, e pomada de alcatrão de carvão bruto, com ou sem um esteróide tópico sob oclusão, foi relatado como eficaz.19, 20 num estudo realizado por Kumar et al, 76, 5% dos doentes tratados com pomada de alcatrão de carvão bruto de 6% sob oclusão, durante 8 semanas, apresentaram uma melhoria superior a 50%, sem efeitos secundários notificados. Este valor foi comparado com apenas 45, 5% dos doentes tratados com petrolato branco e ácido salicílico., Do mesmo modo, 39 doentes com PPP foram administrados duas vezes por semana com pomada de calcipotriol sob a oclusão durante a noite ou duas vezes por dia com aplicação tópica não oclusiva da mesma pomada durante 6 semanas. No final do tratamento, a análise dos resultados mostrou que a pomada de calcipotriol oclusiva duas vezes por semana foi tão eficaz como a aplicação duas vezes por dia. Além disso, não foram observados efeitos adversos significativos. A actividade do calcipotrieno relaciona-se com uma diminuição dependente da dose na proliferação de queratinócitos, tornando-se uma boa opção para distúrbios da hiperproliferação epidérmica., O gel de metotrexato tópico também foi estudado para o tratamento de PPP, com resultados decepcionantes. 23
PUVA e NB-UVB
Light therapy is a well-established treatment modality for psoríase, including broadb UVB (BB-UVB) and narrowb UVB (NB-UVB) in the range of 311 nm to 313 nm. 24 no entanto, poucos ensaios clínicos existem examinando estas modalidades em PPP. Psoraleno Local mais ultravioleta a (PUVA) terapia também tem sido mostrado para ser eficaz no tratamento de PPP, embora pouco é conhecido sobre a eficácia e segurança do local NB-UVB., Num estudo de comparação bilateral, NB-UVB e PUVA foram administrados três vezes por semana durante um período de 9 semanas. O lado tratado com PUVA mostrou uma melhoria de 61% em comparação com 43% para o lado tratado com NB-UVB (n = 25). Estes resultados foram corroborados num pequeno ensaio semelhante realizado por Nordal et al, no qual 11 doentes notificaram uma melhoria moderada a marcada com os lados tratados com PUVA local. 25 num outro ensaio realizado por David et al, a terapêutica de psoraleno-ultravioleta tópica a eliminou efectivamente 40% dos doentes após uma média de 2, 8 meses e 27, 3 tratamentos., Além disso, outros 40% dos doentes apresentaram melhoria na sua doença com este tratamento. A eficácia de NB-UVB e PUVA foi comparada na psoríase em placas e apresenta uma menor disparidade na eficácia clínica, resultado que pode ser explicado pela menor penetração de NB-UVB em comparação com PUVA através do estrato córneo espessado da pele palmoplantar. Os efeitos secundários do PUVA incluem o risco de fototoxicidade e alterações pigmentárias, incluindo hiper e hipopigmentação. 27,28 o maior risco de NB-UVB é a carcinogénese, especificamente os cancros cutâneos não melanomas., No entanto, a carcinogenicidade com NB-UVB é um tema controverso.Laser Excimer
luz monocromática excimer (MEL) emitida a 308 nm é uma forma de NB-UVB com uma variedade de aplicações. Vários estudos validaram a utilização de MEL como terapia eficaz para o PPP. A MEL tem muitas vantagens, incluindo a focalização mais precisa da lesão, evitando danos indesejados por UV em áreas de pele saudável, menor tempo de tratamento e uma depuração mais rápida, e alta conformidade do paciente., 29,30 propostos mecanismos hipotéticos de ação da MEL incluem alterações em moléculas relacionadas com apoptose, depleção significativa de células T e diminuição da proliferação de queratinócitos. Nistico et al notificaram uma taxa de remissão completa em mais de 50% dos doentes com PPP. Para uma resposta clínica foi necessária uma média de uma sessão por semana durante 12 semanas e um intervalo de dose total de 4 J/cm2 a 12, 5 J/cm2. Han et al demonstrou uma melhoria semelhante em 30 doentes com PPP que completaram 16 tratamentos com 308 nm MEL duas vezes por semana ou 25 tratamentos administrados uma vez por semana., 30 melhores resultados foram obtidos por Cappugi et al E Campolmi et al, que mostraram uma melhoria que varia de 75% a 100% com MEL em doentes com PPP sem recidiva durante um período de acompanhamento de 16 semanas. 32, 33 noutro relatório, 17 doentes com psoríase pustular palmoplantar apresentaram uma melhoria média de 79%, o que foi significativamente mais elevado do que os doentes com psoríase em placas.A MEL variou entre 250 mJ / cm2 e 350 mJ / cm2 e uma média de 5, 3 tratamentos., Nestes estudos, a MEL foi capaz de ser utilizada com maior fluência devido à sua capacidade de atingir a placa psoriática de forma mais selectiva, resultando numa duração de tratamento mais curta e numa dose mínima de eritema mais baixa do que a de anteriores modalidades de terapia luminosa, tais como a NB-UVB. 24,34 embora mais recentemente contrariados pelo trabalho de Goldinger et al, os resultados positivos destes pequenos ensaios ainda não foram validados por estudos de maior escala., As terapêuticas sistémicas tradicionais: metotrexato, ciclosporina, retinóides Palm e única doença requerem frequentemente a utilização de terapêuticas sistémicas tais como retinóides, ciclosporina e metotrexato. As terapêuticas sistémicas tradicionais para a psoríase, incluindo retinóides, ciclosporina e metotrexato, demonstraram algum benefício, mas os doentes estão sujeitos às mesmas toxicidades sistémicas associadas ao tratamento psoriático generalizado com estas terapêuticas., 6,17 Em um estudo retrospectivo por Adisen et al, os gráficos de 62 pacientes com PPP e 52 pacientes com pustulose psoríase pustulosa foram revisados, e 17 de 62 pacientes apresentaram melhora acentuada aos corticosteróides tópicos (n=12) ou para calcipotriol (n=5). Os restantes doentes foram tratados com terapêuticas sistémicas. O Acitretin (n=24) foi o agente mais comum utilizado inicialmente, enquanto que o PUVA local (n=12) e o metotrexato (n = 9) foram menos frequentemente prescritos. Observou-se uma melhoria acentuada em 53%, 47% e 53% dos doentes tratados com acitretin, metotrexato e PUVA oral, respectivamente., A Cylosporine não foi utilizada de primeira linha. 5
biólogos
PPP é frequentemente resistente à terapêutica convencional. Embora não existam ensaios frontais, pensa-se geralmente que os agentes biológicos, tais como adalimumab, etanercept e alefacept (Humira, Enbrel e Amevive, respectivamente), oferecem uma terapêutica mais orientada, com maior tolerabilidade em relação aos agentes tradicionais, tais como a acitretina, metotrexato e ciclosporina., 17,36,37 Vários ensaios foram conduzidos também examinar o tratamento de refratários PPP com o efalizumab (Raptiva), que já foi retirado do mercado com base em uma associação com um aumento do risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP), uma rara e, geralmente, fatal doença do sistema nervoso central. 11,38,39 embora não esteja disponível neste momento, este fármaco resultou na eliminação de lesões num período de tempo frequentemente curto (27% a 33% atingiram PASI 75 após 12 semanas de tratamento e 44% dos doentes tratados atingiram PASI 75 após 24 semanas de tratamento)., 40. 41 é importante notar que muitos ensaios foram realizados examinando os efeitos de agentes biológicos como o etanercept, alefacept e adalimumab em doentes com pustulose palmoplantar, que é uma entidade distinta não coberta neste artigo. 42-46 porque os pacientes com PPP constituem uma pequena porcentagem da população total de pacientes com psoríase, e porque a doença é limitada e muitas vezes cai abaixo dos critérios de inclusão de 10% para ensaios sistêmicos, muito trabalho é necessário nesta área.,
outros tratamentos
além de agentes sistémicos tradicionais e biológicos, muitos medicamentos foram usados fora do rótulo, incluindo a colchicina. Também foram notificados casos isolados de eficácia da corrente interferencial e radioterapia. 7.48 dada a escassez de literatura para o tratamento de PPP com estas terapias, os prestadores podem não estar cientes dessas opções ou ter as facilidades para fornecê-los., Não existem grandes estudos clínicos de avaliação da terapia sistémica da doença de palmoplantar, em parte porque a PPC pura sem envolvimento em outros lugares afeta menos de 5% da área de superfície corporal, um critério que fica aquém do requisito de 10% da área de superfície corporal para a maioria dos ensaios sistémicos, e em parte porque esta forma de psoríase é tão recalcitrante ao tratamento., 3 embora não haja algoritmo para o tratamento de PPP, é geralmente acordado que os doentes são tratados inicialmente com medicamentos tópicos, incluindo corticosteróides tópicos em combinação com análogos não-esteroides, como a vitamina D, assim como psoríase tipo placas é tratada. Se o tratamento satisfatório não for conseguido atempadamente, são adicionados retinóides sistémicos como a acitretina como terapêutica de primeira linha. Foram atingidas taxas de sucesso até 53%. 5 PUVA pode ser adicionado ao regime se o primeiro não for eficaz, embora a literatura seja ambivalente sobre a sua eficácia., Adicionalmente, a terapêutica com metotrexato ou ciclosporina pode ser considerada, embora estas terapêuticas sistémicas estejam associadas a toxicidade significativa e não sejam geralmente consideradas de primeira linha. Em alternativa, a biologia tem sido demonstrada em muitos pequenos ensaios e relatórios de casos como sendo eficaz para o PPP. Mais recentemente, lasers, como o laser excimer, estão ganhando popularidade e podem ser usados em conjunto com terapia tópica ou sistémica., 49
conclusão
Em conclusão, PPP é uma forma pleomórfica, historicamente difícil de tratar da psoríase que foi anteriormente chamada de ” erupção recalcitrante das palmas e solas. 3 ” a maioria dos doentes necessitará de uma terapêutica sistémica, e as taxas de sucesso de acitretina, metotrexato e PUVA oral na literatura são aproximadamente 53%, 47% e 53%, respectivamente. Os biólogos como o alefacept, adalimumab e etanercept também podem ser úteis, embora a maioria dos estudos concluídos para o efalizumab examinado por PPP, que já não se encontra no mercado., Terapias alternativas, tais como corrente interferencial e radioterapia, também podem ser tentadas em casos refratários de tratamento, embora estas alternativas possam não estar prontamente disponíveis. Muitas vezes, uma terapêutica combinada é necessária para alcançar uma depuração significativa, embora a obtenção da remissão da placa seja tão importante como a redução da deficiência ainda tenha de ser eliminada na literatura. Uma coisa é certa, ensaios clínicos controlados em larga escala randomizados são necessários para fornecer um algoritmo de tratamento para os praticantes que tratam esta doença difícil., Dr. Frankel é um dermatofarmacologista clínico do Departamento de dermatologia no Mount Sinai Medical Center, Nova Iorque, NY. Dr. Goldenberg é Professor Assistente de Dermatologia e patologia, Diretor Médico da Faculdade de Dermatologia, Mount Sinai School of Medicine, em Nova York. Ele é certificado pela Diretoria em Dermatologia e Dermatopatologia. Divulgações: os autores não têm conflitos de interesses com qualquer material encontrado neste artigo.