solução de problemas no caso difícil
falha em alcançar o ritmo juncional com Ablação RF pode ser a dificuldade mais comum encontrada com ablação de reentrada AV nodal (tabela 18-7). Como já foi dito, a maioria dos casos de AVNRT podem ser ablados com sucesso na típica região lenta da Via na válvula tricúspide annulus ao nível do csstium ou apenas superior a ele., Se a ablação nesses locais não for bem sucedida, o próximo passo deve ser reavaliar o diagnóstico. Uma vez que o diagnóstico é confirmado, locais alternativos de ablação são considerados. Os locais mais baixos no tricúspide annulus expõem o doente a um risco reduzido e devem ser explorados. Descobrimos que a ablação dentro do CS proximal é particularmente benéfica se a aplicação da corrente RF na posição habitual entre o anel tricúspide e o CS ostium não resultar em um ritmo acelerado de junção., A aplicação de RF na região do CS proximal, estendendo-se até 2 cm do óstio, é mais provável que seja útil para doentes com AVNRT lento. Deve ter-se especial cuidado nos doentes em que toda a evidência de condução da VA retrógrada não se encontra no ápice do triângulo de Koch nem na CS proximal. Nestes doentes, em que toda a condução retrógrada ocorre no meio do triângulo de Koch, deve ser considerada uma abordagem do lado esquerdo se a aplicação RF na posição de Via lenta habitual ao longo do anel tricúspide for ineficaz na eliminação da condução lenta da via., Embora a evidência de extensões auriculares esquerdas do nó AV e seu envolvimento no AVNRT seja convincente, a ablação no átrio esquerdo para tratar AVNRT é raramente necessária. Vários relatos de ablação do lado esquerdo para tratar AVNRT estão presentes na literatura, embora estes sejam limitados a relatos de casos e pequenas séries de casos.57-59 foi sugerido que os doentes com activação Auricular retrógrada excêntrica representam um subconjunto de doentes em que a ablação na válvula mitral anula no átrio esquerdo é necessária para eliminar a AVNRT.,60 esta tem sido também a nossa experiência, e não defendemos a ablação no átrio esquerdo para tratar AVNRT exceto EM circunstâncias raras. Só depois de não eliminarmos a condução lenta da via nestes locais é que consideramos a ablação mais próxima do nó AV compacto. Nestes locais mais superiores, a crioablação oferece as vantagens distintas da estabilidade do cateter, o tamanho da pequena lesão e, mais importante, a reversibilidade dos efeitos da ablação.
a ocorrência do bloco VA em locais que produzem ritmo juncional com Ablação RF de portas de reentrada AV rápida e lenta nodal induziu bloqueio cardíaco., Se o bloco retrógrado do ritmo juncional ocorrer, uma nova posição do cateter, mais longe do nó AV, deve ser tentado. A crioablação não produz ritmo juncional, mas permite a reversibilidade dos efeitos da ablação nesses locais. Para variantes lentas e lentas de reentrada AV nodal, o bloqueio retrógrado do ritmo juncional pode não levar as mesmas implicações do bloqueio cardíaco iminente, e a ablação pode ser continuada. O uso de ablação de baixa energia e pacing atrial para monitorar a condução AV antegrade durante a ablação pode ser útil.,
os pontos finais da ablação podem não ser específicos, especialmente se a taquicardia ou a fisiologia nodal dupla não for facilmente demonstrável. Nesta situação, é essencial um estudo cuidadoso de base antes da ablação para melhor definir a fisiologia nodal dupla e a função lenta das vias. Como descrito, a eliminação de todas as evidências de condução lenta da via não é um requisito necessário para um procedimento bem sucedido de ablação lenta da via. Os “saltos” de Av nodal residuais com ecos únicos constituem um ponto final aceitável se a taquicardia foi previamente indutível., Este ponto final é especialmente importante para os doentes com múltiplas vias lentas, nos quais a eliminação total de todas as funções lentas das vias pode levar a uma ablação extensiva e desnecessária. Em pacientes sem taquicardia reprodutível ou indutível, mas em que o diagnóstico é certo, a modificação empírica da função lenta da Via pode ser o único ponto final razoável. Outros problemas e soluções potenciais estão listados na tabela 18-7.