lesões das extremidades inferiores pode ter uma apresentação intrincada, bem como características sobrepostas partilhadas por tumores ósseos benignos e malignos. Frente a esses desafios, esses autores discutem os prós e contras das diferentes modalidades de imagem, e oferecer informações importantes sobre uma variedade de lesões que vão de osteosarcomas e fibrossarcomas para osteoblastomas e unicameral cistos ósseos.a avaliação de tumores ósseos pode ser um desafio para qualquer praticante., O objetivo é discernir a lesão óssea benigna a partir da lesão óssea maligna no escritório ou no hospital. Ao avaliar um paciente com lesão óssea, é importante levar em consideração vários fatores. Normalmente pode-se reduzir a probabilidade de um tumor ser benigno ou maligno com base na Idade do paciente, localização da lesão no corpo, a localização da lesão dentro do osso e descobertas radiográficas.1
No entanto, é importante notar que isto nem sempre é uniformemente verdadeiro., As lesões agressivas podem ter tendência a ser malignas, embora certos tumores benignos também possam apresentar características semelhantes.2 é igualmente importante tentar determinar se uma lesão é um tumor “primário” ou um tumor “secundário” ósseo, que tem metastizado a partir de outra região do corpo. Caracteristicamente, muitos tumores malignos têm sintomas clínicos de dor associada com a lesão, mas isso também pode ser verdade para alguns tumores benignos.
A modalidade mais útil para avaliar uma lesão óssea é a radiografia de película simples., A vantagem das radiografias é que eles podem fornecer informações essenciais e características quanto ao tamanho do tumor ósseo, localização e agressividade quando você está avaliando uma lesão primária.1,3,4 achados radiográficos podem certamente ajudar no diagnóstico diferencial e dirigir a atenção para o padrão de destruição óssea e resposta periosteal é importante.
Depois de determinar que uma lesão suspeita é provavelmente agressiva e possivelmente maligna, utilize outras modalidades de imagiologia., A imagiologia por ressonância magnética (IRM) é considerada a “modalidade de escolha” quando a lesão em questão é provavelmente maligna.A vantagem da RM é a capacidade de avaliar as alterações da medula óssea e a extensão da lesão. A desvantagem da ressonância magnética é que ela pode não ter especificidade devido a muitas lesões tendo achados de um sinal T1 baixo e T2 alto, que pode representar edema, pus e tumor infiltração.1
tomografia computadorizada (CT) varreduras também podem ser benéficas na observação de mudanças ósseas que são mais sutis do que as radiografias planas podem representar., Tomografia computadorizada também pode ser útil em biópsias ósseas.1,5
particularmente no que se refere a casos de lesões metastáticas, a cintigrafia óssea é outra técnica de imagiologia, que é muito sensível na detecção da remodelação óssea com bifosfonato Tc-99m.6 caso subsistam dúvidas, confirme o diagnóstico definitivo de uma lesão óssea por biopsia óssea.,a aparência radiográfica das lesões ósseas e o seu padrão de destruição óssea podem dar indícios do estado agressivo versus benigno de uma lesão específica. As reações periosteais também podem ser um guia para a agressividade da lesão. No entanto, as lesões ósseas benignas e malignas podem ter um” alto grau de sobreposição “e lesões agressivas podem ter uma reação periosteal relativamente” benigna aparecendo ou nenhuma.,”1,7 isso também se aplica aos padrões de destruição óssea em relação às lesões que parecem menos agressivas.
Existem três tipos de padrões destrutivos ósseos: geográficos, comidos por mariposas e permeativos. as lesões ósseas benignas apresentam tipicamente destruição óssea geográfica. Este tipo de lesão geralmente é um tumor de crescimento lento com margens bem definidas. As lesões que demonstram margens escleróticas mais espessas também tendem a ser menos agressivas.,2 Embora este padrão seja geralmente benigno, esteja ciente de que este padrão também pode estar presente com doenças malignas, osteomielite e patologia metastática. Assim, este padrão nem sempre sugere um processo benigno.O padrão de destruição óssea com traças indica uma lesão mais agressiva. Normalmente pode haver uma zona mais longa de transição entre o osso normal e o osso anormal, o que é indicativo de uma lesão em rápido crescimento. Neoplasias e osteomielite podem apresentar este padrão.a destruição Permeativa óssea indica um processo maligno com margens mal definidas., Estas lesões estão crescendo rapidamente e mal demarcadas. as respostas periosteais podem ajudar na avaliação das lesões ósseas quanto à agressividade relativa da lesão em questão. Tipicamente, a buttressing periosteal e espessamento do periósteo são indicativos de uma lesão em crescimento lento com o processo do tumor lentamente “erodindo” os córtices do osso com nova formação óssea periosteal.Outras reacções periósticas são indicativas de crescimento tumoral rápido e possivelmente agressivo., O triângulo de Codman é uma elevação triangular do periósteo devido a uma lesão agressiva que está saliente através do córtex ósseo. As formações periostais Sunburst e hair-on-end também estão associadas com tumores ósseos agressivos e estão irradiando espículos de osso periosteal. O padrão de casca de cebola da resposta periosteal é um padrão de múltiplas camadas de nova formação óssea periosteal e associada a lesões ósseas agressivas.
A posição do tumor no interior do osso pode ajudar no diagnóstico do tumor., É importante obter várias vistas planas para determinar a posição da lesão nos planos transversal e longitudinal. as lesões no plano transversal são identificadas da seguinte forma: central, excêntrica, cortical e justacortical. Por exemplo, enchondromas são tipicamente localizados na parte central do canal medular e referidos como lesões centrais. A maioria dos tumores ósseos tem uma predileção por uma posição dentro do osso no plano transversal, bem como o plano longitudinal. Em ossos longos, estes planos são a epífise, metafise e diáfise., Por exemplo, osteossarcomas e condrosarcomas tendem a ser lesões metafiseais.
a quantidade de edema da medula óssea reativo e edema peritumoral pode dar uma visão da agressividade de uma lesão óssea primária. A vantagem da MRI é a alta sensibilidade aos fluidos em ambas as imagens de recuperação de inversão T2 e tau curta (STIR).1 estudos descobriram que na avaliação de um tumor ósseo, menos edema da medula óssea pode correlacionar-se com um aumento da probabilidade de uma malignidade.Portanto, o aumento do edema da medula em torno de um pequeno tumor indica um processo benigno.,Estes resultados são geralmente não específicos, mas podem ajudar na diferenciação de um tumor ósseo questionável.
uma visão geral pertinente dos tumores ósseos malignos
quando se trata de diagnosticar a maioria das lesões ósseas, deve-se ter muitos fatores em consideração. Os médicos geralmente não podem fazer um diagnóstico preciso com base em achados de imagem sozinho. A apresentação clínica, idade do paciente, localização e local da lesão óssea, e os achados radiográficos são cruciais para o diagnóstico preciso.,3,10
Um estudo realizado por Ma e colegas concluiu que os estudos de ressonância magnética, juntamente com filmes simples e resultados clínicos, produziram uma taxa de precisão de 73% no diagnóstico de tumores malignos e benignos, em comparação com apenas 55% com a ressonância magnética isolada.1, 11 o seguinte é uma representação dos achados clínicos e radiográficos para ajudar o praticante podiátrico na diferenciação de tumores ósseos benignos versus malignos.osteossarcoma. Este é o tumor ósseo maligno mais comum, com exceção do mieloma múltiplo., É também o tumor ósseo primário maligno mais comum da infância e adolescência. Este tumor é responsável por” 0,2 por cento de todos os tumores malignos em crianças ” com uma taxa de ocorrência quase igual entre homens e mulheres.Os osteossarcomas provêm de células mesenquimais que formam o osso e afectam o osso imaturo. Aproximadamente 80% desses tumores se formam nos ossos longos e tubulares, com 40% das lesões formando no fémur e 16% das lesões ocorrendo na tíbia.,10
esta neoplasia é mais comum no doente de 10 a 25 anos de idade com uma incidência máxima na segunda década de vida durante o crescimento adolescente.A lesão afecta mais frequentemente a região metafiseal do osso devido ao crescimento acelerado do osso durante esta fase da vida. A apresentação clínica geralmente envolve dor sobre a área afetada com possíveis queixas de inchaço ou até mesmo uma massa palpável. Também não é incomum para estes tumores ter uma massa associada de tecido mole com a lesão., Testes laboratoriais normais podem produzir níveis aumentados de fosfatase alcalina devido à produção óssea do tumor. os resultados radiográficos comuns a esta malignidade são uma mistura de lesões líticas e escleróticas e destruição óssea cortical.13 reações periosteais são aquelas associadas a descobertas agressivas, tais como uma reação sunburst ou reação triangular de Codman. A ressonância magnética demonstra imagens elevadas de T2 e agit weighted com sinal baixo em vistas ponderadas de T1. A administração de gadolínio ajuda no aumento da intensidade do sinal do tumor.,A imagiologia por ressonância magnética também é muito valiosa na avaliação da propagação do tumor agressivo para a epífise e pode ajudar na determinação de qualquer envolvimento neurovascular.Sarcoma de Ewing. A segunda malignidade mais comum dos ossos na infância e adolescência é o sarcoma de Ewing. Estes tumores são considerados de origem neurotodérmica e são altamente agressivos na natureza. A incidência máxima é aos 15 anos de idade, com aproximadamente 90 por cento destas neoplasias ocorrendo entre as idades de 5 e 30 anos.,10 sarcomas de Ewing são mais comuns em homens e ocorrem quase exclusivamente em caucasianos. a apresentação clínica é muito semelhante ao osteossarcoma, sendo a dor um achado comum. Além disso, inchaço e perda de peso também pode ocorrer. Este tumor tem uma predileção por ossos longos da extremidade inferior que afetam o fémur e a tíbia comumente na região metadiafiseal do osso.13 achados radiográficos do sarcoma de Ewing são muito agressivos. Estas alterações incluem osteólise do osso com erosões corticais e margens ósseas pobres., Estas lesões demonstram reacções periosteais agressivas, tais como casca de cebola e padrões periostáticos. Os resultados da ressonância magnética são muito semelhantes aos do osteosarcoma com baixa intensidade de sinal na imagem T1, embora tenham aumentado a sensibilidade nas imagens T2 e STIR.13
Fibrosarcoma. Este é um tumor raro, maligno do tecido conjuntivo que ocorre na terceira a sexta década de vida. Estes tumores ocorrem igualmente em machos e fêmeas, e tendem a ser encontrados na região metafisária de ossos longos, que representam 70 por cento dos casos.,Os achados clínicos em doentes são queixas de dor e inchaço com possível restrição de amplitude de movimento. Os Fibrosarcomas também se estendem até a região epifisária do osso e até 80 por cento dos casos surgem em torno do joelho.A apresentação radiográfica é a de uma lesão óssea agressiva com padrões típicos de destruição óssea. É interessante notar que estas lesões tendem a ter destruição óssea agressiva com pouca a nenhuma reação periosteal presente.Condrosarcoma., Condrosarcoma é um tumor maligno formado por cartilagens que ocorre durante a terceira a sexta década de vida. Estes tumores ocorrem mais frequentemente em homens com 45 por cento dos casos ocorrendo em ossos longos com o fémur sendo mais comum. Estes tumores estão mais comumente localizados na região metafisária do osso, mas tem sido conhecido por estender-se na epífise também. A apresentação clínica inclui sintomas de dor com o exame físico revelando uma possível massa de tecido mole. Além disso, até 3% dos pacientes podem apresentar uma fratura patológica.,Condrosarcomas são definidos como sendo tumores de baixo a alto grau com base em múltiplos achados radiográficos. Tumores de baixo grau tendem a ter achados muito semelhantes aos endocondromas benignos e podem ser difíceis de diagnosticar em exames radiográficos, histológicos e clínicos.14 um exame radiográfico simples pode ajudar no diagnóstico destes tumores com base em múltiplos achados. Tipicamente, calcificações bem organizadas e “anéis” calcificos dentro do tumor são indicativos de um condrosarcoma de grau inferior.,Em ossos tubulares longos, a aparência radiográfica de osteólise e destruição do osso endosteal com calcificação dispersa pode ser aparente. Esta aparência radiográfica destes tumores pode variar e pode ter características exteriormente agressivas de destruição óssea ou descobertas lentamente progressivas.
o que você deve saber sobre tumores ósseos benignos
como com tumores ósseos malignos, é igualmente importante confiar em achados clínicos e radiográficos para determinar o diagnóstico mais provável para uma lesão óssea., A maioria das lesões ósseas benignas não apresentam padrões agressivos de destruição óssea ou reacções periostais semelhantes aos das lesões malignas nas extremidades inferiores. Portanto, o médico podiátrico deve ser prontamente capaz de estreitar um diagnóstico diferencial e determinar o melhor curso de ação para o paciente. A seguir estão exemplos de lesões ósseas benignas comuns encontradas no pé e extremidades inferiores, e seus achados radiográficos característicos.osteocondroma. O tumor ósseo benigno mais comum, osteocondroma, é responsável por até 15 por cento de todas as lesões ósseas primárias.,15 estes tumores tendem a ocorrer entre a primeira e terceira décadas de vida. Estas projeções ósseas cobertas de cartilagem tendem a ocorrer na metafise de ossos longos e envolvem os pequenos ossos da mão ou do pé em 10 por cento dos casos.Os resultados clínicos são geralmente os de uma massa não dolorosa e lenta em crescimento. Radiograficamente, estas protuberâncias ósseas tendem a crescer longe da articulação próxima. Os osteocondromas raramente se transformaram em condrosarcomas com uma incidência muito baixa.,15,16 os resultados da IRM demonstram um aumento da intensidade nas imagens ponderadas T2 e podem ser utilizados para determinar as alterações da tampa da cartilagem em casos de suspeita de malignidade.15 no pé, uma exostose subungual é um tipo de lesão osteocondromal. Tipicamente, esta lesão ocorre no aspecto mais dorsal do hallux distal com os resultados clínicos de dor e inchaço do paciente.Enchondroma. Um enchondroma é um tumor benigno da cartilagem hialina que ocorre frequentemente nas mãos e pés. Estes tumores têm uma distribuição masculina igual à feminina, e ocorrem entre a primeira e terceira décadas de vida., Enchondromas tendem a residir na região metafiseal do osso, como no fémur e tíbia. Na mão e no pé, estes tumores podem ocorrer mais na região diafiseal do osso. Em ocasiões muito raras, estes tumores podem transformar-se em condrosarcoma. Radiograficamente, a lesão é um tumor solitário, bem marginalizado, que pode demonstrar erosões corticais endosteais. Os resultados da ressonância magnética demonstram uma lesão bem definida com uma intensidade de sinal T2 elevada e uma intensidade de sinal T1 baixa.10 osteoma osteóide., Este é um tumor benigno que forma o osso que ocorre mais frequentemente em homens entre a primeira e segunda décadas de vida. A lesão é composta por um tecido vascular central com uma zona exterior de esclerose óssea. A apresentação clínica clássica é a da dor noturna aliviada com salicilatos. Estes tumores envolvem principalmente a diafise de ossos longos e não são raramente encontrados no fémur, tíbia e ossos do pé. Radiograficamente, estas lesões são radiolucentes, lesões corticais que são cercadas por esclerose óssea e espessamento cortical, e são geralmente menos de 1 cm de diâmetro.,Osteoblastoma. Um tumor ósseo relativamente benigno, o osteoblastoma pode tornar-se agressivo e maligno. Estes tumores ocorrem mais comumente em homens entre a segunda e terceira décadas de vida. Doentes clinicamente presentes com dor nocturna que podem ou não ser aliviados com salicilatos. Osteoblastomas mais frequentemente são localizados na diáfise de ossos longos com 10 por cento dos casos localizados nos ossos das mãos e pés.10
em radiografias planas, estas lesões são expansíveis e osteolíticas com esclerose óssea e periostite presentes também., No entanto, a apresentação radiográfica torna o diagnóstico difícil e lesões retornadas podem representar um osteoblastoma maligno.tumor de células gigantes. Um tumor de células gigantes é um tumor agressivo que consiste em tecido conjuntivo, células estromais e células gigantes. Estes tumores são mais frequentes nas fêmeas entre a quarta e quinta décadas de vida. Clinicamente, os doentes sentem dor e inchaço no local da lesão. Estas lesões não são raras nas extremidades inferiores, com 30 por cento dos casos envolvendo o fémur e 25 por cento envolvendo a tíbia.,O tumor pode ter origem na metafise, mas geralmente estende-se na região epifisária dos ossos longos. em películas planas, estas lesões expansivas tendem a ser osteolíticas e estendem-se até ao osso subcondral e apresentam também uma diluição cortical. As margens da lesão podem ser bem ou mal definidas, e tendem a ser bastante grandes. Imagens de ressonância magnética de lesões podem ajudar a determinar a extensão da lesão e demonstrar alta intensidade de sinal T2.quisto ósseo Unicameral., Este é um tumor benigno de origem desconhecida que ocorre mais frequentemente em homens entre a primeira e segunda décadas de vida. Estas lesões são geralmente de natureza assintomática e são tipicamente descobertas após uma fratura patológica. na extremidade inferior, estes tumores encontram-se na região metafiseal dos ossos tubulares longos do fémur e da tíbia e são fluidos cheios. As lesões em doentes com mais de 20 anos de idade tendem a situar-se no osso inominado e no calcâneo., Radiografias planas destas lesões demonstram um tumor radiolucente, centralmente localizado com afinação cortical e alguma expansão óssea.As lesões calcaneais estão geralmente bem definidas e localizadas no triângulo neutro do osso. O sinal de fragmento caído é típico com fraturas patológicas e representa um fragmento de osso fracturado “flutuante” para o aspecto dependente do quisto.
em conclusão
tumores ósseos podem ser um desafio até mesmo para o radiologista ou oncologista mais experiente., A chave para diferenciar a lesão benigna da agressiva e potencialmente maligna é compreender as diferenças radiográficas básicas entre as duas. O médico podiátrico deve ser capaz de reduzir o diagnóstico diferencial com base nos achados clínicos do paciente, idade, a localização da lesão no osso e a aparência radiográfica do tumor. depois de verificar isso, o médico pode determinar o melhor curso de ação para dar ao paciente o melhor prognóstico possível., Se necessário, um cirurgião experiente no tratamento destes tumores pode obter uma biópsia óssea para ajudar a determinar um diagnóstico preciso e regime de tratamento. Dolce é o ex-presidente do Departamento de Cirurgia Podiátrica do Ohio College of Podiatric Medicine. Ele está em prática privada em Norwalk, Ohio. Brown é um médico da Cleveland Clinic Foundation em Wooster, Ohio.,
para leitura adicional, veja ” diagnosticar tumores ósseos malignos na extremidade inferior “na edição de agosto de 2004 da Podiatria de hoje ou” como diagnosticar tumores benignos na extremidade inferior ” na edição de Maio de 2004. Para aceder aos arquivos, visite www.podiatrytoday.com.