Fronteiras na Medicina

Introdução

Neuropática prurido (NP) está relacionado com neuronal ou gliais, danos (1) em qualquer ponto ao longo das vias aferentes sensoriais via do sistema nervoso (2). É frequentemente mal diagnosticada, embora afecte cerca de 8% das pessoas com prurido crónico, o que é bastante elevado para a população em geral (3). Tanto as doenças do sistema nervoso central (SNC) como do sistema nervoso periférico (SNP) podem induzir a NP., Atualmente, a patogênese da PN requer maior clarificação (4).o diagnóstico de NP pode ser difícil. Exames dermatológicos e neurológicos associados a exames paraclínicos (Tac, IRM, ou biópsias cutâneas) podem ser necessários para confirmar o diagnóstico (5). Por exemplo, MRI ou CT-scan é recomendado em prurido braquioradial ou notalgia parestetica para identificar a compressão das raízes (3, 6).algumas sensações são ocasionalmente associadas a NP: queimadura, sensações molhadas, choques elétricos, picadas e dor (3, 7)., O exame clínico pode também determinar a aloqunese (isto é, uma sensação de prurido ou prurido evocada por um estímulo que é normalmente não-prurido) ou hiperquinese (isto é, um estado de prurido anormal no qual um estímulo prurítico normalmente provoca uma duração e/ou magnitude da comichão) (2, 5). A aloknese é muito semelhante à alodínia, que é um fenômeno comum na dor neuropática, onde um estímulo não nocivo pode induzir a dor. A terapia também é um desafio, uma vez que os medicamentos antipruríticos comuns são muitas vezes ineficazes para NP (anti-histaminérgicos, esteróides tópicos).,o nosso objectivo era desenvolver um questionário de rastreio para a PN, Como anteriormente feito para a dor neuropática. Na verdade, o desenvolvimento de um simples questionário baseado na auto-Notificação verbal de aspectos qualitativos da dor (como dor ardente ou choques elétricos) melhorou drasticamente o diagnóstico e o tratamento da dor neuropática na última década (8).de acordo com o nosso conhecimento, não existe nenhum estudo que compare sintomas de prurido neuropático e não neuropático (NNP). O objetivo deste estudo foi comparar as características de ambos NP e NNP, a fim de desenvolver um novo questionário de diagnóstico NP., Fomos inspirados pela metodologia de Bouhassira et al. quando desenvolveram o questionário douleur Neuropathique 4 (DN4) para o diagnóstico da dor neuropática (8).doentes e métodos doentes doentes

a revisão ética e a aprovação deste estudo não foram necessárias de acordo com a legislação nacional e os requisitos institucionais.foram incluídos no estudo adultos com prurido de gravidade pelo menos moderada (média ou real ≥3 em cada 10 numa escala numérica)., Critérios de inclusão no grupo NP foi um diagnóstico de NP entre neuropatia de fibras pequenas (SFN), polineuropatias, notalgia parestética, pós-radioterapia, prurido braquioradial, ou mielopatia cervical posterior. O diagnóstico foi baseado no exame clínico, e confirmado por exames paraclínicos quando necessário: biópsias cutâneas mostrando uma redução na densidade da fibra intraepidermal do nervo nas pernas distais para SFN, CT scan, ou MRI para procurar a etiologia da notalgia parestética ou prurido braquioradial, Eletroneuromiografia para polineuropatias., No grupo NNP, os critérios de inclusão foram um diagnóstico de dermatite com comichão (psoríase, eczema) ou prurido psicogénico. Os critérios de exclusão foram os seguintes: doentes com idade inferior a 18 anos, incapacidade de preencher o questionário devido a insuficiência cognitiva ou física e prurido de origem desconhecida ou mista.foi recrutado um doente com NNP para cada doente incluído com NP. Os pacientes foram recrutados durante a hospitalização ou consulta no departamento de Dermatologia de quatro centros: Brest, Rennes, Nantes e Quimper hospitais, com questionários diretamente dados a eles.,este estudo foi realizado com o consentimento escrito de todos os doentes.

desenvolvimento do questionário

com base na experiência clínica e na análise da literatura, relatamos uma lista de sinais e sintomas que podem estar associados com NP para construir este levantamento (2-4, 7, 9). O questionário derivado desta lista incluía questões para determinar a história de sintomas, características de prurido, frequência, localização, intensidade e fatores moduladores de prurido.,no que se refere às características do prurido, foi avaliada a presença dos seguintes descritores sensoriais: dor, formigueiro, dobradiças, picadas, queimadura, choques eléctricos, dormência e frio doloroso.foram também feitas perguntas sobre diferentes factores de agravamento e alívio. Este questionário não se destinava a ser exaustivo e limitava-se deliberadamente a um mínimo de questões simples. A pesquisa foi baseada apenas em entrevista ao paciente e tinha 2 páginas de comprimento. O tempo estimado para preencher o questionário foi de cerca de 5 minutos.,

análise estatística

todos os dados foram analisados usando RStudio versão 1.0.136 (RStudio, Inc, Boston, MA, EUA). Nosso estudo foi analisado em métodos descritivos e analíticos. As variáveis quantitativas foram descritas utilizando o desvio médio e padrão. Os meios foram comparados com o teste T do aluno. As variáveis qualitativas foram descritas usando frequência e porcentagens. Para cada item, a proporção de respostas positivas foi comparada entre as duas populações: NP e NNP usando um teste Chi2 ou teste exato de Fisher no caso de pequenas amostras., Para todas as análises estatísticas, o erro do tipo 1 foi fixado em 5%. Os descritores sensoriais e os factores modificadores de prurido que se correlacionaram com o prurido neuropático (NP) foram avaliados utilizando uma análise de regressão logística univariada em primeiro lugar. Para eliminar potenciais confluentes, cada item foi testado para a independência pela análise de regressão passo-a-passo multivariada., Para avaliar a eficiência preditiva de um questionário para o diagnóstico de NP com base em fatores preditivos independentes clínicos, foi desenhada a curva característica operacional do receptor (ROC) e calculada sensibilidade/especificidade.os resultados dos doentes com

foram incluídos entre Março de 2016 e novembro de 2017. No grupo NP, foram enviados 99 questionários e 59 doentes responderam (taxa de resposta de 59, 6%). Quatro doentes foram excluídos devido à baixa intensidade de prurido, e dois recusaram-se a participar., No grupo NNP, 35 questionários foram dados durante consulta ou hospitalização (15 em Brest, 8 em Rennes, 5 em Nantes e 7 em Quimper). Quarenta e quatro questionários foram enviados a pacientes que cumpriam os critérios de inclusão e que foram hospitalizados por prurido dermatológico durante o mesmo período no departamento de dermatologia do Hospital Universitário de Brest. Vinte e um doentes responderam (taxa de resposta 47, 7%) e dois doentes foram excluídos devido à baixa intensidade de prurido. Um total de 107 doentes foram incluídos: 53 no grupo NP e 54 no grupo NNP., As características demográficas e etiologias do prurido são apresentadas no quadro Complementar 1. As características do prurido no NP e NNP são apresentadas na Tabela 1.

a Análise Univariada

a Respeito descritores sensoriais, pontadas (p = 0,030) e choques elétricos (p = 0,024) foram significativamente associados com a norma NP (Complementar Figura 1)., No que diz respeito aos factores modificadores do prurido, foi proposta uma lista de factores potencialmente com impacto no prurido (agravamento, não afecta, nem alivia o prurido). A comparação dos dois grupos é apresentada no quadro 2. A actividade piorou significativamente o NP enquanto o stress piorou significativamente o NNP. No que respeita aos factores de atenuação, é apresentada uma comparação dos dois grupos no quadro 3: a temperatura ambiente a frio aliviou significativamente o NP.

Multivariate Analysis

cinco factores preditivos independentes clínicos

cinco critérios estiveram significativamente mais presentes na PNN do que na PNN: presença de dobradiças, ausência de queimadura, agravamento com actividade, ausência de agravamento com stress, alívio com temperatura ambiente fria.

especificidade e sensibilidade

uma pontuação de dois critérios em cada cinco foi óptima para discriminar NP de NNP com uma sensibilidade de 76% e uma especificidade de 77%. Ninguém tinha cinco critérios. O modelo multivariado alcançou uma área abaixo da curva de 0,80., A curva ROC pode ser vista na Figura 2 suplementar.

discussão

nosso estudo é o primeiro a comparar as características clínicas de NP e NNP. O objetivo deste estudo foi criar um questionário de diagnóstico semelhante ao DN4 (8), que foi obtido comparando sintomas em pacientes que sofrem de dor de origem neuropática ou não neuropática. Este questionário de 10 itens baseia-se na entrevista ao paciente e no exame clínico. Uma pontuação de 1 é dada a cada item positivo. Uma pontuação total igual ou superior a 4 é necessária para o diagnóstico da dor neuropática., Uma versão simplificada (chamada DN4-i) pode ser usada apenas com base na entrevista ao paciente. O valor-limite para o diagnóstico da dor neuropática é 3 nesta versão simplificada. DN4-i é uma ferramenta útil para identificar a dor neuropática na pesquisa clínica e na prática diária. Utilizando uma metodologia semelhante, propomos uma nova ferramenta para o diagnóstico de NP, que nós chamado Neuropática Prurido 5 (NP5), com base em diferenças significativas (p < 0,05) entre NP e NNP., As 5 perguntas (1 ponto em caso de resposta positiva) será:

– é o prurido associado com pontadas,

– é o prurido associado com ardor,

– é o prurido pior com a atividade,

– é o prurido pior com o estresse

– é o prurido aliviada pelo frio temperatura ambiente.,

na literatura, o NP mostrou ser acompanhado de dor, alodinia, parestesia, hipo – ou hiper-estesia, choques elétricos e twinges (3, 4, 10), o que é congruente com os nossos resultados. Foram particularmente notificadas dobradiças na comichão e dor relacionadas com o herpes-zoster (10). O prurido é mediado por fibras C semielinizadas de baixa condutividade (Mecano e insensíveis ao calor), que são funcionalmente distintas das fibras C envolvidas na mediação da dor (5, 11)., As fibras aδ primárias afferentes também estão envolvidas na mediação do prurido, particularmente no fenômeno da aloknese e hipercinese devido ao acesso a neurônios dorsais dorsais puritoceptivos. Existem interacções complexas entre a dor e a condução da comichão ao nível da coluna vertebral (11). NP é, supostamente, acompanhada por dor neuropática (4, 12), que se refere a todas as dores iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso, de acordo com a definição da Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP).,surpreendentemente, não descobrimos que a dor era significativamente mais frequente no grupo NP. Isto deve-se provavelmente ao facto de a dor também ser frequentemente notificada na NNP, tais como eczema, dermatite atópica, psoríase, sarna e urticária (13). Outro estudo recente enfatizou que a dor na pele é um sintoma comum e pesado na dermatite atópica (14). Assim, a dor não pode ser usada para discriminar o prurido associado a lesões nervosas a partir da NNP. Similarmente, alfinetes e agulhas, e alívio com água fria também foram semelhantes nos dois grupos., Na literatura, estes sintomas e fatores modificadores foram descritos com NP (3, 7, 15). Por outro lado, um estudo francês também enfatizou que picadas (ou seja, picadas), bem como alívio com água fria, foram sintomas frequentes no prurido dermatológico (7). Consequentemente, não são específicas para o PN.

Além disso, a dormência pode ser um critério específico e tende a ser eficaz em NP em nosso estudo, mas nenhuma diferença significativa foi encontrada, o que pode ser devido ao baixo poder estatístico., Devemos também notar que outros factores de desencadeamento foram semelhantes entre os dois grupos: sudação, fricção, uso de algumas roupas, água quente e temperatura ambiente quente são comuns no prurido de várias origens (7, 13, 15, 16). Além disso, a intensidade e frequência do prurido foram semelhantes nos dois grupos. O prazer de coçar foi semelhante em NP e NNP também.

também descobrimos que três fatores moduladores eram significativamente diferentes nos dois grupos: NP foi aliviado com a temperatura ambiente fria, aumentou com a atividade, mas não piorou com o estresse. Hoitsma et al., também relatou que a actividade foi um factor de agravamento na NFC (17). Este propósito não era específico para comichão, mas todos os sintomas de SFN. Bernhard et al. destacou que o prurido braquioradial poderia ser aliviado com aplicação a frio como no patognomônico “sinal de embalagem de gelo”, embora a temperatura ambiente fria não foi relatada (6).o Stress é um factor comum de agravamento do prurido dermatológico na literatura (18). Surpreendentemente, este fator modulador foi significativamente diferente entre os dois grupos à medida que o estresse piorou significativamente NNP., Pode estar relacionado com um elevado número de doentes com prurido psicogénico na nossa amostra (20% da NNP). Na literatura, Dalgard et al. destacou que havia uma forte associação entre a comichão e os fatores psicossociais (18). Neste estudo norueguês, os indivíduos que relatam comichão foram mais angustiados, experimentaram eventos de vida mais negativos e tiveram menos apoio social. Outro estudo norueguês mostrou os mesmos resultados com adolescentes (19).algumas limitações do estudo devem ser consideradas., Nós não escolhemos avaliar a aloknese, a hipercnese ou o teste ice cube porque a avaliação clínica teria sido necessária, embora o estudo tenha sido deliberadamente baseado em uma entrevista sem exame clínico. Outros estudos poderiam adicionar o exame clínico à entrevista ao paciente para aumentar a informação recolhida sobre os cinco sintomas específicos da entrevista, a fim de levar a uma pontuação de diagnóstico para NP na prática de rotina.,Geralmente, o diagnóstico de comichão neuropática baseia-se na presença de sinais clínicos, sensações anormais e sintomas neurológicos e/ou localização ao longo dos dermatomas, e pode muitas vezes ser simples. Em um artigo anterior (4), sugerimos que “após um cuidadoso exame dermatológico e neurológico, exames paraclínicos devem ser realizados para confirmar o diagnóstico e a etiologia da doença. Os testes sugeridos incluem biópsias cutâneas para medir a densidade do IENF, bem como eletromiografia, estudos de condução do nervo sural, QST e MRI.,”Usámos esta metodologia para obter diagnóstico. Tanto quanto sabemos, não existem critérios de diagnóstico consensual para NP. Optamos por incluir um grupo heterógeno de pacientes não neuropáticos para permitir comparações com pacientes neuropáticos, Como anteriormente feito para o estudo sobre dor neuropática (8).apesar das diferenças estatísticas entre os dois grupos (NP e NNP), a relevância clínica de algumas das diferenças apresentadas deve ser interpretada com precaução., Especialmente no que diz respeito à ausência de queimadura, que apesar da diferença estatística significativa entre NP e NNP, a porcentagem de pacientes afetados parece quase semelhante em ambos os grupos. Para concluir, as cinco questões da nossa ferramenta prurido neuropático 5 (NP5) podem ser solicitadas para ajudar a diagnosticar NP. Dois ou mais critérios positivos são a favor do PN com uma sensibilidade de 76% e especificidade de 77%. São necessários mais estudos de validação para a validação externa do questionário, como Bouhassira et al. did para o desenvolvimento do questionário de dor neuropática (20)., A escolha das 5 perguntas para o diagnóstico de NP seria confirmada (ou não). Além disso, outros estudos que comparam doentes com prurido neuropático e doentes com prurido relacionados com outras condições (renal, hepática hematológica, ou outras) seriam muito interessantes.o exame ético e a aprovação deste estudo não foram exigidos de acordo com a legislação nacional e os requisitos institucionais.

contribuições do autor

JH, EB, e LM escreveu o manuscrito. EB e LM projetaram o trabalho., Todos os autores realizaram aquisição, análise ou interpretação de dados para os dados, revisaram o manuscrito e forneceram aprovação para a publicação do conteúdo.

Declaração de conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Material Suplementar