anticoagulação em Ponte

há muitos doentes que estão a receber tratamento a longo prazo com o diluente sanguíneo varfarina, quer devido à fibrilhação auricular (a razão mais comum para tomar varfarina) quer devido a uma válvula cardíaca mecânica. Estes doentes requerem frequentemente que a varfarina seja interrompida devido a uma próxima cirurgia/procedimento. Existe incerteza sobre se estes doentes devem receber anticoagulação por ponte antes e depois da cirurgia/ procedimento.,

Os objetivos deste artigo são: (1) esclarecer o que se entende por pontes de anticoagulação e para quem deve ser considerado e (2) informar os leitores sobre a PONTE de estudo (Ponte de Anticoagulação em Pacientes Que Necessitam de Interrupção Temporária do tratamento com a Varfarina para Eletivo Procedimento Invasivo ou Cirurgia), que visa determinar se a ponte de anticoagulação é necessária durante a interrupção de varfarina.

o que é a ligação da anticoagulação?,

anticoagulação por Ponte refere-se à administração de um diluente sanguíneo de acção curta, geralmente heparina de baixo peso molecular administrada por injecção subcutânea durante 10 a 12 dias, cerca da hora da cirurgia/procedimento, quando a varfarina é interrompida e o seu efeito anticoagulante está fora do intervalo terapêutico. A ligação da anticoagulação visa reduzir o risco dos doentes para desenvolverem coágulos sanguíneos, tais como acidente vascular cerebral, mas também pode aumentar o risco dos doentes para desenvolverem complicações hemorrágicas potencialmente graves após a cirurgia.como se administra a anticoagulação em Ponte?,

após interrupção da varfarina, 5 a 6 dias antes da cirurgia (para permitir um tempo suficiente para diminuir o efeito anticoagulante), a anticoagulação de ligação é iniciada 3 dias antes da cirurgia, com a última dose administrada 24 horas antes da cirurgia. Após a cirurgia, bridging não é retomada antes de 24 horas após a cirurgia; ao mesmo tempo, varfarina é reiniciado. A ponte é mantida, normalmente durante 4 a 6 dias, até que o efeito anticoagulante da varfarina seja retomado e o sangue seja novamente suficientemente diluído.que Heparina de baixo peso Molecular e que Dose deve ser utilizada em Ponte?,

não existe um fármaco-ponte padronizado ou dose. Um regime terapêutico, por exemplo, enoxaparina (Lovenox) 1 mg/kg duas vezes por dia, é frequentemente utilizado na América do Norte, embora alguns médicos de outros países utilizem doses mais baixas.

o que acontece em doentes que estão a ter um procedimento menor, como a extracção dentária ou a remoção do Cancro Da Pele?pode não ser necessário interromper a varfarina., Alguns dentistas permitem que os pacientes continuem a varfarina (especialmente se houver preocupações sobre a sua paragem), desde que tomem um elixir bucal especial chamado ácido tranexâmico (Amicar) pouco antes e 3 vezes por dia durante 1 a 2 dias após o procedimento dentário, para ajudar a prevenir hemorragias. Em doentes com pequenos procedimentos cutâneos ou cirurgia de catarata, a interrupção da varfarina não é muitas vezes necessária porque há uma hemorragia mínima.

o que acontece em doentes que estão a ter uma cirurgia/procedimento mais extensa, em que o risco de hemorragia é elevado?,nestes doentes (por exemplo, os doentes com artroplastia da anca ou do joelho ou cirurgia oncológica), deve administrar-se cuidadosamente anticoagulação em Ponte, especialmente após a cirurgia. Alguns médicos podem optar por atrasar o reinício da heparina de dose terapêutica de baixo peso molecular durante 2 a 3 dias após a cirurgia, e outros podem substituir uma dose mais baixa de heparina de baixo peso molecular após a cirurgia. Não há uma única abordagem, mas a intenção é evitar hemorragias, tipicamente no local do procedimento cirúrgico., Se ocorrer hemorragia, atrasará ainda mais o reinício da anticoagulação e exporá os doentes a um risco aumentado de coágulos sanguíneos. Por outras palavras, se ocorrer hemorragia (talvez porque a ligação heparina de baixo peso molecular foi administrada demasiado perto da cirurgia), isto terá o efeito oposto do que o bridging foi concebido para fazer e pode prejudicar os doentes.

quem deve receber anticoagulação por Ponte?,

esta é uma pergunta sem resposta, porque não existem estudos clínicos completos de alta qualidade (referidos como ensaios randomizados, controlados) que nos dizem Quem deve ser superado. Entretanto, os peritos clínicos sugeriram um sistema de classificação de risco para ajudar a identificar quais os doentes que podem ou não necessitar de ligação (tabela), mas há muito trabalho a fazer. O estudo BRIDGE ajudará a resolver esta grande lacuna em nosso conhecimento.

Qual é o estudo BRIDGE?

A PONTE estudo é um dos Institutos Nacionais de Saúde patrocinado pelo estudo randomizado (registrado em: http://www.clinicaltrials.gov identificador único NCT00786474) que visa determinar se a ponte de anticoagulação é necessário em pacientes com fibrilação atrial que estão recebendo varfarina e precisa se submeter a uma cirurgia/procedimento. Os doentes elegíveis são distribuídos aleatoriamente para receber anticoagulação em Ponte (dalteparina 100 UI/kg duas vezes por dia) ou placebo correspondente quando a varfarina é interrompida., BRIDGE irá estudar > 3600 pacientes em > 90 centros clínicos nos Estados Unidos, Canadá e Brasil. Uma descrição mais detalhada do estudo está disponível no site público da ponte (https://bridge.dcri.duke.edu/).

por que é necessário o estudo BRIDGE?

em termos simples, não sabemos se a anticoagulação por Ponte ajuda os doentes. Por um lado, alguns médicos pensam que pode reduzir o risco de os doentes desenvolverem AVC e outros coágulos sanguíneos., Por outro lado, outros pensam que não é útil e pode causar danos ao aumentar o risco de complicações hemorrágicas. Quando tal incerteza existe sobre se um tratamento funciona, um ensaio aleatório é justificado para determinar as melhores práticas e é ético. Estudos como o BRIDGE também são importantes por causa dos muitos pacientes (milhões em todo o mundo) para os quais os resultados são aplicáveis.

quem é elegível para participar no estudo BRIDGE?,são elegíveis doentes tratados com varfarina com fibrilhação auricular ou flutter (não-valvular ou valvular) com ≥1 factor de risco adicional para acidente vascular cerebral (idade ≥75 anos, hipertensão, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral prévio ou acidente isquémico transitório) e que necessitem de cirurgia/procedimento electivo (não-emergência).os doentes e os seus médicos aceitarão um ensaio controlado por Placebo (ou por Bridging ou sem Bridging)?qualquer ensaio controlado com placebo deve ser considerado cuidadosamente., Os investigadores da ponte acreditam que tal ensaio é aceitável por 3 razões: (1) a eficácia e segurança da anticoagulação de ponte não estão estabelecidas; nós simplesmente não sabemos se o bridging funciona. (2) não existe um padrão estabelecido de cuidados. Isto significa que, entre os doentes que necessitam de interrupção da varfarina, uma abordagem sem ponte é tão aceitável como a bridging. (3) as directrizes para a prática clínica fornecem recomendações fracas (ou incertas) sobre a transição, uma vez que faltam provas suficientes de ensaios bem concebidos.,como posso ajudar o estudo BRIDGE a responder à questão de saber se é necessária “anticoagulação em Ponte”?

Fontes de financiamento

Este trabalho não recebeu qualquer apoio financeiro. O ensaio BRIDGE é financiado pelo National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute.

divulgações

nenhuma.

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