Abstract
Background. A articulação escapular é uma deformação rara, mas incapacitante, que é comumente causada por lesões dos longos nervos acessórios torácicos e espinais que inervam os músculos serratus anterior e trapézio, respectivamente. Através da literatura, lesões traumáticas nos nervos são responsáveis pela maioria dos casos. Causas menos comuns e não-traumáticas incluem doença viral, doenças neuroinflamatórias, toxinas, lesões compressivas e radiculopatia C7., Nós apresentamos um caso em que uma malignidade pulmonar apical causa ondulação da escápula infiltrando raízes C5–C7 do plexo braquial, que foi relatado apenas uma vez na literatura. Caso. Um homem de 54 anos teve dificuldades dolorosas em Levantar o braço direito. Ele não tinha sintomas respiratórios ou constitucionais. Durante o exame, a articulação da escápula do lado direito foi notada com desperdício e fasciculação envolvendo a cinta do ombro ipsilateral. A força muscular Proximal do membro superior direito era de 3/5 com a força muscular distal preservada. Não foi detectada perda sensorial., Uma parte da respiração brônquica foi encontrada na zona superior do pulmão direito com múltiplas linfadenopatias cervicais duras. Raio-X do tórax e tomografia computadorizada com contraste-tórax revelou um grande tumor no lobo superior do pulmão direito, que foi confirmado para ser um carcinoma do pulmão. O eletromiograma revelou potenciais grandes unidades motoras e fraca ativação dos músculos das escápulas anterior e interna do serratus direito, enquanto estudos de condução nervosa concluíram a presença de uma lesão compressiva envolvendo raízes nervosas C5–C7 do Plexo Braquial., Histologia de uma biópsia do gânglio linfático cervical confirmou metástase a partir de um adenocarcinoma do pulmão mal diferenciado. O paciente negou mais investigação com a coluna cervical. Ele foi transferido para o Instituto de câncer para tratamento posterior. Conclusao. Este caso destaca o valor de considerar uma patologia pulmonar compressiva com infiltração no diagnóstico diferencial, ao avaliar a ondulação da escápula.
1., Introdução a formação escapular é uma deformidade incapacitante causada por lesões dos nervos acessórios espinhais e torácicos que inervam os músculos serratus anterior e trapézio, respectivamente . Raramente, pode ser causada por danos no nervo dorsal escapular que inerva o músculo romboid . O nervo acessório espinhal é o nervo XIth cranial, enquanto os nervos torácico e dorsal escapular se originam das raízes do nervo cervical, C5, 6, e 7, E C4, 5, e 6, respectivamente., Os danos traumáticos nestes nervos que causam neuropraxia são responsáveis pela maioria dos casos de ondulação escapular .os tumores pulmonares apicais produzem várias manifestações neurológicas devido à sua infiltração local ou efeitos paraneoplásticos. Casos relatados de ondulação da escápula como o modo inicial de apresentação de uma malignidade pulmonar apical são extremamente raros . Apresentamos um caso em que uma malignidade pulmonar apical se manifesta como ondulação da escápula ipsilateral, pela infiltração das raízes C5–C7 do Plexo Braquial.2., Caso
um homem de 54 anos apresentou um início gradual de fraqueza progressiva do braço direito ao longo de um período de 2 meses. A fraqueza foi precedida pela dor na região do ombro direito que irradiou para baixo do braço direito. A dor estava presente mesmo em repouso. A fraqueza era predominante nos músculos proximais do membro superior direito, com movimentos finos preservados da mão direita. Ele negou uma perda sensorial envolvendo o membro afectado. Seu membro superior esquerdo e ambos os membros inferiores eram normais no que diz respeito ao poder e sensação. Ele não tinha disfagia, disartria, diplopia, ou instabilidade., As suas funções superiores estavam intactas. Ele não relatou qualquer febre, perda de apetite ou peso, tosse crônica, ou hemoptise. Não houve história recente de trauma. Ele não fumava e também não consumia drogas ilícitas.durante o exame, observaram-se gânglios linfáticos múltiplos, duros e fixos na fossa supraclavicular direita e no triângulo anterior do pescoço. Não houve pancadas nos dedos. Observou-se desperdício e fasciculação nos músculos da cintura do ombro e na parte proximal do membro superior direito, no antebraço poupador e nos músculos da mão., A força muscular Proximal era de 3/5 com o poder distal preservado. Nota-se a ondulação Posterior da escápula direita, que se tornou mais proeminente ao empurrar contra a resistência (Figuras 1(A) e 1(b))). O resto do exame incluindo voz, nervos cranianos, pupilas, Membros Superiores contralaterais e membros inferiores foi normal. A respiração brônquica foi ouvida na zona superior do pulmão direito, com traqueia ligeiramente desviada para o lado oposto.,
a eletromiografia (EMG) revelou grandes potenciais de unidades motoras com aumento de amplitude e duração e fraca ativação dos músculos das escápulas anterior e interna do serratus direito. Os estudos de condução nervosa (NCS) sugeriram uma lesão compressiva envolvendo raízes nervosas C5–C7 do Plexo Braquial. A radiografia torácica revelou uma grande opacidade homogênea envolvendo a região apical direita (Figura 2).,
tomografia computadorizada subsequente com aumento de contraste (CECT) mostrou uma lesão maligna mal definida, obliterando o Bronco superior direito, o lobo superior direito, a artéria pulmonar e a pleura (Figura 3). A fase provável foi IV (T4N3M1a). Foram observados nódulos linfáticos necróticos aumentados no mediastino, com alguns na fossa supraclavicular direita., Histologia e imunohistoquímica (Figura 4) de um gânglio linfático cervical revelou depósitos metastáticos de um carcinoma mal diferenciado, muito provavelmente de origem pulmonar.
na broncoscopia, o brônquio superior direito foi visto como completamente obstruído por um tumor com invasão endobronquial. A histologia (Figura 5) e a imunohistoquímica do tecido obtida por broncoscopia confirmaram um adenocarcinoma do pulmão mal diferenciado., A ressonância magnética (RM) da coluna cervical foi planeada, mas o doente recusou-se a submeter-se a mais investigação.
3., Discussão
oscilação escapular é uma condição incapacitante que impede a capacidade de levantar, puxar e empurrar contra objetos. A articulação da omoplata resulta da paralisia dos músculos que mantém a omoplata presa à parede torácica. A causa mais comum de ondulação escapular é a paralisia serratus anterior (SAM). O nervo torácico longo (LTN) inerva o músculo serratus anterior. Devido ao seu longo curso e localização superficial, a LTN é suscetível a trauma contundente e penetrante ., As causas de lesão não-traumática no LTN incluem infecções virais como poliomielite, drogas, exposição a toxinas (herbicidas e antitoxina do tétano), distrofias musculares (distrofia do fáscio-scapulo-úmero), radiculopatia C7 e coarcação aórtica . Causas iatrogênicas, tais como toracotomias para cirurgias pulmonares ou cardíacas, hematomas secundários à terapia anticoagulante, também são identificados como causas da paralisia de SAM .
uma malignidade pulmonar apical causadora de furúnculo escapular foi notificada apenas uma vez na literatura . No caso comunicado por Toshkezi et al., além da escápula, o paciente também tinha síndrome de Horner, que é uma manifestação neurológica reconhecida de tumores Pancoasticos. Isto teria sido uma pista para suspeitar de uma patologia infiltrativa como causa da paralisia da LTN. Mas o nosso é um caso onde apical do pulmão malignidade causado ipsilateral improvisando da escápula, na ausência de qualquer outro típicas manifestações neurológicas de um tumor de Pancoast, tais como voz rouca e síndrome de Horner, que são devido ao envolvimento do nervo laríngeo recorrente e simpático tronco, respectivamente., Também não tinha quaisquer sinais de compressão ou infiltração nos troncos médio e inferior do Plexo Braquial, tais como dor irradiando para o membro superior ou pequeno desperdício muscular da mão .os sintomas respiratórios tais como tosse ou hemoptise são pouco frequentes nos estágios iniciais de neoplasias pulmonares apicais devido à sua localização periférica . Para além da respiração brônquica ouvida na auscultação e linfadenopatia cervical, não se suspeitou de uma malignidade pulmonar como causa de furúnculo da escápula, na avaliação inicial., Tumores apicais podem ser facilmente esquecidos em radiografias simples no curso inicial da doença, como eles podem estar escondidos atrás da clavícula e da primeira costela. A tomografia computadorizada e as imagens de MR seriam úteis para avaliar a propagação local às estruturas neurovasculares adjacentes e à coluna vertebral. A invasão local foi observada classicamente em carcinoma de células escamosas, seguido de carcinoma de pequenas células do pulmão, embora o caso atual fosse de adenocarcinoma .4., Conclusão
Winginging da escápula é comumente causada pela paralisia do músculo serratus anterior (SAM), devido a uma lesão no nervo torácico longo (LTN) ou suas raízes nervosas.
Este caso destaca o valor de considerar uma patologia pulmonar compressiva com infiltração no diagnóstico diferencial, ao avaliar a ondulação da escápula.
consentimento
consentimento informado por escrito para a publicação dos detalhes do paciente, incluindo as fotos, na revista, foi obtido e está disponível para a consulta dos editores a pedido.,o resumo deste caso foi apresentado como uma apresentação poster no XXIV Congresso Mundial de Neurologia realizado em Dubai, Emirados Árabes Unidos, em 2019.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.
as contribuições dos autores
SG recolheram informações, acompanharam o paciente, revisaram a literatura e redigiram o manuscrito. O PY analisou a biopsia pulmonar. BS e HK estiveram envolvidos no diagnóstico e tratamento do paciente e na preparação do manuscrito., Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
agradecimentos
os autores gostariam de reconhecer o paciente que deu total apoio na coleta de informações e fotos a serem publicadas.