Hepatite alcoólica–o caso para a gestão intensiva / revista médica de Pós-Graduação

discussão

Este tratamento deste doente destaca alguns dos dilemas que ocorrem em doentes com hepatite alcoólica. Neste caso, a utilização inicial se os diuréticos puderem ter contribuído para o desenvolvimento da síndrome hepatorrenal. Como é frequentemente o caso, esta foi a primeira apresentação do paciente com hepatite alcoólica.os médicos que normalmente não vêem esta condição podem não estar cientes do significado grave da icterícia no incômodo alcoólico., Na presença de bebidas alcoólicas activas, isto representa normalmente hepatite alcoólica clínica. A outra situação em que se desenvolve icterícia é cirrose grave em fase terminal. Qualquer uma destas condições põe a vida em risco. A intervenção mais importante na hepatite alcoólica é a abstenção completa e indefinida do álcool. Em doentes com cirrose, a função hepática pode melhorar com abstenção. Certamente, as taxas de mortalidade são muito mais elevadas em pacientes que continuam a abusar do álcool. A progressão para cirrose pode ser evitada no grupo não cirrótico por abstenção.,os passos iniciais de gestão são mostrados na caixa 1.

avaliação inicial

sugere-se o diagnóstico de hepatite alcoólica em doentes com icterícia com as seguintes características.geralmente, beberam álcool até ao momento da admissão.podem estar presentes estigmas de abuso de álcool crónico-por exemplo, spider naevi.podem ouvir-se Fatos hepáticos.

PROGNÓSTICO de AVALIAÇÃO

O DF serve como um índice prognóstico, aqueles com um DF >32 têm maior risco de mortalidade e pode se beneficiar de esteróides., O DF é fácil de calcular e deve fazer parte da avaliação inicial em todos os doentes em que se suspeita de hepatite alcoólica. Outros fatores como proteína C reativa,3 citocinas,4 e marcadores de peroxidação lipídica 5 também podem ter um papel como fatores prognósticos iniciais, mas atualmente são apenas úteis como ferramentas de pesquisa.

FLUID MANAGEMENT

todos os doentes admitidos com um diagnóstico clínico de hepatite alcoólica devem ter uma linha jugular interna, a fim de garantir que estão cheios de volume., A presença de coagulopatia ou trombocitopenia não é uma contra-indicação para a inserção de uma linha jugular interna, mas a abordagem subclávia deve ser evitada. Deve evitar-se uma solução salina Normal, uma vez que estes doentes não conseguem lidar com a carga de sal. A solução de albumina humana, 4, 5%, é o nosso expansor de plasma de escolha, possivelmente com o uso adicional de albumina pobre em sal (20%).deve procurar-se cuidadosamente junto do doente e dos familiares um historial de abuso, dependência e história de sintomas relacionados com a abstinência., Deve partir-se do princípio de que os doentes que estejam a beber activamente até ao momento da admissão necessitarão de tratamento para a retirada. Não existe sedativo ideal em doentes com abstinência de álcool. O Diazepam e o clormetiazole são os agentes com os quais há maior experiência. Clormetiazole tem uma meia vida mais curta que o diazepam e é a nossa droga preferida. As benzodiazepinas têm a vantagem de que a oversedação pode ser revertida.os doentes com síndromes de privação graves podem necessitar de clormetiazole intravenoso, idealmente numa unidade de Terapia Intensiva/Unidade de elevada dependência.,estes doentes estão gravemente doentes, pelo que a função renal e os electrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez por dia e os resultados discutidos com um membro sénior da equipa médica. A monitorização desta frequência deve prevenir o desenvolvimento de insuficiência renal não diagnosticada como ocorreu no doente que apresentámos. O tempo de protrombina é o indicador mais importante da função hepática neste contexto. As Transaminases são frequentemente levemente elevadas (2-3 vezes o normal) (AST superior à ALT) e não têm valor na determinação do prognóstico., Muitos doentes com hepatite alcoólica terão uma marcada neutrófilos secundários à libertação de quimioquina neutrofílica no fígado, o que é um auxílio adicional ao diagnóstico, mas deve sempre aumentar a possibilidade de septicemia.os doentes com hepatite alcoólica apresentam alto risco de sepsis. Eles também comumente têm febre, isso pode se relacionar com o processo inflamatório no fígado, e não infecção. No entanto, na presença de febre e/ou neutrófilos, recomendamos a utilização imediata de antibióticos de largo espectro, idealmente cefotaxima 1 g três vezes por dia após culturas apropriadas., As culturas e a contagem celular de qualquer fluido ascético devem ser sempre realizadas para excluir peritonite bacteriana espontânea, que tem uma morbilidade e mortalidade muito elevadas.Pode também ser administrada profilaxia fúngica. O controlo da sépsis é claramente uma questão essencial, uma vez que se trata de um importante precipitante da insuficiência renal.7

A nutrição

a nutrição entérica precoce é uma parte vital da Gestão da hepatite alcoólica por várias razões. Em primeiro lugar, estes pacientes tiveram uma ingestão de calorias muito alta do álcool até o momento da admissão., A interrupção abrupta destas calorias está associada a uma detoração da função hepática. Recomendamos desde o início a alimentação entérica através de um tubo nasogástrico fino, em doentes que não conseguem manter uma ingestão calórica superior a 2000 calorias/dia. O nosso alimento enteral de escolha é o Nepro (Abbott) com 16, 6 g de proteína/237 ml.em segundo lugar, o uso de alimentação enteral permite a simplificação da Gestão de fluidos. Após a reanimação inicial que pode ser necessária, alimentação enteral pode fornecer todo o fluido e eletrólitos que são necessários., Isto é importante para prevenir o desequilíbrio eletrolítico iatrogénico. A manutenção do equilíbrio de fluidos através da via enteral evita a necessidade de cateteres intravenosos, que são uma fonte comum de infecção nestes doentes relativamente imunossuprimidos. A importância de uma alimentação adequada não deve ser subestimada; grandes séries têm mostrado que a desnutrição proteica energética está presente em todos os pacientes com um diagnóstico clínico de hepatite alcoólica e que este é um fator de risco independente para a mortalidade precoce.,Muitos médicos advogam uma dieta pobre em proteínas para evitar ou melhorar a encefalopatia hepática. No entanto, tem sido demonstrado que dietas proteicas baixas em pacientes com hepatite alcoólica piora a encefalopatia, e que em pacientes que podem tomar medicação padrão antiencefalopatia uma dieta rica em proteínas é bem tolerada e melhora a encefalopatia.Todos os doentes devem receber um suplemento oral e, quando necessário, intravenoso de tiamina.,diuréticos e controlo da retenção de líquidos é pouco provável que estes doentes experimentem quaisquer problemas clínicos decorrentes da acumulação de líquido ascítico durante a doença inicial. A nossa prática clínica é não utilizar qualquer forma de restrição de diuréticos ou fluidos em doentes com hepatite alcoólica aguda. O risco de precipitação de insuficiência renal é elevado e a manutenção do volume intravascular, mesmo à custa da retenção de fluidos, é uma prioridade. Se a ascite se tornar tensa, dolorosa ou comprometer a respiração, então a paracentese de grande volume pode ser realizada., Para melhorar o risco de depleção de líquidos, devem administrar-se 100 ml de albumina a 20%, para substituir cada dois litros de ascite drenada.Recomendamos que não sejam administrados diuréticos antes da consulta.

utilização de esteróides na hepatite alcoólica

vários pequenos ensaios sugeriram que existe um benefício de sobrevivência para os doentes tratados com prednisolona, embora uma meta-análise recente não tenha confirmado este facto, e sugere que um viés de publicação sobrestimou o benefício provável do uso de esteróides.,No entanto, este estudo não analisou os subgrupos em que a terapêutica com esteróides foi sugerida como benéfica. Recomendamos esteróides em pacientes que cumprem as seguintes características.os doentes estão livres de sepsis ou receberam 48 horas de antibióticos de largo espectro se estiverem presentes sépsis.a hemorragia deve ter sido controlada durante mais de 48 horas.os doentes não devem ter outras contra-indicações para o tratamento com esteróides.

recomendamos que os esteróides não sejam iniciados antes da consulta a uma unidade hepática, particularmente porque isto pode aumentar a incidência de sepsis.a biópsia hepática é útil no tratamento da hepatite alcoólica e confirma o diagnóstico em doentes que devem ser tratados com esteróides. A histologia pode confirmar a presença de hepatite alcoólica e de cirrose. A biópsia também excluirá outras etiologias de doença hepática, tais como hemocromatose e deficiência de α1-antitripsina., Devido a coagulopatia e ascite, pode ser indicada a biópsia pela via transjugular. O advento de novas agulhas melhorou significativamente esta técnica.

transplante hepático ortotópico

actualmente não há papel para transplante hepático na hepatite alcoólica aguda. A transplantação hepática pode ser considerada em doentes com hepatite alcoólica e cirrose que não conseguiram melhorar após um período prolongado de abstinência.,

futuras opções terapêuticas

apesar dos avanços na compreensão da patogénese da hepatite alcoólica, as opções terapêuticas continuam a ser decepcionantemente limitadas. Os bloqueadores dos canais de cálcio, que demonstraram ser eficazes no modelo animal de hepatite alcoólica 12,demonstraram ser ineficazes em ensaios controlados.Outras estratégias, tais como esteróides anabolizantes, antifibróticos e agentes hepatoprotectores, têm sido igualmente ineficazes.,

os análogos da vasopressina (por exemplo, terlipressina) podem ser eficazes na melhoria da função renal na síndrome hepatorrenal,1415 no entanto, estes fármacos podem ter perfis de efeitos secundários adversos e a maioria dos doentes parecem ter recaídas quando o fármaco é interrompido. O uso de N-acetilcisteína tornou-se comum em uma variedade de doenças do fígado. É amplamente bem tolerado, seguro, e tem vantagens teóricas em termos de sua ação como antioxidante e pode melhorar a função dos órgãos através do aumento da extração de oxigênio.,Num estudo-piloto, recentemente demonstrámos que a N-acetilcisteína pode ser útil para melhorar a função renal na síndrome hepatorrenal causada predominantemente por doença hepática alcoólica.Uma vez que a síndrome hepatorrenal está associada a uma taxa de mortalidade superior a 95% 18,estas opções terapêuticas merecem mais investigação.em resumo, se os médicos estiverem cientes do significado grave da icterícia no incorreto consumo de álcool, muitas das complicações da hepatite alcoólica podem ser evitadas., Os doentes devem ser considerados pelo Hospital de referência como tão instáveis como os doentes com insuficiência hepática fulminante. Recomenda-se a consulta precoce e, se apropriado, a uma unidade hepática regional para estes doentes. A intervenção terapêutica mais importante é a abstinência total do álcool. Isto pode ser seguido por transplante de fígado ortotópico, se a função hepática não se recuperar e o doente for adequado de outra forma.o caso acima ilustra o sucesso que pode ser alcançado com a gestão agressiva da hepatite alcoólica., Actualmente, é impossível prever quais os doentes que não se abstêm de consumir álcool, pelo que recomendamos que todos os doentes recebam tratamento intensivo em primeira instância, seguido de aconselhamento e apoio para prevenir recaídas. A questão de saber se isto deve ser repetido no cenário de continuar a beber continua a ser um debate em curso.