quando um paciente apresenta suspeita de anulação de granuloma, fazer um diagnóstico preciso pode facilitar um regime de tratamento eficaz. Este autor fornece um guia para as várias formas de anulação de granuloma e como gerir esta condição dermatológica com a ajuda de um estudo de caso ilustrativo.
o anulamento de Granuloma apresenta-se tipicamente como placas anulares eritematosas não-escalantes que são comumente localizadas nas mãos e pés.,Normalmente, é uma doença auto-limitada que desaparece gradualmente ao longo do tempo, mas certamente não o suficiente para o médico ou o paciente.2
embora a forma clássica de anulação de granuloma seja caracterizada por placas eritematosas aneladas, existem várias formas clínicas ou subtipos diferentes. As várias aparências clínicas podem parecer diferentes, mas compartilham uma patologia comum de infiltração linfohistiocítica dérmica com degeneração de colágeno apontando para um desencadeamento traumático de um mecanismo de resposta imunitária.,A forma localizada de Anuloma tende a afectar as superfícies laterais ou dorsais dos dedos, cotovelos, pés dorsais e tornozelos.1 apresenta-se como uma placa circular bem definida com uma borda papular. Nesta forma localizada de anulação de granuloma, não há eritema ou escala. Os casos de anulação de granuloma localizado representam 75% dos casos de anulação de granuloma relatados e tendem a ser remetidos dentro de dois anos.1
a forma generalizada de anulamento de granuloma é mais impressionante com seus anéis eritematosos, também favorecendo as pernas e pés., Com a forma subcutânea, existem nódulos indolor nas extremidades das crianças. A forma subcutânea do granuloma anula as pernas anteriores, nádegas e couro cabeludo. A forma do adesivo tende a desenvolver-se na coxa proximal e é tipicamente não-escalar. Tanto o annular granuloma annulare como o generalized granuloma annulare afetam tipicamente as mulheres entre 30 e 70 anos de idade mais do que os homens.,2
uma interessante variedade subcutânea de anulamento de granuloma apresenta-se como um nódulo firme e indolor que é conhecido como um nódulo pseudorheumatóide, ocorrendo exclusivamente nos membros inferiores das crianças.1 além disso, uma rara variedade acral que afeta as palmas das mãos e/ou as solas é caracteristicamente dolorosa.3
Existe uma forma perfurante de granuloma que anula com líquido estéril límpido ou branco que drena de pústulas pruríticas ou dolorosas. Esta forma pode ocorrer em jovens adultos ou crianças das ilhas havaianas.Estas lesões drenantes podem exaltar colagénio dérmico danificado., Estes granulomas perfurantes anulam lesões tipicamente irrompem nas pernas inferiores e são mais propensos a deixar cicatrizes.4 Granuloma annulare também pode exibir um fenômeno isomórfico ou Koebner, que é visível na psoríase que entra em erupção em áreas traumatizadas. A exposição Solar também pode desencadear as lesões.2
Como se pode ver, as descrições morfológicas da lesão por si só não podem excluir claramente todos os potenciais diferenciais, pelo que a melhor abordagem em casos equívocos é planear uma biópsia cutânea de diagnóstico. Estranhamente, houve relatos de que a biopsia da lesão desencadeou a cura.,2 Granuloma annulare histologically appears primarily as palisaded patterns of lymphohistiocytic infiltrate with collagen degeneration and mucin deposition.Muitas vezes, há uma inflamação granulomatosa em um padrão palisading com uma zona central de colagénio necrótico rodeado por histiócitos e linfócitos.1
em geral, a maioria dos casos de anulação de granuloma cicatrizam sem cicatrizes, mas em alguns casos, a perda de fibras elásticas pode deixar uma placa atrófica ligeiramente deprimida semelhante a elastólise mid-dérmica ou anetoderma.,2
estudo de caso: reconhecendo a apresentação típica do anulamento do Granuloma
considere o seguinte paciente. Uma simpática senhora de 70 anos apresenta várias lesões circulares vermelhas brilhantes na parte inferior esquerda do bezerro, logo acima da linha das meias. O passado dela inclui dois enxertos de bypass arterial coronário há dois anos, controlo do esófago de Barrett e diabetes tipo 2. Os seus medicamentos incluem metformina e hidroclorotiazida com uma associação de lisinopril, bem como omeprazol., ela descreve ter tido vários ataques recorrentes de erupções cutâneas vermelhas que começaram com uma subtil sensação de picada de mosquito na pele. A paciente relata que as erupções estenderam-se ao tronco e braços todos os verões nos últimos cinco a seis anos. O actual surto ainda não se espalhou para além da perna. Ela admite que trabalha regularmente em seu jardim e especificamente nega ter experimentado picadas de insetos. Ela observa que ela sempre usa roupas de proteção como precaução contra o sol e picadas de insetos., Cada episódio começa como pápulas eritematosas que se ampliam em placas que gradualmente clareiam centralmente. O paciente lamenta que as lesões normalmente levam meses para resolver e as lesões ditam o uso de roupas que cobrem seus erupções cutâneas. Ela atualmente gerencia os surtos, aplicando imediatamente um creme corticosteróide tópico ao primeiro sinal de sensação de formigueiro para controlar os surtos.as lesões na barriga da perna são manchas largas, em forma de anel, com clareira central. Ela nega quaisquer outras lesões na pele, dor nas articulações, fadiga, tosse, dor no peito ou perturbações do campo visual., Curiosamente, as manchas anulares não exibem escala. Ela traz com suas fotos que retratam como a erupção tem melhorado gradualmente ao longo do tempo.
quais são os diagnósticos diferenciais a considerar?
a principal característica clínica para ajudar a reconhecer o anulamento do granuloma é a presença de placas não-dimensionais nas extremidades. No entanto, pode-se facilmente confundir as lesões deste paciente com uma grande lista de diagnósticos diferenciais. Tinea corporis, lichen planus, sarcoidose, linfoma, doença de Lyme, bem como granuloma anulam todos, pelo menos em alguns subtipos, compartilham apresentações similares de lesão.,5 vamos rever cada um destes diferenciais.
a periferia de lesões Corporis De Estanho normalmente tem escalas, enquanto as lesões de granuloma anulam tipicamente não. Uma simples raspagem da pele e a análise do preparo do KOH wet mount podem confirmar uma infecção dermatofítica, mas devido à baixa sensibilidade do KOH, o teste não exclui completamente o tinea.
doentes com líquen plano anular tendem a ter pápulas e placas poligonais pruríticas, enquanto as pápulas não-pruríticas estão geralmente presentes com anulamento do granuloma anular., A distribuição do líquen plano inclui o escroto e o pênis, enquanto a distribuição do annuloma annulare não inclui estas áreas.2
sarcoidose Annular também pode apresentar-se como placas eritematosas, insaturadas, Tipo Anel. Sarcoidose pode envolver as unhas, causando uma grande variedade de distrofias das unhas, incluindo onychoschizia e pterigium, bem como a depuração, o que ajuda a distinguir sarcoidose do granuloma annulare. Os sintomas respiratórios da sarcoidose incluem tosse crónica, dispneia e dor torácica, que devem levar um raio-X ao tórax para procurar granulomas pulmonares., Uma biópsia cutânea encontraria os depósitos de granuloma não caseante característicos da sarcoidose.O linfoma das células T pode apresentar-se na pele como prurido não lesional, bem como manchas eritematosas das micoses fungoides. Isto é comichão sem quaisquer alterações na pele, o que pode ser bastante desconcertante. Micose fungoides podem estar presentes nas coxas e em uma distribuição de tronco de banho. Esta forma cutânea de linfoma de células T apresenta-se frequentemente como placas salientes eritematosas e anulares que podem certamente assemelhar-se a certas formas de anulação de granuloma., O tipo plano de micose fungoides geralmente não tem a limpeza Central gradual que é visível no caso do nosso paciente.Os anéis eritematosos acima mencionados assemelham-se também ao padrão de limpeza central do eritema migratório encontrado na doença de Lyme disseminada. As lesões eritema multiforme da doença de Lyme levariam um a encomendar testes de imunoglobulina sérica e anticorpos anti-Borrelia burgdorferi., Um algoritmo tradicional de teste de dois níveis utiliza um imunoensaio enzimático sensível, como um teste de imunoenzima com base em células inteiras (ELISA) seguido de testes ocidentais mais específicos para a imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG).8
o que causa a anulação do Granuloma?
a causa específica da anulação de granuloma é ainda um mistério. Os investigadores implicaram e investigaram várias etiologias potenciais, incluindo trauma, picadas de insectos, inoculações, vacinas, medicamentos, exposição solar, imunoterapia, hepatite, VIH e vírus Epstein-Barr., No entanto, estas investigações sobre possíveis causas em vários aspectos não tiveram conclusões conclusivas.5 agentes infecciosos tais como bactérias e fungos foram aparentemente excluídos como causas. Em um estudo realizado por Avitan e colegas, eles obtiveram culturas de Borrelia a partir de cinco amostras de tecidos e testes serológicos em sete pacientes com granuloma annulare.9 todas as culturas foram negativas.relatos múltiplos de associação familiar sugerem susceptibilidade genética ao anulamento do granuloma., Um interessante relatório de caso diz respeito a gémeos idênticos que desenvolveram o granuloma annulare e partilharam o genótipo HLA-AH8.1.O gene HLA-AH8.1 é responsável pela produção do factor de necrose tumoral alfa por células mononucleares periféricas. Ambos os gémeos responderam ao adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg por semana durante três meses. Embora a etiologia exata do anulamento do granuloma permaneça incerta, uma reação mediada por células auto-imunes é o mecanismo favorito.,5
quando outras condições estão associadas com a anulação de Granuloma
tanto a diabetes tipo 1 como a diabetes tipo 2 foram associadas com os tipos localizados e generalizados de anulação de granuloma.11 Friedman-Birnbaum e seus colegas estudaram 78 pacientes com Anulare granuloma generalizado e descobriram que sua histocompatibilidade HLA-A31 e B35 antigénios foram aumentados significativamente. Este não foi o caso em pacientes com forma localizada.12 a doença da tiróide foi associada a anulação de granuloma. Vazquez e colegas exploraram uma associação específica com tireoidite.,Eles descobriram que a frequência de tiroidite adulta em 24 mulheres com Anulare granuloma confirmado por biopsia foi de 12 por cento, enquanto a incidência foi de apenas 1 em 100 dos controles combinados. Esta associação certamente apoia a teoria de que o anulamento de granuloma está dentro do espectro das doenças auto-imunes. Acontece que ambos os distúrbios compartilham o antígeno HLA-Bw35 histocompatibilidade em alguns pacientes.
Wu e colegas de trabalho têm mostrado uma associação entre o anulamento de granuloma e dislipidemia através de um estudo controlado por caso de 140 adultos com anulamento de granuloma idiopático.,14 Todos os 23 pacientes com generalizada granuloma anulare dislipidemia e 86 por cento dos pacientes com granuloma anular anulare dislipidemia. Talvez exista uma associação entre inflamação microvascular e anomalias lipídicas que coloca os doentes com Anuloma em maior risco de doença cardiovascular, tal como sabemos agora que ocorre em doentes com psoríase.O facto de o anulamento do granuloma estar associado a um risco aumentado de malignidade é uma advertência., Estudos retrospectivos não conseguiram encontrar uma ligação definitiva entre a anulação do granuloma e a neoplasia, mas um estudo relatou a neoplasia 18 a 42 meses após um diagnóstico de anulação do granuloma.Metade destes casos associados foram linfomas e ocorreram em doentes com anulações de granuloma atípico, pelo que uma avaliação da malignidade subjacente pode ser prudente. A outra metade das doenças malignas eram tumores sólidos.
pérolas-chave na gestão do Granuloma Anulare
em muitos casos leves do granuloma Anulare, nenhum tratamento é necessário., Os doentes reportam regularmente a resolução das lesões após uma biópsia diagnóstica.2 médicos têm tentado uma variedade de tratamentos para casos mais graves, mas ainda não há tratamento de escolha.
Andrews recomenda o desenvolvimento de uma abordagem terapêutica de escada para ajudar a gerenciar formas localizadas e generalizadas de anulação de granuloma.2 os clínicos podem efetivamente tratar pequenas lesões localizadas com suspensão intralesional de triamcinolona. Para doentes que toleram a injecção intralesional de corticosteróides, Brodell e Stratman utilizam tipicamente acetonida de triamcinolona em concentrações de 2.,5 a 10 mg/cc administrados com uma agulha de calibre 30.5 Injecte um 0, 1 cc da mistura no contorno de uma lesão. Se forem necessárias injecções múltiplas, separe as áreas injectadas em aproximadamente 5 a 10 mm. É importante recordar o potencial de reacções adversas cutâneas com a terapêutica com corticosteróides. As reacções adversas incluem atrofia cutânea, estrias e perda da pigmentação cutânea.,para além do uso de corticosteróides tópicos potentes, os médicos utilizaram imunomoduladores, inibidores da calcineurina e fototerapia para anular granuloma com sucesso variável.Alguns casos notificados por Jain e Stephens demonstraram melhoria acelerada com a aplicação de tacrolimus 0, 1% pomada, duas vezes por dia, durante seis semanas.Este tratamento conduziu a uma depuração completa em dois doentes e a uma melhoria acentuada noutros dois doentes. Os autores observaram o desaparecimento das lesões nos primeiros 10 a 21 dias deste tratamento.,psoraleno ultravioleta-a (PUVA) a terapia fotodinâmica pode ter algum benefício no tratamento do granuloma local annulare.17 doentes recebem pré-tratamento com psoraleno, um fármaco forte fotossensibilizante, e são subsequentemente expostos à luz UVA de onda longa. Alguns dos doentes da terapêutica com PUVA num estudo apresentaram uma taxa de resposta positiva de 50%.No entanto, os autores relataram recidiva após o tratamento com PUVA em pacientes com formas Não localizadas de anulação de granuloma e surpreendentemente, PUVA realmente despoletou o início do anulamento de granuloma em um paciente.,5
médicos têm usado múltiplos medicamentos sistémicos no tratamento do granuloma generalizado Anulare incluindo hidroxicloroquina, isotretinoína ou dapsona. Estes medicamentos têm potencial para efeitos adversos graves. Brodell e Stratman preferem a hidroxicloroquina anti-malarial, apesar do potencial agranulocitose.Doses mais elevadas parecem melhorar, mas deve-se equilibrar esta vantagem com o risco de reacções adversas variáveis que vão desde a síndrome de Stevens-Johnson até diarreia ou perda de cabelo.5,18 Hydroxychloroquine is in wide use to prevent and treat malaria.,o anulamento generalizado ou disseminado de granuloma é um desafio terapêutico. Os clínicos podem utilizar adalimumab, um antagonista do factor de necrose tumoral (TNF)-alfa, para tratar o granuloma annulare. Min e Lebwohl notificaram sete doentes que apresentaram melhoria significativa com adalimumab.Pode considerar-se outros inibidores do TNF, incluindo o etanercept e o infliximab, que tenham bons resultados de acordo com pequenos estudos.No entanto, existem também notificações de múltiplos inibidores do TNF que induzem a anulação generalizada do granuloma.,Pode utilizar-se a administração mensal de antibióticos tais como doxiciclina, rifampina (Rifadin, Sanofi) e minociclina para tratar o anulamento generalizado do granuloma.A ciclosporina e outros imunossupressores têm sido eficazes, mas as toxicidades potenciais limitam a sua utilização a doentes com casos significativos.
O prognóstico do annuloma é ainda altamente variável. Normalmente leva entre três e sete meses de tratamento para anular o granuloma, e metade dos casos de anulamento de granuloma localizado leva dois anos para resolver.,5 a anulação generalizada do granuloma pode clarear espontaneamente ou tornar-se persistente por dez anos.5 em lesões que estão a resolver, as pápulas periféricas desvanecem-se primeiro. O eritema blancável dura frequentemente meses. Felizmente, as lesões cicatrizam normalmente sem cicatriz.
em conclusão
em resumo, como é que o caso do nosso paciente se encaixa com as características típicas do anulamento do granuloma? A presença de lesões anulares não-dimensionais é a principal descoberta., Nosso paciente episódios recorrentes, lesão de distribuição e morfologia, juntamente com sua história de concorrentes doenças cardiovasculares e diabetes mellitus, bem como a duração da sua erupções cutâneas, juntamente com uma boa resposta aos corticosteróides tópicos são todos consistentes com o diagnóstico de episódica generalizada granuloma anulare.
Dr. Bodman é um professor associado aposentado do Kent State University College of Podiatric Medicine. Ele é certificado pelo Conselho Americano de Medicina Podiátrica.,
para mais leitura, Veja “How To Detect And Treat Granuloma Annulare” na edição de Dezembro de 2004 da Podiatria Today. Para aceder aos arquivos, visite www.podiatrytoday.com.