a 41-year-old white woman with a past medical history of endometriosis presented to our clinic for her annual examination. Ela queria discutir a hemorragia cíclica rectal depois de ter sofrido uma histerectomia total com salpingectomia bilateral e a ooforectomia esquerda um ano antes., Ela afirmou que, nos últimos 6-8 meses, ela tinha experimentado movimentos intestinais sangrentos por uma semana cada mês, no mesmo padrão que seus ciclos menstruais anteriores. Ela também experimentou dor abdominal aguda e baixa com estes movimentos intestinais sangrentos, semelhante à dor de sua endometriose no passado. Ela descreveu uma quantidade ligeira a moderada de hemorragia e notou que o sangue era tipicamente misturado com fezes. O sangue era vermelho escuro, o que ela acreditava ser muito semelhante à sua menstruação. Ela relatou movimentos intestinais normais nas outras 3 semanas do mês., Antes da histerectomia, completou uma colonoscopia que não mostrou implantes transmurais. O tratamento anterior para a endometriose incluiu contraceptivos orais que não deram alívio sintomático significativo. A sua outra história clínica anterior incluía hipertensão para a qual estava a tomar metoprolol 50 mg de libertação prolongada de manhã e 25 mg na noite anterior à cama. Ela nunca tinha fumado tabaco e consumido álcool ocasionalmente. Naquela época, ela trabalhava como engenheira de sistemas para a tecnologia da informação.,ela teve o início de menarche aos 10 anos de idade, com períodos pesados até aos 16 anos de idade, altura em que tomou pílulas contraceptivas orais. Aos 37 anos, ela deu à luz gêmeos às 29 semanas de gestação por cesariana sem complicações. Sua outra história cirúrgica incluiu uma tonsilectomia aos 3 anos, conização cervical aos 22 anos, rinoplastia aos 26 anos, laparoscopia exploratória para a excisão da endometriose estágio IV com excisão em bloco, cistectomia ovárica esquerda, e suspensão ovárica bilateral aos 34 anos, bem como histerectomia total, como mencionado acima.,ela negou qualquer história familiar de endometriose, embora tenha notado que sua mãe teve períodos pesados antes de dar à luz a nossa paciente. A mãe também sofria de asma. Seu pai tinha uma doença cardíaca e seus avós tinham uma história de doença cardíaca, diabetes, acidente vascular cerebral, colesterol alto, hipertensão, osteoporose e abuso de álcool.o exame do nosso doente revelou uma temperatura de 36,7 ºC, frequência cardíaca de 57 batimentos por minuto (bpm) e pressão arterial de 129/78 mmHg. Ela estava alerta e orientada sem déficits neurológicos focais. Exames cardíacos e pulmonares estavam normais., Um exame abdominal revelou sons intestinais normoactivos sem sensibilidade à palpação. Não foram visualizadas hemorróidas externas no exame rectal e o Guaiac das fezes deu negativo. Não foi realizada uma anoscopia.os nossos diagnósticos diferenciais quando a vimos pela primeira vez foram: endometriose invasiva, hemorróidas internas, diverticulose, adenocarcinoma do cólon, doença inflamatória intestinal e angiodysplasia.os testes laboratoriais revelaram um hemograma completo (CBC) em grande parte normal, com hemoglobina de 12, 4, Contagem de plaquetas de 196, 000 e contagem de glóbulos brancos de 10, 000., Os electrólitos e a função renal do nosso doente estavam normais com creatinina de 0, 9, azoto ureico sanguíneo (BUN) de 13, e albumina de 4, 1. Outros exames, como análise de urina, serologia e Microbiologia, não foram desenhados. Foi realizada imagiologia por ressonância magnética (RM) da pélvis, com e sem contraste. Os achados foram consistentes com endometriose invasiva na pélvis, com possível invasão do cólon sigmoid (figos. 1 e 2). Uma colonoscopia foi realizada e revelou uma estenose no cólon recto-sigmóide e implantes endometriais (figos. 3 e 4)., Pensa-se que esta é uma infiltração extrínseca da endometriose que afecta as camadas submucosais e mucosas com alterações na mucosa eritematosa. Estes locais foram biopsiados. O relatório final de patologia revelou fragmentos de mucosa colônica com propria de lâmina marcada e congestão submucosa (figos. 5 e 6). A imunossupressão do receptor de estrogénio foi negativa.
Sagittal T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometrial implant (red arrow)
Transverse T2-weighted magnetic resonance imaging section of pelvis with recto-sigmoid colon endometriosis (red arrow)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrows)
Sigmoid colon on colonoscopy showing erythematous changes (blue arrow)
Low power hematoxylin and eosin view., Relativamente difusa permeação de vários fragmentos de cólon de hemorragia
high power hematoxylin and eosin view. A submucosa (inferior a dois terços da imagem) é expandido com sangue, que também encheu a lâmina própria da mucosa sobrejacente
o Nosso paciente foi encaminhado para o follow-up com tanto Ginecologia e Cirurgia Colorretal., Ela foi aconselhada pela equipe cirúrgica a submeter-se a laparotomia exploratória com remoção de qualquer implante endometrial e ressecção do cólon afetado para evitar o agravamento da estenose e potencial obstrução. Recomendaram o cancelamento do ovário restante para evitar a castração cirúrgica que, em mulheres com menos de 45 anos, demonstrou estar correlacionada com o aumento da mortalidade por todas as causas .,ela optou por não prosseguir com a cirurgia devido à preocupação de recorrência mantendo seu ovário direito; ela decidiu controlar a hemorragia com amaciadores das fezes, aumentando a dosagem durante seus períodos menstruais. Depois de decidir pela abordagem não-cirúrgica, a nossa paciente nunca mais se queixou dos mesmos sintomas, sugerindo que os amaciadores das fezes geriram os seus sintomas. Desde seu diagnóstico há mais de 4 anos, sua dor e sangramento melhoraram e ela está começando a sentir os primeiros sintomas da menopausa, incluindo flashes quentes, alterações de humor e dificuldade de dormir., Uma vez que os seus sintomas de menopausa têm sido ligeiros e intermitentes, ela decidiu adiar a procura de tratamento para eles neste momento.