Introdução
Poliidrâmnio, ou hydramnios, é um aumento anormal do volume de líquido amniótico. A identificação de poli-hidramnios deve levar à busca de uma etiologia subjacente. As duas causas patológicas mais comuns de poliidramnios são diabetes mellitus materna e anomalias fetais. Quando nenhuma etiologia para o excesso de líquido amniótico é identificado, poli-hidramnio é chamado de “idiopático”, ou inexplicável., Os poliidramnios idiopáticos representam aproximadamente 60% a 70% dos casos de poliidramnios em séries publicadas e são identificados em quase 1% das gravidezes. Este resumo da série SMFM Consult #46 analisa as principais considerações na avaliação e gestão de poli-hidramnios (Quadro 1).como é avaliado o volume do líquido amniótico? após 20 semanas de gestação, o volume do líquido amniótico é avaliado utilizando o buraco vertical mais profundo (DVP) ou o índice do líquido amniótico (AFI). Em gestações múltiplas, o DVP é usado., Quando se utiliza um único DVP, o poli-hidramnio é definido como uma medição ≥ 8, 0 cm. Quando o AFI é usado, o limiar é geralmente considerado de 24 cm ou 25 cm, dependendo se um percentil 95 ou 97 é selecionado. o Poli-Hidramnio é mais frequentemente identificado no terceiro trimestre. Poliidramnio idiopático é geralmente detectado no terceiro trimestre, com uma idade gestacional média de 31 a 36 semanas em várias séries.
o grau de poli-hidramnio é frequentemente classificado como ligeiro, moderado ou grave, com base num AFI de 24, 0 a 29, 9 cm, 30, 0 a 34.,9 cm, e ≥ 35 cm, ou uma TVP de 8 a 11 cm, 12 a 15 cm, ou ≥ 16 cm, respectivamente. Poliidramnios ligeiros representam aproximadamente 65% a 70% dos casos, poliidramnios moderados para 20% e poliidramnios graves para
15%. quais são as causas subjacentes dos poliidramnios? quando é identificada uma etiologia de poliidramnios, é mais comumente uma anomalia fetal ou diabetes materna. Outras causas potenciais de poliidramnios aparentemente isolados em um feto estruturalmente normal incluem aloimunização e infecção congênita., Fisiologicamente, o aumento do fluido em muitos destes casos pode ser atribuído a (1) diminuição da deglutição fetal ou (2) superprodução da urina fetal devido a um estado cardíaco de alta saída, anormalidade renal ou diurese fetal osmótica. Em geral, qualquer anomalia grave o suficiente para causar hidrops fetalis (NIHF) não-imune pode resultar em poliidramnios, uma vez que estas entidades são frequentemente associadas umas às outras. Com diabetes materna, a hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal, com diurese osmótica subsequente no compartimento do fluido amniótico.,
Aloimunização pode levar a anemia fetal com nihf e poli-hidramnios resultantes. Infecções congênitas, tais como parvovírus, citomegalovírus, ou sífilis, podem levar a poliidramnios por uma variedade de mecanismos, incluindo anemia ou disfunção cardíaca.Que avaliação Deve ser efectuada quando são detectados poli-hidramnios?poliidramnios idiopáticos é um diagnóstico de exclusão., Embora a causa possa ser inexplicável durante a gravidez, o risco subjacente de que uma anomalia estrutural ou genética é identificada após o nascimento numa gravidez associada a Poli-hidramnios aparentemente idiopáticos é de 9% no período neonatal até 28% quando os lactentes foram seguidos até a idade de 1 ano.a avaliação inicial de poliidramnios envolve uma ultra-sonografia orientada para avaliar anomalias fetais., É importante avaliar o crescimento fetal porque os poliidramnios idiopáticos podem estar associados a macrosomia, e a restrição do crescimento fetal associada a poliidramnios apresenta um risco elevado para uma anomalia fetal subjacente, incluindo trissomia 13 ou 18. nem todas as anomalias associadas aos poli-hidramnios são detectáveis por ecografia. Atresia esofágica Fetal e fístula traqueoesofágica estão entre as anormalidades mais comuns associadas a poliidramnios e podem ser difíceis de diagnosticar por ultrassom., Os distúrbios associados a poliidramnios aparentemente isolados também incluem síndromes genéticas para as quais pode não haver achados sonográficos ou nenhum teste de rastreio ou diagnóstico disponível.a Diabetes, a aloimunização e a infecção congénita devem ser consideradas num feto estruturalmente normal com poliidramnios ligeiros. Cuidados pré-natais de rotina incluem rastreio para diabetes e aloimunização, bem como testes para sífilis. A infecção congénita apresenta geralmente resultados sonográficos adicionais, tais como NIHF, hepatomegalia, esplenomegalia ou placentomegalia., Em casos de poliidramnios associados a NIHF ou características sonográficas adicionais, recomenda-se a avaliação da anemia fetal e infecção congénita. os poli-hidramnios graves que se apresentem mais cedo durante a gestação devem suscitar maior preocupação quanto à etiologia subjacente. Em casos graves, especialmente no início da gestação, é importante rever a história médica e familiar, além de obter um exame ultrassom detalhado., Deve considerar-se o aconselhamento genético e a consideração dos testes para doenças neurológicas, tais como Distrofia miotónica congénita, especialmente com diminuição do movimento fetal.Q / Como é controlada uma gravidez com poliidramnios?
o Tratamento de poliidrâmnio
Poliidrâmnio grave o suficiente para causar materna respiratória compromisso, desconforto significativo, ou trabalho de parto prematuro, muitas vezes, tem uma etiologia subjacente, considerando que idiopática, poliidrâmnio, porque é geralmente leve, e não presente até meados do terceiro trimestre, normalmente não requerem tratamento., Em casos selecionados, no entanto, amnioredução pode ser considerada em um esforço para aliviar a dispneia materna ou desconforto. Em geral, em casos de poliidramnios graves que resulta em compromisso respiratório materno de tal forma que amniorredução é considerada, uma anomalia fetal subjacente está geralmente presente. Além disso, o poli-hidramnio geralmente recurpa após amniorredução, tornando a sua eficácia um pouco limitada. a indometacina, que é frequentemente utilizada para a tocólise, diminui a produção de urina fetal., Devido a complicações neonatais relatadas, e na ausência de dados sobre melhores resultados maternos ou neonatais, recomendamos que a indometacina não seja usada com o único propósito de diminuir o fluido amniótico no ambiente de poliidramnios.
gestão Antepartum
a probabilidade de uma anomalia fetal subjacente é significativamente maior com maiores graus de poli-hidramnio, e a progressão da doença é sugestiva de uma etiologia subjacente., Nas gravidezes com etiologia subjacente identificada, o grau de poli-hidramnio está associado a um aumento da probabilidade de nascimento prematuro (PTB), um lactente de pequena idade gestacional, macrosomia e mortalidade perinatal.
As taxas de PTB não estão geralmente aumentadas com poli-hidramnios idiopáticos (que é geralmente ligeira), mas PTB está associado com poli-hidramnios mais graves. Os dados notificados sobre o aumento da mortalidade perinatal com poliidramnios idiopáticos têm sido inconsistentes., Poliidramnio idiopático está associado com peso à nascença > 4000 g em aproximadamente 15% a 30% dos casos. a orientação mais recente do American College of Obstetricians and Ginecologists on antepartum fetal surveillance não aborda especificamente poli-hidramnios isolados ou enumera-os como uma indicação para vigilância. Embora a vigilância antepartum seja frequentemente realizada neste cenário, não existem dados que sugiram que tal avaliação diminua a mortalidade perinatal., O papel e frequência da ultra-sonografia de seguimento não é claro, mas a imagem pode ser justificada em casos em que há preocupação com a progressão de poli-hidramnios ou para avaliar o crescimento fetal. não existem dados que sugiram que a indução do trabalho de parto ou PTB esteja associada a um melhor resultado no estabelecimento de poli-hidramnios idiopáticos ligeiros. O trabalho de parto deve ser permitido ocorrer espontaneamente no prazo e o modo de entrega deve ser determinado com base em indicações obstétricas habituais., Se estiver planeada uma indução, esta não deve ocorrer em < 39 semanas de gestação, na ausência de outras indicações.
ratamento intra-parto
As taxas de apresentação fetal não-Interna aumentam à medida que aumenta a gravidade dos poli-hidramnios. A determinação clínica ou sonográfica da parte que apresenta o feto deve ser realizada mediante apresentação em trabalho de parto. Se não houver contra-indicações para este procedimento, pode considerar-se a versão externa da apresentação fetal não -vertex.as taxas de trabalho disfuncional aumentam na presença de poliidramnios., Estudos também demonstraram que mulheres com gravidezes complicadas por poliidramnios idiopáticos são significativamente mais propensas a sofrer um parto cesareano por falha de progresso. As taxas de administração de cesariana para mulheres com gravidezes complicadas por poliidramnios idiopáticos variam entre 35% e 55%. Foi também notificado um aumento do risco de parto vaginal operativo na presença de poli-hidramnios. Alguns investigadores relatam uma maior frequência de rastreamento do ritmo cardíaco fetal e hemorragia pós-parto., em casos de poli-hidramnio, é necessário um planeamento para o cuidado do recém-nascido. Como observado anteriormente, há uma taxa aumentada de anormalidades estruturais ou síndromes genéticas no recém-nascido após uma gestação complicada por poliidramnios. Os poli-hidramnios idiopáticos também têm sido associados a um risco aumentado de admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais. O suporte pediátrico deve estar disponível no parto para mulheres com poliidramnios idiopáticos ligeiros; para mulheres com poliidramnios graves, recomenda-se o parto num centro terciário.