Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Português)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

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Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Diretor Sul Ortopédicas do Pé & Tornozelo Centro de Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
ex-Presidente Imediato, American Orthopaedic Foot & AnkleSociety; Conselho de Administração, da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos;cirurgião Ortopédico, California Pacific Medical Center, San Francisco,na Califórnia

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, embora tenha dado palestras sobre o tratamento operativo da fascite plantar, teve um interesse particular em estudar métodos de tratamento não operativos e abordou questões de remuneração dos trabalhadores. Gostaria de lhe fazer perguntas que abordam em parte essas perspectivas.foi dito que a fascite plantar é o problema mais comum entre os adultos em geral e também para a compensação dos trabalhadores nos curies. Até que ponto isso é verdade em sua experiência, e existem dados que superam a magnitude deste problema em perspectiva?Glenn B., Pfeffer, MD: o número exato de casos de fascite plantar proximal (PPF) é difícil de determinar. Há estimativas de que entre 4 e 8 milhões de americanos são afetados pela PPF a cada ano.Os bancos de dados nacionais agrupam estes casos em códigos ICD-9 menos específicos e não mantêm um registo específico do diagnóstico da PPF. Aproximadamente 4% das lesões relacionadas com a prevenção de acidentes estão relacionadas com a PPF.não há dúvida de que a PPF é uma das lesões com mais lesões não traumáticas tratadas entre os trabalhadores que têm queixas nos pés e nos tornozelos.,Sabemos que aproximadamente 10% das lesões no trabalho estão relacionadas com o pé e o braço, mas não há dados que eu saiba que indiquem especificamente o número de casos de PPF.no entanto, nos últimos cinco anos, registou-se um aumento definitivo do número de casos de indemnização dos trabalhadores relacionados com a PPF na Califórnia. A causa é, muito provavelmente, uma maior consciência entre os trabalhadores de que a PPF pode ser considerada uma lesão profissional. Se mais casos forem apresentados como lesões relacionadas com o trabalho, haverá claramente um número crescente de pacientes que visitam o consultório do médico e, em última análise, experimentam deficiência.,Smith: na sua experiência e nos dados que analisou, quais são os indicadores na história de um paciente que sugerem que a fascite plantar é uma lesão no trabalho?

Pfeffer: a causa exata da PPF permanece desconhecida;no entanto, todas as indicações são que é um tipo cumulativo de trauma de desordem,semelhante à epicondilite lateral do cotovelo. De facto, no passado, a PPF foi referida como “Calcanhar de ténis”, salientando a semelhança entre estas duas condições.,

tem havido vários estudos recentes excelentes de Riddle, que demonstram que pacientes obesos e pacientes que estão de pé para a maioria do dia de trabalho estão em risco de desenvolver PPF.

DA heel painsyndrome study, patients were treated with shock waves on an outpatientbasis.,cortesia da HEALTHTRONICS Quando tomo a história de um paciente para determinar se esta condição deve ou não ser considerada relacionada com o trabalho, considero especificamente o peso do paciente, a quantidade de peso que o paciente tem que carregar durante o dia de trabalho e a quantidade de tempo que o paciente está em sua saúde. O tipo de sapatos de trabalho e a superfície de caminhada também são fatores críticos.se a obesidade predispõe um doente para a PPF, então certamente uma pessoa normal com peso extra durante o dia de trabalho também estará predisposta a esta condição., O número de doentes com PPF que têm um início agudo de dor no trabalho, consistente com ruptura da fáscia planar, é muito pequeno. Em uma pesquisa que realizei de 695 masmorras ortopédicas em todo o país, 77% delas consideram a PPF uma lesão de trabalho em uma pessoa que está de pé por seis ou mais horas em um dia de trabalho de oito horas.é claro que existem factores como a limitada dorsiflexão e aobesidade que predispõem uma pessoa à fasciite plantar, mas não estão relacionados com condições de trabalho específicas., Riddle e colegas mostraram que as pessoas com ankledorsiflexion limitada a menos de 0º tinham uma probabilidade significativamente maior de terem fascite plantar do que as pessoas com mais de 10º dedorsiflexion. Eles também mostraram significativamente maiores probabilidades de ter plantarfasciite quando têm um índice de massa corporal de 30 kg/m2 vs. um índice de massa corporal normal. Um exemplo de um índice de massa corporal de 30 kg/m2 é uma pessoa que tem 1,65 m e pesa 180 lbs. Smith: que tipo de trabalhadores são mais afectados pela fascite da flantar? A manutenção prolongada é mais um factor do que o prolongamento da caminhada?, E o tipo de superfície do chão desempenha um papel?

Pfeffer: não parece haver uma diferença clara entre estar de pé e andar prolongados, embora os pacientes que permanecem por um período de tempo prolongado possam ter algum benefício porque são capazes de ficar em um tapete almofadado. As Checas de varejo são um bom exemplo de pacientes quenão são capazes de usar um tapete. o peso transportado pelas pessoas devido ao aumento do seu massindex corporal ou às ferramentas necessárias para o seu comércio, juntamente com calçado e Calçado, são fundamentais. Em novos recrutas militares, 9% do pé e tornozelo injuriesare PPF., Sabemos pela literatura que sapatos confortáveis amortecidos decreem problemas de pé e tornozelo no exército. O mesmo se aplica a uma ocupação. quão úteis são os exames ósseos,ressonância magnética, ecografia e/ou electrodiagnóstico para confirmar um diagnóstico de plantarfasciite? Além disso, quais são os melhores critérios para ir além dos cuidados não operatórios e decidir sobre o tratamento cirúrgico (ou seja,mais de um ano de sintomas, sensibilidade localizada, exame ósseo positivo ou ressonância magnética)?

Pfeffer: PPF é um diagnóstico clínico., Um lateralradiógrafo do calcanhar é muitas vezes importante para incluir outros problemas, tais como fratura de estresse do calcâneo ou tumor. Uma ressonância magnética pode ter um papel muito importante num caso Contestado de comp dos trabalhadores. Em pacientes que tiveram mais de seis meses de PPF, a ressonância magnética sempre mostrará espessamento significativo da banda medial da fáscia plantar. A espessura normal desta faixa é aproximadamente de 2 mm a 3 mm, enquanto que em doentes com PPF é geralmente duas vezes superior., Se uma pessoa se queixa de PPF significativo que impacta seu trabalho, e ainda tem uma ressonância magnética normal, o diagnóstico deve ser seriamente questionado. noventa por cento dos doentes com PPF resolvem com um conservativeprograma de alongamento, Cintas nocturnas, xícaras de calcanhar e/ou ortostáticos, utilização de injecções decortisona, modificação de calçado e/ou modificação temporária do trabalho. Se, após seis meses, a actividade do paciente for afectada pelos sintomas, é o tratamento operativo mais recente., A literatura sugere que os pacientes que tiveram otoms por mais de um ano não se dão tão bem com a intervenção cirúrgica como aqueles que são operados na janela de seis meses a um ano de otoms.Qual é a sua preferência de tratamento quando recomenda mais do que Cuidados não operativos: terapia de choque, libertação endoscópica de oropen?Pfeffer: para um trabalhador ferido que teve PPFfor mais de seis meses e descobre que isso afeta seu trabalho, eu recomendo a libertação endoscópica da fáscia plantar., A morbilidade de um reles parcial da fáscia (endoscopicamente) é muito baixa em mãos experientes. Eu tenho uma taxa de sucesso de 85% em pacientes que tinham PPF em um pé. no entanto, os doentes com PPF bilateral não o fazem tão bem. Uma openrelease da fáscia plantar tem uma longa recuperação e eu prefiro ver a libertação anendoscópica. Há menos de 1% de hipóteses de fazer uma pessoa piorar com uma libertação endoscópica. No mínimo, o caso dele pode ser levado para aclose dentro de dois meses após a cirurgia. prefiro não utilizar a terapia de ondas de choque em casos de compensação dos trabalhadores., Os resultados variáveis com esse tratamento em trabalhadores feridos me levaram à liberação endoscópica como o tratamento de escolha.Smith: usando as diretrizes da American Medical Association( AMA), o que você diria que é a deficiência “ideal” de uma extremidade inferior na qual há evidência objetiva de fasciite plantar, como um exame ósseo positivo e sensibilidade localizada, mas sem atrofia de vitelo ou perda de amplitude de movimento?

Pfeffer: uma das limitações dos AMAguides é que a dor geralmente não é um fator importante na classificação de imparidade.,A fascite Plantar pode ser bastante incapacitante e, no entanto, tem poucos resultados objetivos.Raramente há atrofia dos vitelos ou perda de amplitude de movimento, factores que são directamente tributáveis. No entanto, os guias AMA são o que eles são intitulados —guias.

o médico pode dar uma avaliação da insuficiência com base na avaliação do Fisioterapeuta da dor. Por exemplo, um caso envolvendo fasciite plantar retrógrada pode ter um comprometimento declarado de 5% da baixarestremidade com base na estimativa do médico assistente ou avaliador. Isto seria comparável à instabilidade do tornozelo com laxismo radiográfico suave nas radiografias.,do seu estudo, quais foram os factores de maior benefício nos cuidados não operativos para a fascite plantar?

Pfeffer: estudámos 256 doentes. Foram aleatoriamente distribuídos em quatro grupos diferentes de cuidados conservadores. O grupo com o maior benefício realizou exercícios de esticamento plantar e utilizou uma inserção específica do calcanhar viscoelástico.

O que achámos interessante desse estudo foi que os pacientes com Aquiles e fáscia plantar operformados, que se esticavam sozinhos, faziam melhor do que os pacientes que se esticavam e usavam um ortótico rígido., Faz sentido que o uso de um ortótico rigidplástico não seja o melhor tratamento para um calcanhar inflamado. o nosso estudo apenas tratou o tratamento inicial da PPF nas primeiras oito semanas e não tirou conclusões para além das primeiras oito semanas.Alvarez, para além da sua vasta experiência com os cuidados não operativos da fascite plantar, foi um dos primeiros investigadores do tratamento de ondas de choque para a ascciite plantar. Gostaríamos de obter mais informações sobre este método contemporâneo de tratamento.,existem pelo menos dois métodos de terapia de choque disponíveis para a fasciite Planar. Pode explicar a diferença e por que prefere um método em vez do outro?

Richard G. Alvarez, MD: existem dois tipos de dispositivos produtores de ondas de choque: alta energia e baixa energia. Os dispositivos de baixa energia produzem menores volumes de foco com penetração superficial do tecido.Dispositivos de alta energia fornecem um maior volume de foco e penetram o tissuedeeper; assim, mais energia pode ser trocada. A propósito, o devicecano de alta energia é usado para a osteogênese., São necessários múltiplos tratamentos de baixa energia, enquanto que tratamentos individuais de dispositivos de alta energia são geralmente suficientes.

nenhum dispositivo de baixa energia é atualmente aprovado pela FDA para o tratamento da fascite plantar. um exemplo do dispositivo de alta energia é o OssaTron, aprovado tanto para a plantarfasciite proximal quanto para o cotovelo de tênis. É também o único dispositivo conhecido para a produceosteogénese. prefiro o OssaTron porque é aprovado pela FDA tanto para a tenniselbow como para a fasciite plantar proximal e pode produzir osteogénese., Um addedplus é que normalmente requer um tratamento. Por último, desde a sua aprovação pela FDA, os protocolos de tratamento da OssaTron não se alteraram para cada doença.Os outros dois dispositivos de baixa energia alteraram os seus protocolos de tratamento várias vezes.Qual é a complicação mais comum que se segue a este tratamento e qual é a complicação com que nos devemos preocupar?,

Alvarez: durante os nossos estudos da FDA com o dispositivo de onda de choque de alta energia (OssaTron), deparámo-nos com poucas complicações, a maior parte das quais foram associadas a dormência que pode ter sido causada pelos blocos de Ankle e calcanhar. Tudo resolvido na 12ª semana de seguimento. os dispositivos de baixa energia também tiveram poucas complicações e a maioria foi associada à dor durante o tratamento. Nada de permanente ocorreu com o eitherdevice. Portanto, a tecnologia de ondas de choque ou ortotripsy tem sido provada como segura, em paralelo com a sua irmã, a litotripter. Ainda melhor, poucos ou nenhuns pacientes foram piorados.,Smith: Qual é a diferença de custo dos dois tipos principais de equipamento? Alvarez: o OssaTron e EPOS Ultra (DornierMedTech) são comparáveis em custos de dispositivos. O Sonocur (Sonorex), sendo um dispositivo de escritório anin, é aproximadamente metade do custo do OssaTron ou do EPOSUltra. No entanto, ele só tem aplicação para cotovelo de tênis. O OssaTron deviceé o dispositivo com aprovação para duas aplicações: calcanhar e cotovelo. Os médicos têm acesso ao dispositivo OssaTron sem qualquer custo para eles através dos serviços cirúrgicos de saúde.,

Smith: Qual é o custo médio por caso para o equipamento/Instalação?

Alvarez: o custo médio por caso para o serviço, o pessoal do dispositivo e as despesas de instalação para a sala de procedimento, os medicamentos e os Serviços de enfermagem de apoio é de cerca de $ 2250.Smith: quais são as tarifas habituais de instalação e equipamento por caso?Alvarez: a taxa média pela instalação e pelos serviços de escritório é de 4500 dólares.

Smith: Qual é a tendência de custos prevista para os próximos cinco anos? O preço vai descer como vimos com os computadores?,Alvarez: tal como acontece com qualquer produto, à medida que são desenvolvidos os limites de utilização e aplicações adicionais, o custo diminuirá, uma vez que existem sempre economias de escala.Smith: quais seriam as melhorias desejáveis no equipamento, se as houver? E as melhorias na técnica?Alvarez: os médicos estão sempre preocupados com o tempo. Começámos com uma máquina de 2 hertz. Um tratamento com um machinete de 2 hertz cerca de 30 minutos para executar. Agora temos uma máquina de 4 hertz, que demora metade do tempo para realizar o procedimento. Posso imaginar uma máquina de 8 hertz para o futuro.,Smith: quando é necessário mais do que um tratamento, como é que os tratamentos são espaçados?Alvarez: para o OssaTron, geralmente um tratamento é necessário para o PPF e cotovelo de tênis. No entanto, ocasionalmente, é necessário um segundo tratamento às 12 semanas para a PPF e às 8 semanas para o cotovelo de ténis. para o Epos Ultra, recomenda-se a utilização de três tratamentos semanais para dor no calcanhar. Para o Sonocur, são recomendados seis a oito tratamentos para o tennis elbowspaced semanal.quais são as exigências da anestesia?,Alvarez: devido à elevada energia e volume de largerfocus, é necessária anestesia (geral ou bloco curto) para o tratamento do cotovelo do tennis e PPF usando o OssaTron. Para os Epos Ultra e Sonocur,os técnicos são autorizados a reduzir a quantidade de energia fornecida à substância para que o paciente possa tolerar o procedimento.Quanto tempo dura o analgésico pós-operatório?

Alvarez: usando o OssaTron, a única dor significativa que ocorre durante o procedimento. Os pacientes recebem uma receita para DarvocetN100. Raramente o paciente recebe a receita., A dor pós-tratamento com o dispositivo de baixa energia Epos Ultra é igualmente baixa.no pós-operatório, quando é que o doente volta ao peso inicial?Alvarez: após o tratamento com sintomas de onda de choque (OssaTron e Epos Ultra), os doentes voltam imediatamente a suportar o peso total num sapato de sola macia. Esta é a principal vantagem sobre os procedimentos que exigem uma incisão. Smith: quando é que eles podem esperar ter peso total, tal como precisariam de andar numa mercearia?,Alvarez: a actividade pós-choque de alta energia pode começar imediatamente. Andar numa Mercearia não faz mal num runningshoe ou noutro sapato de sola macio. O montante da actividade deve ser reduzido em 50% durante duas a quatro semanas. Isto significa que se o doente percorre 3 milhas por dia antes do tratamento, o tratamento é reduzido para 1½miles/dia durante cerca de um mês. As actividades de gestão são geridas da mesma forma.existem pacientes que desenvolvem recorrência após um período de seis meses ou mais?,Alvarez: durabilidade da camada de onda de choque de alta energia da PPF tem sido notável. Os nossos estudos da FDA com um ano de acompanhamento mostram que as recorrências em casos tratados com sucesso são raras. Uma vez que funciona,a incidência de recorrência é de cerca de 4% em um ano. Trata-se de doentes tratados tosurgicamente comparáveis.

Smith: Qual é a probabilidade de melhoria nas recorrências?Alvarez: as recorrências para a plantarfasciite proximal não foram um problema. Isto é semelhante à taxa de recorrência de cirurgia bem sucedida, seja uma liberação endoscópica ou um procedimento aberto., Dos dois primeiros estudos da FDA em que participei, só me lembro de um caso de emergência. Ela esteve cinco anos pós-tratamento. A sua recorrência foi bem sucedida num viscoheel.existem factores de duração, espessamento da fáscia plantar na ressonância magnética ou no exame ósseo, história de ruptura aguda, orcalcificação nos tecidos moles da fáscia plantar proximal, que influenciam a selecção de doentes para tratamento de choque?Alvarez: nos nossos estudos, o único factor que influenciou o resultado do tratamento de ondas de choque de alta energia foi a duração dos sintomas., Os pacientes que tiveram dor no calcanhar por menos de um ano fizeram melhor do que aqueles que tiveram sintomas por mais de um ano. Os nossos estudos não incluíram exames ósseos ou demris. Optámos por pedir uma ressonância magnética apenas para os pacientes que sentimos que podem ter uma massa no exame clínico. Raramente pedimos uma ressonância magnética para laceração de afascia.

Smith: recentemente, tem havido uma ênfase na estretagem não apenas do vitelo, mas também da fáscia plantar. Seguindo a fasciotomia plantar endoscópica, qual é o papel dos exercícios de alongamento na reabilitação pós-operatória?,Alvarez: para o nosso pré e pós – tratamento ortotripsy, o alongamento é uma parte muito importante do nosso protocolo. Na realidade, somos muito agressivos. Pedimos aos pacientes para esticar por um minuto 12 vezes por dia todos os dias, não por 12 minutos uma vez por dia. Esperamos que os pacientes tenham o hábito de se alongar para que o façam até aos 98 anos de idade. para fazer isso,pedimos que eles se estiquem quando estiverem no telefone, entrando em um prédio, indo para a casa de banho, esperando no elevador, ficando fora de seus cuidados, etc., Raramente se vê um paciente com plantarfasciite proximal que tem cordas alongadas do calcanhar. à luz do artigo de 2003 no “Journal of Bone andJoint Surgery”, do grupo da Dra. Judy Baumhauer, enfatizando a importância do alongamento da fáscia plantar e do bezerro, adicionamos ao nosso protocolo uma massagem da fáscia com os dedos puxados manualmente para intodorsiflexion.

a mesa redonda continua no mês que vem com discussões sobre fasciotomia plantar endoscópica e libertação aberta como tratamentos para a plantarfasciite.,

Parte 1: