I. Problem / Condition.
a onda T electrocardiográfica representa a repolarização ventricular. Anormalidades da onda T estão associadas a um diagnóstico diferencial amplo e podem ser associadas com a doença de risco de vida ou fornecer pistas para uma doença de outra forma obscura.
quando se observam anomalias na onda T num electrocardiograma com 12 condutores, é importante que a história clínica do doente suporte para ajudar a fazer o diagnóstico correcto., Por exemplo, ondas T altas e altas em um paciente que perdeu três runs de diálise são susceptíveis de representar hipercaliemia, enquanto altas ondas t “hiperacute” em um paciente queixando-se do início agudo de esmagamento, dor torácica subesternal pode representar o início agudo de isquemia do miocárdio transmural. Assim, a história clínica e a configuração em que o ECG é obtido afeta a probabilidade pré-teste de diagnósticos particulares ao considerar a interpretação de anomalias da onda T.finalmente, quando possível, é importante comparar as anomalias observadas num ECG de 12 chumbo com um rastreio prévio., Esta comparação pode ser inestimável na avaliação da cronicidade das anormalidades, bem como na identificação de mudanças morfológicas sutis que podem não ter sido evidentes de outra forma.
A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?
o diagnóstico diferencial de anomalias da onda T pode ser categorizado em Entidades da doença associadas com ondas t altas e aquelas associadas com ondas T invertidas.,ondas T altas, ondas T altas, ondas T altas, ondas T Hiperagudas, de enfarte do miocárdio com elevação precoce do ST: ondas T altas, com morfologia característica de base ampla, aparecem dentro de 0 a 30 minutos após a oclusão da artéria coronária completa e podem ser a primeira assinatura ECG do enfarte do miocárdio com elevação do ST.
Ao contrário das entidades da doença discutidas abaixo, as ondas T não são estreitas, não pontiagudas, e são simétricas. A anomalia deve ser localizada no território ECG correspondente à artéria coronária que é oclusa., Ondas t hiperagudas sem elevação do segmento ST é geralmente uma anormalidade transitória, presente durante os primeiros 30 minutos após o início da dor no peito. A partir daí, o segmento ST começará a surgir dando a morfologia mais tipicamente Vista do segmento ST MI.hipercaliemia: hipercaliemia é uma causa comum de ondas t altas ou altas. Lembre-se que a geração do potencial de ação dos miócitos é dependente do estabelecimento de um gradiente elétrico transmembranar com sódio como a Cação extracelular predominante e potássio como a Cação intracelular predominante., Hipercaliemia afeta este gradiente, aumenta a ação dos canais de potássio do miocárdio, afetando a repolarização e despolarização.entre as primeiras manifestações ECG de hipercaliemia está o efeito nas ondas T. As ondas t se tornam estreitas, pontiagudas e altas. Imagina agarrar a onda T com os dedos e puxá-la para cima. Assim, tanto a morfologia quanto a altura da onda T são anormais. As anormalidades das ondas T são difusas, vistas em um grau em todas as pistas ECG, embora possam ser mais proeminentes em alguns territórios., Os resultados associados do ECG incluem diminuição da amplitude da onda P, aumento da duração do QRS, prolongamento progressivo do PR e, numa fase terminal, um padrão de ECG sinusoidal. Estas características associadas, quando presentes, podem iluminar o diagnóstico se não estiver claro simplesmente com base em anomalias da onda T.síndromes de variante Normal e sobrecarga: as ondas T podem parecer altas no cenário de uma ECG normal., Isso normalmente ocorre em pacientes jovens e atletas e manifesta-se como uma grande onda T no anterior precordiais leva (V2-V4) com uma base assimétrica consiste de uma gradual ascendente e abrupta descendente. Ondas t altas no cenário de hipertrofia ventricular esquerda (bem como condições associadas que dão origem a LVH, tais como cardiomiopatia hipertrófica e estenose aórtica) podem ter morfologia semelhante com as ondas t altas e verticais presentes em leads com tensão negativa dominante.
ondas T invertidas
isquemia:
isquemia do miocárdio é uma causa comum de ondas T invertidas., As ondas t invertidas são menos específicas do que a depressão do segmento ST para isquemia, e não por si só transmitir um mau prognóstico (em comparação com pacientes com síndrome coronária aguda e depressão do segmento ST). Apesar deste fato, ondas T invertidas no cenário de uma história clínica apropriada são muito sugestivas de isquemia.
isquemia pode ser devido a uma síndrome coronária aguda causada pela ruptura de uma placa aterosclerótica ou devido a fatores que aumentam a demanda de oxigênio ou diminuem a oferta de oxigênio, tais como anemia grave ou sepsia., As síndromes coronárias agudas associadas com ondas t invertidas incluem angina instável e enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST, sendo a principal distinção entre as duas síndromes a ausência ou presença de biomarcadores séricos da necrose dos miócitos, tais como troponina, CK e CK-MB.uma síndrome isquêmica particularmente importante associada a ondas t invertidas é a síndrome de Wellens. Pacientes com síndrome de Wellens manifestam ondas T profundas e simetricamente invertidas nos contatos pré-cordiais anteriores., Estas ondas T são sugestivas de uma estenose grave da artéria coronária descendente anterior anterior proximal esquerda e, não tratada, pode progredir para um grande enfarte de elevação do ST anterior. Assim, o reconhecimento desta síndrome no ECG é extremamente importante.ondas T cerebrais: o insulto grave ao sistema nervoso central pode causar inversões de ondas t profundas e simétricas no ECG, geralmente difusas em vez de limitadas a um território ECG. Também se observa prolongamento do intervalo QT. Estas anormalidades são pensadas para ser devido à descarga simpática do sistema nervoso central., Doenças específicas associadas às ondas t cerebrais incluem hemorragia subaracnóide, acidente vascular cerebral isquémico massivo, hematoma subdural e lesão cerebral traumática.medicamentos como digoxina, anti-arrítmicos de classe I, e anti-arrítmicos de classe III, e medicamentos psicoativos podem causar inversão da onda T como pode hipocalemia grave, hipomagnesemia e hipocaliemia. As anormalidades são difusas ao invés de localizadas em um território coronário.,hipertrofia ventricular esquerda: tal como referido acima na secção sobre ondas t altas, a hipertrofia ventricular esquerda ou direita pode causar anomalias da onda T. Leads that evince T wave inversion are typically the leads with large positive voltage, and the T wave will deflect opposite that of the QRS complex. Tal como acontece com a depressão do segmento ST no cenário de hipertrofia ventricular, estas anomalias da onda T são por vezes referidas como um padrão de “estirpe”.,atraso de condução: o bloqueio do ramo esquerdo ou direito resulta numa repolarização anormal do miocárdio e pode ser associado à inversão da onda T. Na configuração do bloco de ramo direito, as inversões de onda T são esperadas em leads V1-V3. Na configuração do bloco do ramo esquerdo, as ondas T devem deflectir em frente à maior deflexão do QRS (por exemplo, espera-se que as ondas T sejam invertidas em leads V6 e 1 Se o bloco do ramo esquerdo estiver presente). Estas inversões de onda T são chamadas de mudanças” secundárias ” de onda T, como em secundário ao atraso de condução.,
pericardite:
fases posteriores de pericardite pode manfest com inversões difusas da onda T no electrocardiograma 12. A sequência de alterações do ECG na pericardite aguda evolui ao longo de 2-3 semanas. As alterações iniciais incluem elevação do segmento ST que é côncavo para cima. Posteriormente, a onda T se inverte. O segmento ST em seguida retorna à linha de base, deixando inversões difusas de onda T como a anomalia isolada que normaliza posteriormente.,embolia pulmonar: embolia pulmonar aguda suficientemente grande para causar sobrecarga da pressão ventricular direita pode causar anomalias múltiplas no electrocardiograma de 12 cápsulas. O padrão clássico “S1Q3T3” consiste de uma onda S profunda na onda I e Q de chumbo com inversão da onda T em chumbo III. este padrão é visto em uma minoria de casos de embolia pulmonar. As inversões septais e da onda T anterior também podem ser associadas a embolismo pulmonar grande e representam um padrão de tensão ventricular direita aguda, às vezes com o bloqueio associado do ramo direito., A anomalia ECG mais comum vista em embolia pulmonar, no entanto, é simplesmente taquicardia sinusal.
hiperventilação:
finalmente, a hiperventilação pode causar anomalias profundas e reversíveis do segmento ST. Inversões de onda T e achatamento de onda T são por vezes presentes sem razão clínica clara, portanto são referidos como “anormalidades não específicas de onda T”.”
B. descrever uma abordagem de diagnóstico / método para o doente com este problema.,
a abordagem de diagnóstico das anomalias das ondas T identificadas no electrocardiograma de chumbo inclui, em primeiro lugar, considerar a indicação para a realização do electrocardiograma. O rastreio foi realizado para ajudar no diagnóstico de uma síndrome de dor torácica? Em resposta a anomalias electrolíticas notadas no painel de química? Como rastreamento de rotina antes de iniciar um novo medicamento? Cada uma destas indicações influencia a probabilidade pré-teste das doenças listadas acima no diagnóstico diferencial e afetará a interpretação em conformidade., Em segundo lugar, a comparação do rastreio a um rastreio prévio fornecerá informações valiosas sobre a cronicidade das anomalias.informação histórica importante no diagnóstico deste problema.se forem identificadas ondas t altas, a presença ou ausência de dor no peito, dispneia, náuseas, diaforese ou outros sintomas sugestivos de um enfarte agudo do miocárdio podem sugerir ondas T hiperagudas associadas ao enfarte do miocárdio., A presença de insuficiência renal conhecida ou suspeita, dependência de diálise, e revisão da lista de medicamentos pode servir como pistas importantes para o diagnóstico de hipercaliemia. Da mesma forma, se forem identificadas inversões de onda T, os sintomas de isquemia cardíaca devem ser delineados ativamente se estiverem presentes.a história característica de dor pleurítica no peito, ou dispneia, tosse e hemoptise pode sugerir pericardite ou embolia pulmonar, respectivamente. Dor de cabeça ou Relatório de novo déficit neurológico implicaria ondas t cerebrais como a causa das inversões da onda T., Uma revisão da lista de medicamentos e dos químicos séricos anteriores, se disponíveis, é uma ajuda de diagnóstico valiosa.manobras de exame físico que são susceptíveis de ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.o exame físico pode não ser Revelador ou fornecer pistas adicionais para o diagnóstico. Isquemia aguda pode manifestar-se com sinais de insuficiência cardíaca tais como um S3, pressão venosa jugular elevada, ou ralos pulmonares., Isquemia aguda também pode causar murmúrio transitório de regurgitação mitral se um músculo papilar é isquêmico, ou um S4 transitório (se o ritmo sinusal está presente) devido à diminuição do relaxamento ventricular. Não é incomum, o exame é normal é o cenário de isquemia.as ondas T cerebrais podem estar associadas ao déficit neurológico ou fotofobia e consciência diminuída devido à patologia subjacente., Um rub de fricção sugere pericardite e um componente pneumático do segundo som cardíaco e murmúrios de regurgitação tricúspide e insuficiência pulmonar podem estar associados a embolismo pulmonar.
testes laboratoriais, radiográficos e outros que possam ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.os bioquímicos séricos e biomarcadores da necrose dos miócitos são úteis se se suspeitar de discrasia electrolítica ou de síndrome coronário agudo. A imagem craniana é obrigatória se houver suspeitas de ondas t cerebrais., A angiografia pulmonar pode auxiliar no diagnóstico de embolia pulmonar. Se o diagnóstico de isquemia cardíaca não for claro, a ecocardiografia pode demonstrar anomalias do movimento da parede e fornecer um conjunto de dados adjuntos que favorecem a isquemia.critérios para diagnosticar cada diagnóstico no método acima.,fazer o diagnóstico apropriado de uma doença subjacente às alterações da onda T identificadas no electrocardiograma requer integração de dados clínicos, demográficos, electrocardiográficos e laboratoriais, bem como considerar a probabilidade pré-existente de doença. Se não for possível, nesta base, distinguir entre as alterações da onda T secundárias a uma perturbação com risco de vida e as alterações da onda T secundárias a uma perturbação sem risco de vida, devem ser organizadas considerações diagnósticas e terapêuticas dirigidas para a perturbação suspeita com risco de vida.
D., Testes de diagnóstico “desperdiçados” associados à avaliação deste problema.gestão durante o processo de diagnóstico.
se forem identificadas ondas t altas, duas considerações emergentes devem ser consideradas: a primeira é se as ondas T representam as ondas t hiperagudas do enfarte do miocárdio com elevação inicial do ST. Este diagnóstico é sugerido pelo recente (dentro de 30 minutos) início dos sintomas isquêmicos., Em caso de dúvida, o diagnóstico pode, por vezes, ser confirmado repetindo o ECG em 30 minutos; o rastreio repetido irá frequentemente demonstrar elevações de ST. Se forem diagnosticadas ondas t hiperagudas de enfarte do miocárdio com elevação inicial do ST, o tratamento deve consistir em reperfusão urgente e farmácias Adjuntas, tal como descrito na secção STEMI.
a segunda consideração emergente a ser feita na configuração de ondas t altas é se hipercaliemia está presente. Caso se suspeite, deve administrar-se gluconato de cálcio intravenoso que estabilize a membrana cardíaca., Outras terapias direcionadas para a hipercaliemia são descritas na seção de hipercaliemia.se forem identificadas ondas t invertidas e se suspeitar de isquémia do miocárdio, o tratamento apropriado inclui terapêutica anti-isquémica, terapêutica anti-trombótica e terapêutica anti-plaquetária, tal como descrito nas secções da Angina instável e enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST. Se houver suspeita de síndrome de Wellens ou se o doente apresentar características de alto risco, tais como insuficiência cardíaca, arritmias instáveis, choque cardiogénico, ou uma pontuação de alto risco TIMI ou GRACE, deve considerar-se a angiografia precoce com ICP, conforme apropriado.,ondas T cerebrais devido a hemorragia intracerebral ou mandato de acidente vascular cerebral, gestão adequada conforme descrito nos respectivos capítulos. Da mesma forma, o gerenciamento de embolia pulmonar e pericardite são revisados nos respectivos capítulos.
B. armadilhas comuns e efeitos secundários da gestão deste problema clínico.
a armadilha mais comum associada à interpretação de anomalias das ondas T não é integrar os achados do ECG com achados de história, exame físico, e estudos laboratoriais e imagiológicos selecionados para identificar condições emergentes., Por exemplo, uma síndrome coronária aguda de alto risco pode estar presente em face de um ECG normal, e um ECG flagrantemente anormal com inversões de onda T pode estar presente sem isquemia, atribuível a múltiplos outros diagnósticos como acima.quais são as provas?Morris, F, Brady, WJ.. “ABC of clinical electrocardiography Acute myocardial infarction”. Part I. BMJ. volume. 324. 2002. pp. 831-34.
Channer, K, Morris, S. “ABC of clinical electrocardiography Myocardial ischemia.”. BMJ. volume. 324. 2002.. pp. 1023-26. Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. “Síndrome De Wellens”., Ann Em Med. volume. 33. 1999. pp. 347-51.