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istória do paciente
Jose A. Rodriguez, MD: um homem de 67 anos apresentado 1 ano após a substituição do joelho de arevision com dor constante. Ele coxeava, tinha uma perna inchada, e o movimento do joelho de 5° a 60°. Ele também tinha uma via sinusal na parte média de seu joelho que estava drenando por 2 meses. O exame radiográfico do joelho do paciente mostrou um dispositivo confinado com nova radiolucidez em torno do componente femoral e na interface de cimento em torno da componente tibial (Figura 1 A,B). O componente tibial diminuiu para varus., Além disso, a erosão gradual do córtex tibial lateral no terço médio e distal foi evidente.
Figura 1: pré-operatória e radiografias laterais do joelho esquerdo mostrando um dispositivo restrito com radiolucência em torno de ambos os componentes e uma perfuração cortical tibial.
Fonte: Rodriguez JA
Protocolo de tratamento da infecção
Robert T. Trousdale, MD: para este caso, o Dr. Rodriguez teve em conta a história médica do paciente, o exame físico e a análise radiográfica para fazer um diagnóstico., Para além da revisão da história clínica apropriada e da realização de um exame físico, que estudos de imagiologia e testes de laboratório efectua habitualmente para avaliar um doente com uma substituição total falhada do joelho?Rodriguez: Eu não aspiro o joelho rotineiramente; no entanto, eu vou aspirar o joelho se eu suspeitar que o implante se soltou, o que ocorre aproximadamente 33% a 50% dos casos. A dor é um indicador clínico de infecção, por isso sou menos susceptível de considerar a infecção se um paciente tem momentos livres de dor ao longo do dia., No entanto, é mais provável que eu considere a infecção se o apatient é um hospedeiro particularmente pobre. Nesse caso, vou aspirar o Knee e ter o nível ESR e CRP determinados.
Trousdale: os sinais reveladores de infecção incluem dor desde a cirurgia, febre e calafrios e drenagem. Se um doente tiver sintomas que indiquem a perda precoce de uma prótese do joelho, efectua testes para excluir uma infecção?Kirk A., Kindsfater, MD: algumas infecções são óbvias e algumas dores de cabeça, mas o afrouxamento precoce sugere que a substituição do joelho não foi bem sucedida inicialmente ou está possivelmente infectada. Neste contexto clínico, se o joelho permanece quente, tem uma sinovite persistente ou tem tecidos cronicamente espessados e/ou rígidos, a infecção deve ser excluída. Neste caso, aspiro tipicamente o joelho e Envio O fluido sinovial para análise, incluindo a contagem de células sanguíneas White (WBC) e para cultura. Eu também vou verificar uma contagem completa de alimentos (CBC), ESR e CRP.James E., Dowd, MD: muitas vezes a história clínica do paciente determina o meu nível de suspeita de infecção antes de receber qualquer informação objetiva. Eu uso rotineiramente os testes ESR e CRP como uma tela para revisionpatients. Se estes níveis estiverem elevados, faço uma aspiração por Contagem de células e cultura. Tenho tendência a estar mais interessado na contagem de glóbulos brancos no fluido e no diferencial do que na cultura, porque as culturas têm altos falsos negativos. A última informação é a minha impressão intraoperatória e secções descongeladas em torno dos implantes.
um – vs., considerações de duas fases
Trousdale: prefere cirurgia de revisão de uma ou duas fases?Rodriguez: eu prefiro um procedimento em duas fases para quase todos os mypatients, a menos que eu tenha identificado uma bactéria particularmente sensível em um hospedeiro que é suficientemente robusto e pode montar uma boa resposta imunitária ou quando há uma boa razão para evitar uma segunda operação.
Kindsfater: as reimplantações de um estágio não são realizadas na nossa instituição, principalmente devido à prevalência de organismos resistentes.
Dowd: eu só realizei procedimentos em duas fases para infecções por knowninfecções., Raramente, uma cultura intra-operatória voltará positiva depois de ter realizado uma revisão SEM Motivo para suspeitar de infecção. Se isso acontecer, eu trato o paciente com 6 semanas de antibióticos IV mais / menos um desbridement additionalsurgical. Suponho que, teoricamente, isto seria o mesmo que uma revisão em estágio único e tratamento de infecção.Matthew S. Austin, MD: como este paciente tem boneloss significativo, uma revisão de um estágio seria problemática., Embora tenham sido alcançados bons resultados com revisões de um estágio em pacientes selecionados, a literatura mostra que a taxa de sucesso das revisões de dois estágios é melhor-aproximadamente 90%.1 além disso, se uma revisão de uma só Fase falhar num doente que já tem uma perda óssea significativa, a viabilidade de outra revisão é mais difícil. Portanto, é extremamente raro que uma revisão de um estágio seja realizada em um paciente com um implante infectado. Não realizei um único ano.,
Trousdale: o consenso é que a revisão em duas fases é o goldstandard para pacientes com implantes no joelho infectados.
considerações intra-operatórias
“o consenso é que a revisão em duas fases é o padrão-ouro para pacientes com implantes no joelho infectados.”
— Robert T. Trousdale, MD
Trousdale: What are some tips and tricks for making the skinincision? Como expor o joelho em caso de rigidez marcada? Em que ordem são removidos os componentes, e como é melhor minimizar a perda de osso durante o Removal dos componentes do implante?,Rodriguez: para alcançar a exposição ideal durante a revisão da rótula, levanto o periósteo tibial medial de volta ao semimembranosisinserção e liberto o LME superficial distalmente, profundo para a inserção pes,sem perturbar o pes. Então eu faço a sinovectomia medialmente. Mantendo o joelho em plena extensão, eu trago o mecanismo extensor para expôr a parte profunda do mecanismo extensor, que é onde eu começo as sinovectomias superiore lateral.,
Depois de completar uma profunda sinovectomia, eu flexione o joelho, remover thepolyethylene inserir, e começam a rotação externa para continuar a medialdissection até posterior e distal, como é necessário para subluxate thetibia anteriormente. Removo o implante e obtenho acesso ao aspecto posterior do lado lateral da interface tibial para usar uma serra oscilante ou anosteótomo se o implante estiver bem fixo. em resumo, se o implante for claramente visível após a exposição da tíbia, pode ser removido sem remoção do fémur., Contudo, se o implante tibial não for claramente visível após a exposição da tíbia, poderá ser necessário remover primeiro o componente femoral, antes de o implante tibial poder ser removido.
Figura 2: fotografia intra-operatória de um espaçador de cimento feito à mão. A porção femoral é formada primeiro e é permitido endurecer. A porção tibial é então aplicada e o joelho estendido. Como o cimento polimeriza, a tração longitudinal é mantida na extremidade, e um encaixe aconchegante e conforme com os côndilos femorais é procurado., O objetivo é permitir 30° a 60° de movimento.fonte: Rodriguez JA
Figura 3: uma foto intraoperativa de um articulador artesanal spacer.
Fonte: Rodriguez JA
Figura 4: nesta fase dois revisão, o paciente recebeu uma
static espaçador com 2 g de tobramicina e 4 g de vancomicina e um
antibiótico vara no tibia.
Fonte: Rodriguez JA
Trousdale: este paciente tinha caules., Qual é a sua abordagem para um paciente com uma infecção que tem cimento nos canais tibial e femoral?Como garante a remoção completa do cimento intramedular?Rodriguez: uma vez removido o implante, a visualização direta é geralmente suficiente, aumentada conforme necessário usando o mini braço-C para facilitar a remoção do cimento. Neste caso, removi todos os componentes do implante e realizei uma sinovectomia, incluindo o aspecto posterior do joelho. Eu aplicei um spacer estático porque estava preocupado com a habilidade suave do paciente em fazer tecidos.,
ao criar o espaçador, independentemente de ser estático ou articulado, uma pessoa deve manter o elemento em tracção enquanto o cimento está a polimerizar-se. O espaçador é feito com um galo sob o joelho em flexão ligeira, e 10° da contratura de flexão é indesejável para garantir a estabilidade (figuras 2 e 3). O espaçador não irá exceder, mas irá flexionar em torno de 46° a 60°, o que permite que o paciente caminhe logo após a cirurgia. Coloco todos os meus pacientes num imobilizador do joelho (Bledsoe Brace) durante pelo menos 2 semanas., Pelo menos metade dos meus pacientes removem o vírus após 2 semanas e conseguem andar, independentemente de ter sido utilizado um espaçador estático ou articulador.
Trousdale: eu uso um espaçador estático em um paciente como este, que tem uma via sinusal e compromisso vascular na área do joelho (Figura 4). Dr. Rodriguez, porque usou um antibiótico na tíbia, mas não no fémur?Rodriguez: eu pensei que algum grau de movimento era valioso,ao contrário de ter o joelho completamente fixo., Eu geralmente vou permitir um certo grau de movimento quando eu uso um espaçador estático, enquanto procuro uma posição de contratação de flexão. Usei uma vara na tíbia para dar alguma aparência de protecção, devido ao facto de ser a localização do defeito.
Dowd: já vi espaçadores mal construídos deslocarem-se anteriormente e comprometerem o tendão da patela, bem como o envelope do tecido mole. Tive dificuldade significativa em Remover varetas pelo fémur e pela tíbia quando foram agressivamente recheadas com grandes quantidades de cimento., No entanto, acho que queres que o espaçador invista o suficiente no defeito ósseo da tíbia e do femur para dar estabilidade suficiente para não deslocares nem te deslocares. Também insertsmall, varas totalmente curadas na diafise para fazer uma extracção razoável.Trousdale: quanto tempo você espera antes da reimplantação?Rodriguez: na maioria dos casos, espero 6 semanas antes da reimplantação.Ao longo deste tempo, os marcadores inflamatórios séricos são monitorizados. Este Staphylococcus aureus resistente à meticilina, por isso queria esperar pelo menos 3 meses antes de realizar a reimplantação., O paciente decidiu que 6 meses seriam melhores, então foi quando a reimplantação foi realizada.Rodriguez: as mangas metafísicas forneceram bom controle rotacional, o que foi importante considerando o grau de perda óssea que este paciente teve. Este paciente era um ex-jogador da NBA (National Basketball Association)e tinha aproximadamente 1,80 m de altura. Assim, utilizámos caules longos para alcançar um bom contacto diafiseal para prevenir o abutimento cortical e erosão que tinha ocorrido anteriormente (Figura 5).,
Figura 5: múltiplas vistas do joelho esquerdo, fémur distal e tíbia proximal em 3 anos pós-operatória, demonstrando cimentação metafiseal. The cemented sleeves allow for
cement penetration and The long cementless stems engage the diaphysis for restoration
of alignment and load sharing. Fonte: Rodriguez JA
Trousdale: prefiro usar um PR quando preciso de restrições crescentes. O PR desmonte as forças de restrição e descarrega os componentes femorais e tibiais., Discuta a sua experiência com o uso de um implante RP com mangas macias.
Kindsfater: o uso de mangas metafísicas fornece boa estabilidade axialand rotacional da construção. As mangas podem ser colocadas de forma a acomodar quaisquer defeitos ósseos, permitindo que a bandeja tibial seja berotada independentemente da manga para a melhor cobertura possível do Planalto tibial. Isso joga na força da tecnologia de RP. As mangas,bandejas e polietileno tibial podem ter uma orientação rotacional diferente, mas a articulação femoral–tibial pode permanecer congruente., A capacidade de fixação biológica também é uma vantagem do uso de mangas metafísicas. A fixação das mangas é tal que muitas vezes as hastes não são necessárias para proporcionar estabilidade adicional à construção. Isto simplifica significativamente a revisão cirurgicamente.Rodriguez: as mangas Metafiseais podem melhorar a estabilidade rotacional para a superfície de fixação.Austin: a manga metafiseal permite uma grande flexibilidade ao compensar defeitos ósseos. O sistema poderia ser usado para revisões relativamente diretas através de uma revisão complexa que requer próteses encadeadas.,
conclusão do caso
- manter um nível constante de suspeita de infecção
avalie a condição, integridade e vascularidade do tecido mole porque estes factores irão influenciar a abordagem cirúrgica.as revisões em duas fases continuam a ser o padrão-ouro para o tratamento de infecções.as mangas Metafisárias proporcionam estabilidade rotacional e axial e minimizam a necessidade de fixação adjuvante do tronco.,
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