asma afecta aproximadamente 300 milhões de pessoas em todo o mundo e é responsável por 250 000 mortes por ano . Além disso, há indícios de que a prevalência da asma está a aumentar. Além disso, a asma representa uma percentagem significativa dos orçamentos de saúde pública .existe, portanto, uma necessidade premente de estudos revelarem estratégias para melhor controlar esta doença, particularmente em casos graves e difíceis de tratar .,nesta perspectiva, o tabagismo desempenha um papel importante, uma vez que o grupo de fumadores asmáticos Tem características especiais em comparação com não fumadores (por exemplo, aumento da morbilidade e mortalidade, sintomas mais graves, controlo da asma muito mais difícil, maior frequência de exacerbações, pior qualidade de vida e aumento do número de ataques de asma com risco de vida). O declínio da função pulmonar é acelerado entre estes pacientes, e o risco de obstrução crónica permanente do fluxo de ar é aumentado ., Entre os asmáticos não atópicos, fumar triplica o risco de obstrução do fluxo de ar; no grupo asmático atópico, o aumento não é negligenciável, embora não seja estatisticamente significativo .o tabagismo e não a asma por si só é o principal responsável pelo mau prognóstico no cancro do pulmão, co-morbilidades cardiovasculares e até morte em Fumadores actuais ou ex-fumadores com asma .uma fracção significativa de asmáticos são fumadores e a prevalência de tabagismo entre os doentes asmáticos é muito próxima da da população em geral, cerca de 20 % ., No entanto, tem havido estudos que demonstram que a frequência de fumar entre estes doentes pode ser muito mais elevada ; ao mesmo tempo, foi também descrita uma menor incidência de asma entre fumadores activos .os doentes asmáticos começam a fumar numa idade semelhante à dos não-asmáticos e continuam a fumar numa proporção muito semelhante, mas a ligação entre o tabagismo e o aparecimento de asma adulta não é clara. Muitos estudos de coorte demonstraram essa associação, mas esta constatação não é unânime ., Considerando estas controvérsias, O Relatório do Cirurgião Geral dos EUA de 2014 sobre os efeitos do tabagismo na saúde afirma que entretanto existe uma relação biologicamente plausível entre o tabagismo ativo e a asma de novo começo, a evidência da ligação entre o tabagismo ativo e a incidência de asma de novo começo em crianças, adolescentes e adultos “é sugestiva, mas não suficiente para inferir uma associação casual”. Contudo, a evidência é suficiente para inferir uma relação causal entre o tabagismo activo e o controlo deficiente da asma e exacerbações em adultos, mas não em adolescentes .,
Aanerud et al estudaram mais de 15 000 pessoas e detectaram que a asma entre os indivíduos que nunca fumaram era rara (0,4 %); a doença foi mais prevalente entre ex – ou fumantes atuais (>12 %). No início precoce da asma, o risco de obstrução das vias aéreas aumenta severamente, independentemente do estado tabágico do doente. No entanto, estes autores descobriram que entre os fumadores com asma de início tardio, o risco de obstrução das vias aéreas em comparação com os fumadores nunca foi maior., Recentemente, Coogan et al relatou, num estudo longitudinal com mais de 14 anos de seguimento, que tanto os fumadores activos como os passivos exibiram um aumento da incidência de novos casos de asma adulta (aproximadamente 40% e 20%, respectivamente) em comparação com asmáticos não fumadores. Verificou-se também uma relação dose-resposta entre a incidência de asma e o número mais elevado de anos de embalagem fumados.no entanto, ensaios clínicos que estudaram novos fármacos ou regimes terapêuticos para a asma geralmente excluem fumadores . Mais recentemente, esta preocupação foi também alargada aos antigos fumadores ., A razão para tal exclusão é que o uso de tabaco por pacientes asmáticos está associado a inúmeros resultados adversos, tornando difícil analisar a eficácia real do medicamento que está sendo testado .o diagnóstico diferencial problemático entre asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é outro problema que requer uma melhor compreensão. Este sujeito pode introduzir limitações significativas em estudos que incluem a auto-notificação do diagnóstico pelos doentes sem realizar testes da função pulmonar ou tendo diagnóstico médico confirmado., O termo síndrome de sobreposição asma-COPD (ACOS) está sendo introduzido e usado para pacientes fumadores com obstrução reversível do fluxo de ar mais eosinofilia e atopia ou uma história de asma passada, ou seja, eles compartilham características de asma e DPOC . Fumar afecta negativamente a função pulmonar dos asmáticos, adicionando outra doença (DPOC) ou agravando a asma pré-existente. No entanto, os mecanismos de como o tabagismo afecta a asma pré-existente não são totalmente compreendidos .todos estes itens complicam a avaliação de novos medicamentos misturando diferentes fenótipos e diferentes doenças .,por conseguinte, não existe informação específica sobre o tratamento da asma nos fumadores e não existem fortes provas sobre a eficácia de cada medicamento. O tratamento de asmáticos fumantes Tem características especiais como a menor resposta aos corticosteróides em comparação com não fumadores . Além disso, há necessidade de mais informação sobre os tratamentos para fumar em doentes asmáticos. Estes aspectos sublinham a necessidade urgente de ensaios clínicos concebidos especialmente para revelar as melhores estratégias para abordar esta associação muito frequente de condições clínicas .,
a celularidade predominante na maioria dos fenótipos asmáticos não fumadores é a elevada percentagem de eosinófilos. O aumento dos mastócitos e neutrófilos detectados em lavagens brônquicas demonstra a acção dos agentes pró-inflamatórios presentes no fumo do cigarro nas vias respiratórias de um indivíduo asmático . O papel do fumo na estrutura das vias respiratórias periféricas dos fumadores asmáticos está agora a ser reconhecido . Existem diferenças significativas no metabolismo do ácido araquidónico nas vias da lipoxigenase ou da cicloxigenase nos fumadores, em comparação com os nunca fumadores .,a contaminação ambiental do ar causada pelo fumo dos cigarros tem efeitos nocivos nos asmáticos não fumadores. Esta contaminação está associada a uma menor qualidade de vida, a uma pior função pulmonar, a um aumento da frequência de medicação de emergência e a mais visitas às urgências e hospitalizações .outra forma de contaminação ambiental, não menos grave, é a exposição intra-uterina de um feto através de uma mãe fumante . A exposição pré-natal está associada a um risco aumentado de pieira e asma mal controlada no início da vida e em crianças mais velhas ., Tabagismo materno durante a gravidez tem uma fumar relação dose-resposta na prole com o número de asma, chiado no peito, crises de até 15 anos de idade (P = 0,023), a presença de sibilância persistente (P = 0,034) e asma-confirmou diagnósticos (P = 0,023) .além disso, uma avó que fumava durante a gravidez da sua filha transmite um risco aumentado de asma aos seus netos, mesmo que a mãe de segunda geração não fumasse . O efeito epigenético multigenacional da nicotina na função pulmonar já foi demonstrado .,a ligação negativa entre o tabagismo e a asma tem um efeito significativo no sistema de saúde pública, resultando num aumento da utilização de vários profissionais de saúde .além disso, a cessação tabágica está associada a sintomas melhorados e a melhores resultados da função pulmonar, embora tenham havido poucos estudos especificamente concebidos para testar estes resultados.o fumante asmático é provavelmente um fenótipo especial com importantes implicações clínicas. São necessárias abordagens específicas, e o prognóstico destes indivíduos tem impacto na prática médica diária ., Estes doentes podem ser incluídos num grupo fenótipo para a asma associado a exposições ambientais (agentes ocupacionais, fumo de cigarro, poluição atmosférica, ar frio seco) . Existem provas claras de que os fumadores com asma têm um tipo diferente de inflamação em comparação com os não fumadores com asma.o objetivo desta revisão narrativa é discutir os desafios enfrentados pelos clínicos em ajudar os fumantes asmáticos a deixar de fumar e em controlar melhor a asma nos fumantes.,o tratamento de cessação tabágica em doentes asmáticos
o tratamento de fumadores asmáticos deve começar com recomendações enfáticas para deixar de fumar, incluindo não ter contacto com fumo ambiental (Tabela 1).
para Parar de fumar não é uma tarefa fácil para todos os fumantes, mas é particularmente difícil para um asmático fumante ., As taxas de desistência entre estes pacientes são muito baixas, uma vez que estes pacientes normalmente não reconhecem que eles estão em risco de asma mais grave. Além disso, estes indivíduos parecem estar menos interessados em deixar de fumar. Este comportamento possivelmente tem explicações socio-psicológicas, tais como a necessidade de se sentir mais perto de seus pares e a idéia de não obedecer a restrições de saúde que poderiam levar a qualquer tipo de discriminação ., Esta tentativa de não se sentir menos fisicamente capaz também pode explicar a menor matrícula em programas educacionais específicos, o início precoce do tabagismo e a história mais longa de fumar antes de iniciar o processo de cessação tabágica . As diferenças na taxa de tabagismo ou no grau de dependência podem ser responsáveis pelo aumento das dificuldades que os fumadores com asma enfrentam quando deixam de fumar, embora os factores de risco para o insucesso no tratamento do tabagismo na asma ainda não tenham sido totalmente estudados ., Depressão, Baixos antecedentes sócio-económicos e fracos resultados educacionais são mais frequentes no fumante asmático e, provavelmente, desempenham um papel nas suas taxas de sucesso mais pobres .reversão dos sintomas de asma e melhoria da função pulmonar e em vários outros resultados ocorrem em Fumadores asmáticos que deixam de fumar, confirmando que a cessação tabágica tem um resultado positivo neste grupo de asmáticos. No entanto, não existem dados suficientes sobre a reversibilidade da inflamação das vias aéreas após um longo período de abstinência tabágica .num estudo prospectivo, Tonnensen et al., publicou que os fumadores asmáticos que deixaram de fumar sofreram uma melhoria significativa na qualidade de vida, uma diminuição da hiperreactividade e uma redução na sua utilização de medicamentos de salvamento. Entre os pacientes que apenas reduziram a carga de tabaco, os resultados foram menos impressionantes, sugerindo uma possível resposta à dose relacionada com o número de cigarros fumados. In 2006 Chaudury et al. demonstrou que os ex-fumadores asmáticos exibiram uma melhoria significativa no VEF1, no controlo da asma, na recuperação da resposta aos corticosteróides e na diminuição da contagem de neutrófilos no sputum, em comparação com os indivíduos que continuaram a fumar., Piccillo et al. em 2008, foi relatada uma melhoria na hiperesponsabilidade das vias aéreas um ano após a cessação tabágica, que não foi encontrada no grupo de controlo.
uma explicação plausível para a melhoria em vários resultados é que existe uma redução gradual e progressiva dos efeitos pró-inflamatórios nas vias respiratórias relacionados com a diminuição da inalação do fumo do cigarro .os clínicos devem informar enfaticamente os doentes asmáticos sobre os riscos adicionais de fumar e sobre os aspectos positivos relacionados com o deixar de fumar., Eles também têm a responsabilidade de ajudar os pacientes a deixar de fumar e explicar-lhes que inúmeras tentativas e/ou um tratamento longo pode ser necessário antes de chegar à retirada definitiva.a necessidade de iniciar o processo de cessação tabágica deve ser clara e abordar os benefícios de tal acção e o mal de continuar a fumar de uma forma específica para o indivíduo. Os sintomas de asma, especialmente a tosse, podem até piorar durante as primeiras semanas de cessação tabágica, e um aumento temporário na medicação para a asma pode ser necessário ., O médico deve explicar totalmente ao paciente sobre a possibilidade de estar relacionado com a recuperação inicial dos mecanismos de auto-limpeza das vias aéreas.os clínicos devem ser capazes de estabelecer uma relação de confiança com o paciente e compreender as dificuldades que surgirão antes de alcançar a abstinência completa. Além disso, os médicos devem estar familiarizados com técnicas comportamentais, além de simples conselhos., Devem receber formação sobre como lidar com situações quotidianas que geram condições desencadeantes para fumar, como abordar cônjuges, familiares e amigos próximos que fumam. Estas estratégias bem orientadas são importantes para prevenir recaídas .Considerando que a dependência do tabaco é uma dependência muito difícil de quebrar e que a maioria dos fumadores normalmente sofre de vários períodos de remissão e recaída, os médicos devem saber lidar com a síndrome de abstinência e a consequente recaída ., No entanto, é importante avaliar a presença e intensidade dos sintomas de privação. Vários questionários são úteis para identificar pacientes que podem precisar de cuidados especiais. Estes questionários incluem a escala de abstinência de nicotina de Minnesota( MNWS), a escala de abstinência de Fumo de Wisconsin (WSWS) e a escala de abstinência de cigarros (CWS), entre outros .os medicamentos de primeira linha para a cessação tabágica são terapêutica de substituição da nicotina, bupropiona e vareniclina (Tabela 2) . O uso destas drogas aumenta as taxas de sucesso quando comparado com parar sem medicação., A vareniclina oferece uma melhoria significativa nas taxas de manutenção a longo prazo da abstinência do tabaco . Westergaard et al relataram recentemente o papel da vareniclina especificamente entre os fumadores asmáticos. Esta droga não só aumentou a probabilidade de sucesso com a cessação do tabaco, como também resultou em melhorias significativas na hiperesponsabilidade das vias aéreas no grupo da vareniclina; não foi observada qualquer alteração no grupo placebo. Os efeitos adversos graves não são frequentes, mas os clínicos devem estar cientes de que, em determinadas condições, podem ser necessárias alterações no tratamento .,
Em geral, a melhor estratégia para a prevenção de recaídas e de produção de alta de longo prazo às taxas de abstinência parece ser o uso combinado dos mais eficazes para cessação medicação disponível, juntamente com relativamente intenso cessação de aconselhamento . Existem estudos que mostram que alguma combinação específica de farmácias pode ser mais eficaz do que um medicamento sozinho., Por exemplo, a combinação de dois produtos NRT, como patches, um produto de longa duração de ação lenta, ou um produto de curta duração de entrega rápida como lozenges, gengivas, inaladores ou sprays nasais pode resultar em maiores taxas de desistência . No entanto, Baker et al publicou que as taxas de sucesso de deixar de usar vareniclina, adesivo de nicotina, ou uma combinação do adesivo e lozenges não diferiam significativamente em seis meses ou um ano de seguimento. Aos seis meses, as taxas de desistência foram de 23 % para o patch, 24 % para a vareniclina e 27% para a combinação de patch e lozenges., Em um ano, as taxas de desistência foram de 21%, 19% e 20%, respectivamente. A motivação dos pacientes para desistir, o fornecimento de sessões de aconselhamento e o fato de que eles não eram fumantes pesados provavelmente influenciaram seu sucesso, independentemente da medicação usada.outra estratégia é combinar fármacos com diferentes mecanismos de acção, como na hipertensão ou diabetes mellitus .o aumento da dose de vareniclina parece ser tolerável para os doentes, mas não aumentou as taxas de abstinência do tabaco., Análises adicionais mostraram que não existe relação entre uma dose mais elevada de vareniclina e o aumento do sucesso no abandono do consumo de tabaco .
Em conclusão, os fumadores asmáticos são um grupo especial de doentes que têm mais dificuldade em obter sucesso em termos de deixar de fumar, embora pareça que não têm taxas mais elevadas de dependência da nicotina ou taxas mais elevadas de tabagismo do que os Fumadores Sem asma . Como resultado, os fumadores asmáticos devem receber medicamentos específicos para a cessação tabágica num esquema concomitante de técnicas comportamentais .,estão amplamente disponíveis novos dispositivos genericamente chamados de Sistemas Eletrônicos de administração de nicotina (ENDS). A emergência destes sistemas levou ao debate sobre o seu potencial para ajudar os fumadores a deixarem o seu hábito. As extremidades também estão envolvidas em preocupações pelo seu uso entre os jovens, bem como preocupações de que os jovens usando extremidades vai transição para o uso do tabaco., Além disso, parece que a maioria dos indivíduos que tentam deixar de fumar cigarros Combustíveis com cigarros eletrónicos não conseguem desmamar-se completamente de tabaco combustível, resultando na dupla utilização de tabaco combustível e cigarros eletrónicos.os fins podem ser eficazes em ajudar os fumadores a tornarem-se abstinentes entre os fumadores que não podem desistir ou não querem. Esta nova opção pode representar outra perspectiva na estratégia de redução de danos . A determinação do papel dos cigarros electrónicos para os fumadores asmáticos está apenas a começar., No único artigo publicado sobre esta questão, Polosa et al. , realizou um estudo retrospectivo de 18 fumadores asmáticos e relatou melhorias no controlo da asma e nos parâmetros da função pulmonar quando os voluntários mudaram de cigarros convencionais para cigarros electrónicos. Estes autores também descreveram uma diminuição na hiperreactividade das vias aéreas entre os indivíduos que deixaram de fumar com o uso de cigarros eletrónicos. Esta estratégia é considerada uma alternativa potencialmente útil ao tratamento de fumadores asmáticos ., No entanto, neste momento, a segurança e a eficácia dos cigarros electrónicos para fumadores asmáticos necessitam de uma avaliação mais aprofundada.o clínico deve perceber que nenhuma farmacoterapia única pode servir como um tratamento universalmente bem sucedido, dado os complexos fundamentos da dependência do tabaco e da individualidade dos fumadores. Esta afirmação é ainda mais importante quando se prescreve tratamento de cessação tabágica a indivíduos asmáticos.os agonistas ß-receptores inalados desempenham um papel central no alívio dos sintomas da asma., No entanto, não existem estudos clínicos especialmente concebidos para avaliar qualquer interferência do tabagismo na eficácia desses agentes .
a resposta terapêutica aos corticosteróides varia acentuadamente entre indivíduos; até um terço dos fumadores asmáticos mostram evidência de insensibilidade a estes fármacos . Uma vez que esta condição não é universal, estes medicamentos devem ser incluídos na maioria dos tratamentos para a asma. A redução ou ausência completa de resposta entre os fumadores asmáticos permanece elevada nos tratamentos a longo prazo e é independente do tipo e da formulação dos corticosteróides ., No entanto, ao detetar esta situação clínica, é necessário considerar uma possível não adesão ao tratamento da asma, o uso correto dos dispositivos e/ou o uso contínuo de alguma forma de tabaco.
um possível mecanismo para a insensibilidade ou resistência aos corticosteróides pode ser o aumento da permeabilidade da mucosa das vias aéreas nos fumadores, o que pode levar a uma maior depuração dos corticosteróides inalados (CI) das vias respiratórias. Os fumadores também têm diminuição da actividade da histona deacetilase (HDAC), que é necessária para os corticosteróides suprimirem a produção de citoquinas .,
O Relatório GINA, actualizado em 2015, observa que o tabagismo como factor de risco para um controlo deficiente da asma deve ser sempre tratado. Este documento também afirma que os CI são o tratamento mais eficaz para a asma. Doses baixas de corticosteróides inalados podem ser prescritas em doentes não necessariamente para reduzir a carga dos sintomas, mas para reduzir o risco de exacerbações graves, e em indivíduos no tratamento de Fase 1 da asma .fumadores asmáticos sintomáticos na fase 2 devem ser tratados por um corticosteróide inalado de dose baixa a média ., No entanto, uma vez que os benefícios nestes doentes podem estar diminuídos, pode ser necessário um aumento da terapêutica numa fase anterior, prescrevendo uma ICS média/alta dose ou ICS/LABA .vários relatórios demonstraram que a associação ICS + LABA produz melhores resultados no tabagismo asmáticos do que simplesmente aumentar a dose de corticosteróides em vários resultados, tais como hiperesponsabilidade, calibre das vias aéreas e taxas de exacerbação . O estudo Gaining Optimal Asthma Control study (GOAL) demonstrou que a maioria dos casos de asma não controlada atingiu o controlo após um ano de tratamento com a combinação ICS + LABA .,
nos doentes com asma mal controlada na fase 3 e nos fumadores com asma não controlada, a estratégia preferida é a adição de um LABA à dose média de CI, em vez da utilização de doses elevadas isoladamente. No estudo GOAL, o maior factor de risco para o controlo mal sucedido da asma foi a permanência do tabagismo .Spears et al teorizam que os fumadores com asma mudam a sua curva de resposta à dose, mostrando a resposta clínica apenas em doses mais elevadas de CI., De acordo com essa perspectiva, Tomlinson et al (2005) publicou que os fumadores com asma persistente ligeira são insensíveis ao efeito terapêutico do tratamento com doses baixas de CI em comparação com os não fumadores. O uso de doses mais elevadas de CI reduz essa disparidade na resposta entre fumadores e não fumadores . Apesar de ser o único relatório sobre esta questão das doses de CI neste grupo de asmáticos fumadores, foi considerado um ponto-chave numa revisão recente que aborda os desafios do fenótipo da asma fumante ., No entanto, são necessários estudos adicionais para confirmar estes resultados e avaliar os riscos acrescidos de efeitos adversos a longo prazo decorrentes de doses mais elevadas de corticosteróides .
anti-leucotrienos
a síntese aumentada de Leucotrienos relacionados com o tabagismo foi a base para testar o antagonista do leucotrieno montelucaste em fumadores e não fumadores com asma, comparando com doses baixas de CI. O estudo demonstrou um aumento pequeno mas significativo do fluxo expiratório máximo em fumadores com asma ., Price et al encontrou resultados semelhantes com o uso do mesmo medicamento ou uma dose elevada de fluticasona, ambos comparados com o placebo. Os resultados estudados foram o número de dias com asma controlada e melhorias nas pontuações dos sintomas. Os indivíduos que utilizaram apenas fluticasona apresentaram uma melhoria significativa no VEF1. Este resultado não foi detectado no grupo tratado com montelucaste. No entanto, quando a carga de fumagem foi controlada, os autores mostraram que tal variável interferiu nos resultados., Os doentes com uma história de tabagismo inferior a 11 anos-Pacote apresentaram melhores benefícios da fluticasona; os indivíduos com uma história de tabagismo superior a 11 anos-Pacote apresentaram melhores benefícios com o montelucaste. A explicação destes achados foi que a exposição mais intensa ao fumo do tabaco induziu um aumento da síntese de leucotrieno. Este grupo de fumadores asmáticos beneficiaria mais com o uso de um medicamento anti-leucotrieno (montelucaste) para controlar a asma tabágica crónica do que com a fluticasona. Indivíduos com uma exposição ao tabaco menos intensiva melhorariam clinicamente com os CI .,
Este grupo de drogas foi incluído no relatório GINA 2015 para uso nas fases 2 e 3 .
corticosteróides como partículas extra-finas
Existem alguns dados sobre fenótipos de asma nos quais pode ocorrer disfunção tanto nas vias respiratórias central como distal. As vias respiratórias pequenas parecem ser mais afectadas em certos fenótipos, como asma nocturna, asma grave dependente de esteróides ou difícil de tratar, asma complicada por fumar, doentes asmáticos idosos e/ou doentes com obstrução fixa do fluxo de ar., Nestes casos, a utilização de CI em partículas extra-finas com taxas de deposição mais elevadas na periferia das vias respiratórias pode ser mais eficaz do que a utilização de CI tradicionais .esta possibilidade foi testada associando partículas extra-finas beclometasona / formoterol em Fumadores asmáticos. Num cenário de vida real, após um ano de observação, foi detectada uma melhoria no VEF1 e um melhor controlo da asma, sugerindo uma outra estratégia possivelmente eficaz para o tratamento dos fumadores com asma., Outros estudos demonstraram que os fumadores com asma apresentam taxas de exacerbação mais baixas e que é mais provável que tenham asma controlada com a utilização de partículas muito finas de beclometasona do que com a fluticasona . As partículas de ciclesonida extra-finas também estão sendo testadas para asma eosinofílica refractária, mas ainda não, tanto quanto podemos determinar, com fumante asmático.o uso de fármacos com mecanismos de Acção diferentes pode resultar em efeitos aditivos na reversão da resistência aos corticosteróides ., Não foi publicado o papel dos CI em partículas extra-finas + LABA associados a anti-leucotrienos em Fumadores asmáticos.outra possibilidade de reverter a não resposta aos corticosteróides pode ser o uso de teofilina em doses baixas. Esta constatação é provável devido ao aumento da actividade do HDAC, que é suprimido nos fumadores .
outros tratamentos
os possíveis papéis de vários outros medicamentos com bases teóricas razoáveis na reversão da sensibilidade dos corticosteróides estão em estudos em fumadores com asma, mas estes trabalhos ainda estão na sua fase inicial ., A utilização de vitamina D3 por via oral, estatinas e macrólidos são exemplos, mas a sua eficácia clínica ainda não tinha sido provada . Além disso, o efeito do tabagismo nos metabolitos do ácido araquidónico em indivíduos asmáticos parece ser diferente do que em nunca fumadores com asma, um achado que sugere uma via importante para optimizar as respostas terapêuticas no futuro .os medicamentos recentemente introduzidos no arsenal terapêutico para o tratamento da asma (indacaterol, um ultra-LABA, e a combinação de furoato de fluticasona/vilanterol) ainda não foram testados em fumadores com asma.,
o papel do tiotropium no tratamento da asma está sob investigação, mas a maioria dos estudos exclui os fumadores actuais. No entanto, as análises de subgrupos não mostraram diferenças em vários resultados, incluindo a história do tabagismo .