Documentation serves two very important purposes. Primeiro, mantém-te fora da prisão. Ok, ok, encarceramento pode não ser totalmente realista, mas há muitos cenários em que as tuas acções como prestador de cuidados de saúde podem ser postas em causa. E, no mundo da medicina, se não o escreveste, não aconteceu. Documentar suas descobertas em um exame físico, bem como o raciocínio para o seu plano de cuidados serve como uma defesa no caso de outro provedor, paciente, etc. não concorda com as tuas acções., em segundo lugar, a documentação ajuda com a continuidade dos cuidados. Quão irritante é quando você é esperado para pegar onde outro provedor parou apenas para descobrir que eles deixaram pouco mais do que duas linhas de arranhões escritos à mão scratch rabiscados em todo o gráfico sobre a situação do paciente? Não sejas essa pessoa. Documentar suas descobertas e plano para o paciente permite que outros provedores continuem cuidando do indivíduo em sua ausência. Ou, permite que outros providenciem cuidados em conjunto com os vossos, sem interferir com a vossa parte do plano de cuidados., Mantenha todos ao corrente documentando os resultados do exame e seus próximos passos com o paciente. é importante notar que, na vida real, documentar um exame físico nem sempre acontece exatamente como você aprendeu na escola. Sob pressão para ser eficiente, a maioria dos provedores abreviam a documentação do exame físico apenas para as necessidades. Há um bom equilíbrio entre gastar muito tempo em mapas e incluir muito pouco em sua documentação. O montante que você é pago para cada encontro de paciente é baseado em sua documentação, para que os cantos de corte podem afetar diretamente a sua carteira., Com o tempo, você vai aprender a encontrar um equilíbrio quando se trata de quanto ou quão pouco incluir em seu gráfico.
na maioria dos casos, você não precisa examinar e fornecer documentação para cada sistema corporal. Para fins de uma visão geral, nEste modelo vamos dar uma visão geral baixa e suja de cada sistema de corpo. Na prática, você vai querer documentar principalmente sobre sistemas relevantes para a história e apresentação do paciente. finalmente (alerta de aviso!), este post não é uma referência documental exaustiva., É para ser uma ferramenta prática que você pode usar no ambiente clínico. Com alguns pacientes, você pode precisar anotar achados que não estão incluídos nesta amostra write-up.
Você Está Pronto para Prosperar?
Geral: Desperto, alerta e orientada. Sem problemas agudos. Bem desenvolvido, hidratado e nutrido. Parece ser a idade indicada. pele: pele quente, seca e intacta, sem erupções cutâneas ou lesões. Cor apropriada para a etnia. Nailbeds cor-de-rosa sem cianose ou discoteca.cabeça: a cabeça é normocefálica e atraumática sem sensibilidade, massas visíveis ou palpáveis, depressões ou cicatrizes., O cabelo é de textura normal e uniformemente distribuído. olhos: a acuidade Visual é 20/20 sem correcção óptica. As conjuntivas são claras sem exsudações ou hemorragias. A Sclera não é icterícia. O EOM está intacto, PERRLA. Os Fundi parecem normais, incluindo discos ópticos e vasos. Não há sinais de nistagmo. As pálpebras são normais no aspecto, sem inchaço ou lesões. ouvidos: o ouvido externo e o canal auditivo não são sensíveis nem inchados. O canal está livre sem descarga. A membrana timpânica é normal na aparência com Marcos e cone de luz normais., A audição está intacta, com boa acuidade para a voz sussurrada. nariz: a mucosa Nasal é rosa e húmida. O septo nasal está na linha média. Os Nares são patenteados bilateralmente. Garganta: a mucosa Oral é rosa e húmida com boa dentição. Língua normal no aspecto sem lesões e com bom movimento simétrico. Não são observados nódulos bucais ou lesões. A faringe é normal na aparência sem inchaço tonsilar ou exsudados. Pescoço: O pescoço é flexível sem adenopatia. A traqueia está na linha média. A glândula tiroideia está normal sem massas. Pulso carótido 2+ bilateralmente sem sutura. Nada de JVD., cardiopatias: o tórax externo tem um aspecto normal, sem elevações, cabeçotes ou emoções. O IMC não é visível e é palpado no 5º espaço intercostal na linha midclavicular. Ritmo cardíaco e ritmo cardíaco normais. Não há murmúrios, galope ou rubos auscultados. S1 e S2 são ouvidos e são de intensidade normal. respiratório: a parede torácica é simétrica e sem deformidade. Não há sinais de trauma. A parede torácica não está tenra. Não há sinais de dificuldade respiratória. Os sons pulmonares são claros em todos os lóbulos bilateralmente, sem rales, ronchi, ou wheezes., A ressonância é normal após percussão de todos os campos pulmonares. abdómen mole, simétrico e sem distensão. Não há lesões ou cicatrizes visíveis. A aorta é a linha média sem sutura ou pulsação visível. O umbigo está no meio da linha sem hérnia. Os sons intestinais estão presentes e normoactivos nos quatro quadrantes. Não se observam massas, hepatomegalia ou esplenomegalia.
Genital / Rectal: tom normal do esfíncter rectal. Sem massas ou lesões externas. Fezes é normal na aparência. guac negativo., os órgãos genitais externos são normais no aspecto, sem lesões, inchaço, massas ou sensibilidade. A Vagina é rosa e húmida sem lesões ou descargas. O colo do útero não é sensível sem lesões ou erosões. O útero está anteflexado, não tenro e de tamanho normal. Os ovários não são sensíveis sem massas palpáveis ou alargamento. coluna vertebral: o pescoço e as costas não apresentam deformidade, alterações cutâneas externas ou sinais de trauma. A curvatura da coluna cervical, torácica e lombar está dentro dos limites normais. As características ósseas dos ombros e quadris são de igual altura bilateralmente., A postura é vertical, a marcha é suave, estável e dentro dos limites normais. não se observou sensibilidade na palpação dos processos espinosos. Os processos espinhosos estão em linha média. Os músculos paraspinais cervicais, torácicos e lombar não estão doridos e estão sem espasmo.
não se observa desconforto com a flexão, extensão e rotação lado-a-lado da coluna cervical, toda a gama de movimentos é observada. Nota-se toda a gama de movimentos, incluindo flexão, extensão e rotação lado-a-lado da coluna torácica e lombar, sem desconforto.o teste de elevação da perna em linha recta é negativo bilateralmente., A sensação nas extremidades superior e inferior é normal bilateralmente. Nenhum clonus é notado. A força da aderência está normal bilateralmente. Flexão Dorsi / plantar é normal bilateralmente. extremidades: as extremidades superior e inferior apresentam aparência atraumática sem sensibilidade ou deformidade. Sem inchaço ou eritema. Toda a gama de movimento é anotada para todas as articulações. A força muscular é 5/5 bilateralmente. A função do tendão está normal. A recarga capilar é inferior a 3 segundos em todas as extremidades. Pulsações palpáveis. Marcha firme anotada.,
Naurological: o paciente está acordado, alerta e orientado para a pessoa, lugar e tempo com a fala normal. A função motora é normal com força muscular 5/5 bilateralmente para as extremidades superior e inferior. A sensação está intacta bilateralmente. Reflexos 2+ bilateralmente. Os nervos cranianos estão intactos. A função cerebelar está intacta. A memória está normal e o processo de pensamento está intacto. Nenhuma anormalidade de marcha é apreciada. perturbações do foro psiquiátrico: humor apropriado e efeitos secundários. Bom senso e discernimento. Sem alucinações visuais ou auditivas. Sem ideação suicida ou homicida.