o Dr. Alderson é de um homem no Departamento de Radiologia; Dr. Hilton é um Professor de Clínica de Radiologia, Co-Chefe, CT Seção, Departamento de Radiologia; e Dr. Papanicolaou é Professor de Radiologia e Co-Chefe, CT Seção, no Hospital da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA.,a imagem do trato urinário superior tem sido tradicionalmente da urografia intravenosa (IV), mas na última década, a urografia por tomografia computadorizada (CTU) tornou-se a modalidade de escolha na imagem do trato urinário. Com poucas exceções, mais notavelmente a TC não melhorada realizada para dor aguda no flanco e doença de Pedra, muitos sintomas e Condições urológicas são agora investigados com a UAT., Melhorias contínuas na resolução espacial e velocidade dos scanners CT mais recentes, combinados com a reconstrução avançada de imagens multiplanares e renderizadas por volume, fizeram da UAT um exame abrangente em que os rins e sistema de coleta superior, ureters e bexiga urinária podem ser avaliados em um único cenário.as indicações para a CTU continuam a evoluir. As condições habitualmente referidas para a CTU incluem a doença do cálculo urinário, hematúria, dor flanco e abdominal, suspeita de neoplasia renal ou urotelial, uma variedade de condições inflamatórias e anomalias congénitas dos rins e uretros., A experiência com pacientes que foram submetidos a cistectomia com desvio urinário,na maioria das vezes para o tratamento do carcinoma da bexiga, continua a aumentar, e a CTU é comumente utilizada para a vigilância do urotélio em pacientes em risco. Atualmente, a avaliação urográfica da bexiga urinária geralmente não é considerada precisa o suficiente para excluir pequenos tumores uroteliais superficiais, e cistoscopia é indicada para avaliação completa da bexiga. A capacidade de biopsia e ressecção de lesões são benefícios adicionais da cistoscopia.,as orientações políticas da Associação urológica Americana de melhores práticas recomendam urografia por via IV ou CT como o teste inicial de imagiologia para doentes com hematúria microscópica assintomática.1 da mesma forma, o Colégio Americano de Radiologia classificou a UAT como o procedimento de imagem mais apropriado na avaliação da hematúria.1 além disso, os achados extraurinários, alguns deles clinicamente importantes, podem ser encontrados em uma porcentagem de pacientes submetidos à UAT.,As contra-indicações da CTU são geralmente limitadas às doentes que não podem receber contraste iodado devido a insuficiência renal, reacção grave prévia ou gravidez. a maioria dos protocolos da CTU são exames trifásicos que incluem imagens não confinadas, melhoradas e atrasadas.1-3 são obtidas imagens não Contrastas que se estendem do topo dos rins através da bexiga para avaliar cálculos, lesões contendo gordura e calcificações parenquimais, e para fornecer a atenuação de base para a avaliação do aumento da lesão., O contraste intravenoso é administrado e, após um atraso de 90 a 100 segundos, a varredura do abdômen e pélvis é realizada durante a fase nefrográfica. O aumento homogêneo dos rins durante a fase nefrográfica otimiza a detecção de pequena massa renal. A aquisição final é durante a fase de excreção após um atraso de 12 a 15 minutos, quando há opacificação e distensão dos sistemas de coleta, ureters e bexiga. Imagens excretoras permitem a avaliação do urotélio., Embora as aquisições diagnósticas não aumentadas e nefrográficas sejam relativamente fáceis de obter, a opacificação ideal e distensão dos uretores durante a fase de excreção podem ser mais problemáticas. A distensão subóptima dos ureteres e das ondas peristálticas intermitentes pode resultar na Visualização limitada de um ou mais segmentos. Uma variedade de técnicas têm sido propostas para melhorar a visualização, incluindo hidratação oral e IV, administração diurética, uso de um cinto de compressão, posicionamento propenso, e um log-rolling antes da aquisição da excretor.,1,3-7
Como uma alternativa à técnica trifásica do bólus único da UAT, a técnica do bólus de contraste dividido foi projetada pela qual o contraste é dado como 2 bólus antes de uma única varredura melhorada é adquirida.O efeito cumulativo pretendido é que o bólus menor anterior fornece informação excretória, enquanto o bólus maior fornece informação sobre a anatomia vascular e o parênquima renal. O benefício deste protocolo é a eliminação de uma aquisição adicional, resultando em uma dose de radiação diminuída; a desvantagem é a opacificação menos confiável dos ureters., Embora o protocolo ideal não esteja acordado, muitos centros hidratam os doentes antes da administração de contraste (via oral e/ou IV) e injectam furosemida IV na injecção de contraste.
O grande número de imagens de secção muito finas permite a apresentação isotrópica do conjunto de dados axialmente adquirido em qualquer plano escolhido. Muitas vezes em uma estação de trabalho, urogramas CT são frequentemente revisados utilizando reformações multiplanares, projeções de intensidade máxima (MIP), e imagens tridimensionais de volume renderizado. Reformas planares curvadas ao longo do comprimento dos ureters também são muitas vezes úteis., Não só estas técnicas de pós-processamento permitem que o radiologista interaja com os dados para apreciar melhor as mudanças patológicas, mas também ajudam a comunicar os achados aos médicos referenciados. Se desejado, imagens projetivas tipo IVU podem ser criadas para aqueles mais familiarizados com essas imagens. uma vez que 3 Tac no abdómen e na pélvis são realizadas no exame, a dose de radiação para o doente é motivo de preocupação. Um estudo relatou uma estimativa média da dose efectiva de 14, 8 mSv + / – 90 para a CTU e 9, 7 mSv +/- 3 para a IVU.,Outro estudo relatou que a dose efetiva total para uma CTU trifásica varia entre 20, 1 mSv e 66, 3 mSv.Assim, a dose total pode ser significativamente mais elevada do que com a UIV, e muitos referem que as doses de radiação para a UAT são 1,5 a 2 vezes mais elevadas.1,2 para limitar a dose, a parte superior do abdômen superior aos rins é excluída nas aquisições não-aumentadas e excretoras., Além disso, técnicas de redução de radiação, tais como modulação de corrente de tubo automatizado, podem ser utilizadas, em que o potencial de tubo e tubo produto de tempo corrente são automaticamente personalizados para o hábito corporal de cada paciente para limitar a sobreexposição, mantendo a qualidade da imagem. Um estudo recente que avaliou a TC de baixa dose não-contraste para a avaliação da doença de pedra sugere que reduções significativas de dose podem ser realizadas em certas populações de pacientes sem sacrificar a precisão.,9 No entanto, neste momento, a maioria dos autores relatam que as doses de radiação associadas à UAT são maiores do que as da UIV, e o aperfeiçoamento contínuo dos critérios de seleção do paciente e protocolos de imagem devem ser realizados para evitar exposição desnecessária. a CTU descreve bem uma variedade de massas renais benignas e malignas, particularmente durante a fase nefrográfica., As imagens não contrastas são essenciais na identificação da calcificação, gordura macroscópica dentro de uma lesão, e elevada atenuação das lesões císticas hemorrágicas ou proteináceas; elas fornecem a atenuação de base necessária para a avaliação do realce. Além de cistos simples e complicados/complexos, outras massas comuns incluem carcinoma de células renais e angiomiolipoma. As massas menos frequentemente encontradas incluem linfoma renal (primário ou Secundário), angiomiolipoma pobre em gordura, nefroma cístico multilocular, oncocitoma e doença metastática., Uma descrição detalhada das características radiográficas de cada lesão está além do escopo desta revisão. a necrose papilar Renal está associada a sobre-administração analgésica, anemia das células falciformes, diabetes, pielonefrite, obstrução renal e trombose venosa renal.10(p89,p151),11(pt3,s3,p46) Identificados no excretor de fase, necrose papilar pode ter várias descobertas, incluindo contraste cheio de fissuras na medula, contraste coleções dentro de uma ou mais papilas, ou caliceal de preenchimento de defeitos eliminados papilas (Figura 1).,10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46)
a ectasia tubular Renal é caracterizada por dilatação cística não calcificada dos túbulos colectores.10 (p40) os doentes são frequentemente assintomáticos, mas podem ter microhematúria. Classicamente descrito como tendo uma aparência de” pincel de pintura”, o contraste opacifica os túbulos dilatados, resultando em estrias densas que se estendem das pontas papilares para a medula.3,10 (p40) doentes com doença renal de esponja medular, parte do espectro de doenças císticas medulares, associaram nefrocalcinose medular com ou sem urolitíase (Figura 2)., sistema colector (calyces, pelves renais, ureters) as calyces, pelves renais e ureters podem ser afectadas por uma variedade de processos inflamatórios, traumáticos, congênitos e neoplásicos.divertículos Caliceais são achados incidentais de pouca ou nenhuma importância. No entanto, pouco frequentemente, eles podem conter pedras e / ou tornar-se obstruído, causando dor no flanco, hematúria, ou urosepsis. Pequenas saliências do cálice são identificadas como colecções de contraste contíguas com um cálice (Figura 3).10 (P43, pp105–106) pedras dentro da divertícula são melhor identificadas em imagens não-costeiras.,
pequenos quistos inflamatórios subepiteliais na pélvis renal e / ou ureter caracterizam a pieloureterite e a ureterite cística, respectivamente.Os quistos aparecem como múltiplos defeitos de enchimento lisos mais comumente no terço proximal do ureter e são frequentemente vistos em associação com infecções crônicas do trato urinário ou pedras.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) os resultados podem ser bilateralmente simétricos ou assimétricos ou mesmo unilaterais.O envolvimento da bexiga é denominado cistite cistica., Os defeitos de enchimento radiolucentes devem ser diferenciados do carcinoma uroepitelial multifocal, no qual geralmente não são tão numerosos. A pseudodiverticulose Ureteral (Figura 4) está associada a inflamação crónica e a neoplasias uroteliais. Múltiplas pequenas combinações de contraste são evidentes em imagens excretoras. O significado deste achado é a sua Associação relatada com um risco aumentado de carcinoma urotelial., 10(p89,p151)
estenose Ureteral pode ser o resultado de antes da cirurgia ou de instrumentação, pedra de passagem, principal urothelial neoplasias, lesões penetrantes, antes da terapia de radiação, isquemia, fibrose retroperitoneal, endometriose, tumor metastático enclausuramento, ou uma doença infecciosa (por exemplo, tuberculose, esquistossomose,etc.).10 (pp92,96,183-184,201) a urografia CT pode diagnosticar o espessamento da parede focal no local da estenose e demonstrar sua causa. Em contraste com as estenoses malignas, as estenoses benignas devem ser suavemente atenuadas com pouca irregularidade luminal., Como regra, a dilatação e obstrução do tracto urinário proximal coexistem. a lesão traumática no ureter é frequentemente iatrogénica, mas pode resultar de lesões traumáticas contundentes ou penetrantes. Hematúria após lesão traumática pode ser uma pista clínica inicial. Os hematomas Intramuros aparecem como espessamento de parede com encalhe da gordura periurteral (Figura 5). Pode haver dilatação proximal se o lúmen ureteral for reduzido. A ruptura ou ruptura do ureter é identificada em imagens excretoras, pois o contraste excretado acumula-se fora do sistema de recolha e do ureter (figuras 6 e 7)., Note-se, no entanto, que o método mais confiável para diagnosticar uma ruptura ureteral suspeita é um pielograma retrógrado.os pólipos Fibroepiteliais são tumores mesodérmicos benignos do ureter, compostos por um núcleo fibrovascular forrado por urotélio normal.6 comumente solitário e no ureter proximal, o tumor é geralmente identificado como um defeito de enchimento suave longo que pode ser visto a mover-se entre as diferentes aquisições, se ele é ligado por um longo pé.,6 No entanto, o pólipo pode não ser facilmente diferenciado da malignidade urotelial e é, portanto, ressecado para o diagnóstico patológico.
a detecção do carcinoma urotelial é, sem dúvida, o principal papel da urografia CT, seja em doentes com hematúria ou em doentes com história de tumores uroteliais da bexiga que requerem vigilância dos tractos superiores. Carcinoma urotelial,mais comumente carcinoma de células de transição, mais comumente afeta homens com mais de 60 anos.,11 (pt3,sec3,p103) os factores de risco incluem história de tabagismo, exposição profissional a determinados corantes e Plásticos, utilização prévia de ciclofosfamida e outros medicamentos e infecções crónicas, tais como a esquistossomíase.6,11 (pt3,sec3,p104) os doentes podem apresentar hematúria ou dor no flanco, ou apresentar uropatia obstrutiva. Vários padrões de crescimento foram descritos, incluindo predominantemente crescimento pedunculado ou intraluminal e sessile com invasão mural.Os tumores 6,11 (pt3, sec3, p103) podem ser localizados, disseminados extensivamente ao longo do urotélio, ou presentes como um processo multifocal ao longo do trato urinário., Se o tumor surge no calício ou pélvis renal, a diferenciação de um carcinoma central de células renais pode ocasionalmente ser difícil. Infiltrar o carcinoma urotelial tende a invadir a gordura do seio renal e o parênquima renal como um neoplasma do tecido mole de diminuição da atenuação em comparação com a do rim normal, geralmente sem uma alteração significativa no contorno renal (Figura 8). Se o tumor obstruir um cálice, este pode parecer irregular ou amputado., As lesões frequentemente demonstram melhora na fase nefrográfica e aparecem como defeitos de enchimento (Figura 9) ou como um contorno luminal irregular na fase excretora. O espessamento urotelial resulta frequentemente da propagação do tumor.
Congênitas, anomalias dos rins e ureteres
anomalias Congênitas dos rins, incluindo horseshoe kidney, ectopia renal com ou sem cruzou-fusão,hipertrofiado coluna de Bertin, e agenesia renal (por vezes, com uma gênese ou dilatação cística do ipsilateral vesícula seminal), são todos bem representados pela CT urography.,10(pp29-48),11 (pt3, sec3,pp6-15) rins anômalos podem ser complicados por uretros duplicados, doença de pedra, refluxo vesicoureteral, lesão traumática, e obstrução da junção ureteropelvica (Figura 10). A urografia do CT é adequada para detectar tais complicações.
As anomalias congénitas dos ureters incluem duplicação completa e parcial, inserção ureteral ectópica e ureteroceles ortotópicos ou ectópicos (Figura 11). Muitas vezes, o ureter drenando a porção superior do polo de um sistema duplicado drena para um ureterocele ectópico localizado inferomedial para a inserção do ureter inferior do Polo., Classicamente, o ureterocele do ureter do polo superior resulta em obstrução, enquanto a inserção anormal do ureter do polo inferior resulta em refluxo vesicoureteral (regra Weigert-Meyer).
doenças da bexiga urinária
CT urografia é útil na detecção e caracterização de anomalias múltiplas na bexiga. Cálculos dentro da bexiga parecem semelhantes aos do trato superior e são facilmente vistos em imagens não contrastas., Muitas vezes, pedras são encontradas em ou perto da junção ureterovesical, e pode ser necessário diferenciar uma pedra alojada no ureter distal de uma que passou para o lúmen da bexiga e que está deitado na parede dependente. Nestas situações, o paciente pode ser colocado na posição propensa e seções através da pélvis podem ser repetidas. Pedras alojadas na junção ureterovesical não mudarão de posição, enquanto aqueles livres dentro da bexiga mudarão para a nova parede dependente.,quando a hematúria é a indicação para imagiologia, particularmente no cenário de hematúria bruta, coágulos sanguíneos intraluminais dentro da bexiga geralmente podem ser diferenciados dos tumores uroteliais. Antes da administração de contraste, os coágulos serão de atenuação do tecido mole. Após injecção intravenosa de contraste, os coágulos não aumentam, enquanto os tumores uroteliais geralmente aumentam.a divertículo da bexiga é bastante comum e aparece como focos salientes da parede da bexiga contíguos ao lúmen. Eles talvez congênitos, como em paraureteral (Hutch) e divertículo uracal, ou adquiridos., O cálculo pode formar-se dentro de um divertículo por causa da estase urinária. Os divertículos também são predispostos à infecção e desenvolvimento de tumores uroteliais.a ruptura da bexiga urinária pode ser observada em casos de trauma pélvico, embora o método de imagiologia recomendado para detectar uma ruptura da bexiga urinária seja um cistograma, usando instilação directa de contraste para a bexiga e imagiologia com radiografia convencional ou TC. É importante identificar corretamente o tipo de lesão na bexiga., Ruptura Extraperitoneal, o tipo mais comum, é tratada conservativamente com drenagem de cateter Foley ou suprapúbica. Ruptura Intraperitoneal requer reparação cirúrgica imediata. As lesões de tipo misto também precisam ser corretamente identificadas. CTU e / ou CT cistografia pode diagnosticar o tipo de lesão na bexiga, bem como rupturas uretrais posteriores. Além disso, a UAT é utilizada para diagnosticar fístulas entre o ureter inferior ou a bexiga e o tracto intestinal ou vagina adjacente. Os doentes com cateteres da bexiga devem ter os seus cateteres apertados durante o exame para obter uma distensão adequada da bexiga.,
tumores uroteliais da bexiga, semelhantes aos que envolvem o sistema de coleta ou ureters, podem ter uma variedade de aparências. Tumores superficiais podem ser indetectáveis, que é uma das razões pelas quais a cistoscopia permanece o padrão-ouro para a avaliação da bexiga. A acumulação de dados, no entanto, indica que a CTU é fiável na detecção de cancro da bexiga.13,14 tumores mais avançados podem ser polipóides, sésseis ou presentes como espessamento focal ou difuso da parede da bexiga (Figura 12). A invasão da gordura perivesical pode ser revelada como infiltração ou interface irregular da parede da bexiga gorda.,
avaliação do doente pós-operatório
tumores superficiais ou não invasivos são frequentemente tratados localmente, com cistectomia reservada para doença mais avançada (carcinoma invasivo-muscular recorrente, doença superficial extensa). Muitas técnicas cirúrgicas estão disponíveis para o desvio urinário após a cistectomia e são criadas através da formação de uma seção do intestino em um conduíte ou reservatório para o qual os uretores podem ser anastomosados., Os desvios podem ser formados utilizando um loop isolado do íleo para formar um conduto (Bricker, incontinente desvio); um segmento de cólon para formar um catheterizable reservatório (continente desvio); ou uma ortotópicos neobladder (Studer bolsa, continente) para que a uretra é anastomosado (Figura 13). Estas diversões podem ser captadas na UAT.As complicações relacionadas com a cirurgia geralmente ocorrem nos primeiros 30 dias e incluem hematoma, abcesso, vazamento anastomótico do canal/reservatório,hidronefrose, isquemia e infecção., A anastomose intestinal pode vazar, ou pode ocorrer um íleo pós-operatório ou obstrução intestinal. As complicações tardias incluem refluxo ureteral com hidronefrose, estenose ureteral, formação de pedra, necrose da bolsa e recorrência do tumor. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. Qual é o papel actual da urografia CT e do Senhor urografia na avaliação do tracto urinário? Radiologia. 2009;250:309-323. Nawfel RD, Judy PF, Schleipman AR, et al. Dose de radiação do doente na urografia CT e na urografia convencional. Radiologia. 2004;232: 126-132., Joffe SA, Servaes s, Okon s, et al. Multi-detector row CT urography in the evaluation of hematuria. Radiografias. 2003;23:1441-1456. Noroozian M, Cohan RH, Caoili EM, et al. Multislice CT urography: State of the art. Br J Radiol. 2004; 77, Spec No 1:S74-S86. Nolte-Ernsting CC, Wildberger JE, Borchers H, et al. Urografia de TC multi-fatia após injecção diurética: resultados iniciais. Rofo. 2001;173:176-180. Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al. TC urografia. Radiografias. 2004; 24 Suppl 1: S35-S54; discussão S55-S58., Kim S, Wang LL, Heiken JP, et al. Opacificação da bexiga urinária e ureter na urografia CT: efeito de um procedimento de laminagem e de um volume residual de urina da bexiga pós-voidante. Radiologia. 2008; 247:747-753. Vrtiska TJ, Hartman RP, Kofler JM, et al. Resolução espacial e dose de radiação de um scanner 64-MDCT em comparação com os protocolos de urografia CT publicados. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:941-948. Ciaschini MW, Remer em, Baker ME, et al. Cálculos urinários: redução da dose de radiação de 50% e 75% na TC-efeito na sensibilidade. Radiologia. 2009;251:105-111., Silverman SG, Cohan RH, eds. In: CT Urography: An Atlas. 1st ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS, et al. Em: Diagnóstico Por Imagem: Abdômen. Salt Lake City: Amirsys; 2004. Wasserman NF, La Pointe S, Posalaky IP. Pseudodiverticulose Ureteral. Radiologia. 1985;155:561-566. Sadow CA, Silverman SG, O’Leary MP, et al. Deteção de câncer de bexiga com urografia em um centro médico acadêmico. Radiologia. 2008;249:195-202. Park SB, Kim JK, Lee HJ, et al., Hematúria: Fase venosa Portal multi detector row CT da bexiga — um estudo prospectivo. Radiologia. 2007;245:798-805. Sudakoff GS, Guralnick M, Langenstroer P, et al. CT urography of urinary diversions with enhanced CT digital radiography: Preliminary experience. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:131-138. de volta ao topo