Some aspects of the U. S. health care system might seem simple enough. Quando um paciente está doente, o paciente vai ver um provedor. O fornecedor prescreve ao paciente um medicamento de prescrição médica e o paciente recolhe a receita numa farmácia. Parece simples, certo?
amanhã às 13: 00 ET: Pharmacy Benefit Managers 101
mas há muito mais acontecendo nos bastidores entre fabricantes de drogas, seguradoras, farmácias, e, especificamente, gestores de benefícios farmacêuticos (PBMs). Já deve ter ouvido falar em PBM., PBMs ganhou destaque quando a atenção da nação virou-se para o aumento dos preços das drogas prescritas e escândalos eclodiram sobre o custo do EpiPen de Mylan e Daraprim da Turing Pharmaceuticals (pense Martin Shkreli).
Em meio à controvérsia, PBMs muitas vezes emergiu como o “bode expiatório” para o aumento do preço das drogas prescritas. Em particular, executivos de empresas farmacêuticas alegaram que os preços dos medicamentos sujeitos a receita médica aumentaram devido a uma cadeia de abastecimento farmacêutica imperfeita, que incentiva os fabricantes de medicamentos a aumentar os preços de Lista de medicamentos, a fim de compensar o custo do pagamento de descontos para PBMs.,para obter uma melhor compreensão de como os descontos estão afetando os preços das drogas, o Parlamento aprovou recentemente duas leis-a Lei de divulgação pública de descontos de drogas (HR 2115) e a Lei de dados da Comissão de Pagamento de 2019 (HR 1781)—que aumentariam a transparência em torno dos descontos que os fabricantes de drogas oferecem PBMs.
mas há mais para PBM do que descontos. Leia este post para obter uma visão geral do papel que as PBMs desempenham na cadeia de abastecimento farmacêutica e, em seguida, Inscreva-se para uma conferência web de 30 minutos para saber mais sobre como as PBMs operam.,
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Where do PBMs FITT in the pharmaceutical supply chain?
PBMs entrou no mercado na década de 1960 para atender às necessidades do mercado de benefícios de saúde baseado no empregador, e hoje eles funcionam no centro da cadeia de abastecimento farmacêutico, atuando como intermediários entre seguradoras, fabricantes de drogas e farmácias.colectivamente, as três maiores PBM detêm 76% do mercado., Os três primeiros PBMs pela quota de mercado são:
- CVS Caremark, que gerencia a 30% do mercado;
- Express Scripts, que gerencia a 23% do mercado; e
- Optum Rx*, que gerencia a 23% do mercado.
(Briefing diário é publicado pelo Conselho Consultivo, uma subsidiária da Optum).
mas o que fazem exactamente estas PBMs? A resposta simples é muito.
PBMs são responsáveis pelo processamento de aproximadamente dois terços dos 6 bilhões de receitas prescritas por provedores dos EUA anualmente., Isso é porque as seguradoras privadas e públicas contratam PBM para lidar com benefícios de drogas para os seus planos de saúde. Como parte disso, as PBM desenvolvem listas—ou formulários—dos medicamentos abrangidos por uma seguradora de saúde e negoceiam descontos e descontos para medicamentos sujeitos a receita médica em seu nome. Isto significa que as PBM estão envolvidas na determinação de quanto as seguradoras pagam aos fabricantes por uma droga e quanto os consumidores pagam no balcão da farmácia.,o papel central das PBMs na cadeia de abastecimento de droga também lhes permite estabelecer redes de Farmácias, desempenhar um papel na negociação das taxas de reembolso e implementar programas de gestão de cuidados clínicos.como é que as PBM geram receitas?
PBM utilizadas para gerar receitas em grande parte através da cobrança de taxas administrativas ou de serviços no âmbito dos seus contratos com planos de saúde privados. No entanto, nos últimos anos, eles procuraram uma série de maneiras de diversificar suas receitas.uma maneira é através de Contratos do governo, especificamente Medicare Parte D plano patrocinadores e programas de cuidados Medicaid gerenciados., Em 2016, as PBMs eram responsáveis por 74% dos serviços de gerenciamento de benefícios de drogas para a parte D. em 2017, As PBMs geriam benefícios de farmácia para 38 milhões de matrículas de cuidados administrados pela Medicaid.outra fonte de receita para as PBM, e uma das mais controversas, são os descontos dos fabricantes. Os fabricantes fornecem descontos para promover o uso de seus medicamentos, e irá oferecê-los para alcançar o status “preferido” formulary ou outros benefícios do PBM. Os fabricantes normalmente oferecem descontos mais elevados para produtos de marca em classes terapêuticas com produtos concorrentes, tais como medicamentos para diabetes.,por exemplo, um fabricante de medicamentos como Eli Lilly ofereceria um PBM com um desconto de 66% do seu Humalog de curta duração de Acção, baixando o preço da lista dos cartuchos de Humalog de $29, 36 para $10, 06. Sob um modelo de desconto tradicional, Humalog custaria US $ 10,06 . Se o PBM passa em 91% do desconto, então os patrocinadores do plano de saúde veriam 60% das economias da lista de preços do Humalog—ou $11.80 por cartucho. E PBMs geraria um lucro de $ 1,74 por cada cartucho de Humalog comprado pela seguradora.,por conseguinte, as PBM podem frequentemente negociar e transferir poupanças significativas para os patrocinadores do plano. Mas a quantidade de receitas que as PBM mantêm destes descontos tornou-se uma fonte de debate. Uma estimativa sugere que as PBM repercutem 91% dos descontos nos planos comerciais (contra 75% em 2012). E um relatório recente do Government Accountability Office encontrou PBMs em 2016 passou 99,6% dos 18 bilhões de dólares em descontos negociados com fabricantes de drogas para drogas em Parte D para as seguradoras e apenas reteve 0,4%., as PBM
têm, de um modo geral, repercutido mais dos seus descontos nos patrocinadores nos últimos anos e note-se que a sua dependência dos descontos como fonte de receitas está a diminuir. No entanto, os críticos argumentam que o modelo de desconto pode inflacionar os preços das drogas, uma vez que os planos de saúde geralmente avaliam as PBM sobre estas garantias de desconto, em vez de gastos líquidos com drogas. Como resultado, as PBM podem ser incentivadas a negociar descontos mais elevados, em oposição a custos mais baixos. Ao mesmo tempo, os fabricantes de drogas afirmam que os crescentes descontos que eles pagam PBM forçá-los a aumentar os preços de Lista de drogas.,
Existem também preocupações de que as PBM, mesmo que as suas percentagens de repercussão de desconto tenham aumentado, têm vindo a receber taxas de fabricantes que não são estritamente chamados de “descontos”, mas que ainda funcionam como descontos de facto. Estas taxas podem obscurecer a compreensão do patrocinador do plano dos descontos reais que estão recebendo.além disso, em alguns casos, um PBM cobrará mais às seguradoras por um medicamento do que o PBM paga a uma farmácia para o dispensar e o PBM manterá a diferença em vez de transferir o pagamento integral para farmácias.,
esta prática, que é chamada de spread pricing, é esperada em contratos de plano tradicionais, mas a extensão do spread tomado raramente é transparente e, portanto, muitas vezes uma fonte de controvérsia. O CMS divulgou recentemente orientações regulamentares para reprimir a prática. Para entender o spread pricing, vamos olhar para um exemplo. Um PBM poderia faturar um sistema de saúde $26,87 por uma única prescrição de antibiótico genérico de cinco dias e pagar a uma farmácia doméstica apenas $ 5,19 ,o que significa que o PBM gerou uma propagação de $21,68 a partir da prescrição de um empregado., A maioria das pbm toma spread pricing em medicamentos genéricos. as PBM também geram receitas provenientes das comissões de remuneração directa e indirecta (DIR) pagas pelas farmácias, que incluem os encargos que estas pagam para participar na rede preferida de um PBM.
Há também vários novos fluxos de receita emergindo para PBMs. Por exemplo, mais PBMs são proprietários de farmácias especializadas que podem dispensar medicamentos especiais, que muitas vezes são mais rentáveis., As pbm muitas vezes restringem onde os membros do plano de saúde podem preencher as suas receitas especiais, exigindo-lhes que preencham as suas receitas em farmácias especializadas propriedade da PBM. Nos últimos anos, as farmácias especializadas têm representado uma maior parte da receita gerada pelas PBMs, uma tendência que se espera que cresça.
além disso, a integração vertical no mercado, como a aquisição da PBM Express Scripts pela Seguradora Cigna ou a aquisição da Aetna pela CVS Health, está a proporcionar às PBM mais oportunidades de gerar receitas.como é que as PBM interagem com os sistemas de saúde?,os sistemas de saúde têm muitas vezes uma oportunidade única, uma vez que tanto os patrocinadores do plano de saúde como os prestadores de cuidados de saúde trabalham com PBMs, e podem muitas vezes empregar os seus conhecimentos e recursos de formas benéficas. por exemplo, os líderes de farmácia podem colaborar com a equipe de benefícios durante as negociações com PBMs e desempenhar um papel crucial. Em um grande AMC no sul, os líderes de farmácia participaram de quase todas as reuniões da organização com o sistema de saúde PBM., Durante uma reunião recente, os líderes da farmácia explicaram por que o programa de acumulador copay do PBM, que visa gerenciar o uso excluindo a assistência copay do máximo dedutível e fora do bolso de um paciente, não beneficiaria o sistema de saúde, uma vez que poderia afetar a adesão do paciente.
eles também podem melhorar o valor do formulário através da remoção de medicamentos de alto custo e alinhando os formulários em todas as configurações. Em um grande sistema sem fins lucrativos no sul, a equipe de farmácia foi capaz de rever as reivindicações das PBMs para identificar possíveis oportunidades de economia de custos., O Vice-Presidente da farmácia encontrou fornecedores que tinham passado um elevado número de receitas para uma pomada de marca. Quando ela contou aos provedores sobre a versão genérica do tratamento, o sistema viu um declínio no número de prescrições de marca escritas e salvou as centenas de dólares por prescrição.
mas essas são apenas algumas das maneiras que os sistemas de saúde podem interagir com PBMs. Quer saber mais sobre como o seu sistema pode alavancar a sua experiência para ajudar a reduzir os custos de benefícios? Registre-se agora para um webinar de 30 minutos amanhã às 13h ET para aprender muito mais.
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