Abstract
Achtergrond. Scapular winging is een zeldzame maar invaliderende misvorming, die vaak wordt veroorzaakt door laesies van de lange thoracale en spinale accessoire zenuwen die de serratus anterior en trapezius spieren, respectievelijk innervate. In de literatuur is traumatisch letsel aan de zenuwen verantwoordelijk voor de meeste gevallen. Minder vaak voorkomende, niet-traumatische oorzaken omvatten virale ziekte, neuroinflammatory voorwaarden, toxines, compressieve laesies, en C7 radiculopathie., We presenteren een geval waarin een apicale longmaligniteit winging van het schouderblad veroorzaakt door infiltratie van C5-C7 wortels van de plexus brachialis, wat slechts één keer is gemeld in de literatuur. Geval. Een 54-jarige man had onlangs pijnlijke problemen met het optillen van zijn rechterarm. Hij had geen ademhalings-of constitutionele symptomen. Bij onderzoek, Wingen van scapula aan de rechterkant werd opgemerkt met het verspillen en fasciculatie waarbij de ipsilaterale schoudergordel. Proximale spierkracht van het rechterbovenbeen was 3/5 met behoud van distale spierkracht. Geen zintuiglijk verlies werd opgemerkt., Een patch van bronchiale ademhaling werd gevonden in de bovenste zone van de rechterlong met meerdere harde cervicale lymfadenopathieën. Borst X-ray en contrast-Verbeterde geautomatiseerde tomografie-Borst onthulde een grote tumor in de bovenste kwab van de rechterlong, die werd bevestigd aan een longcarcinoom. Elektromyogram toonde grote motorische eenheid potentialen en slechte activering van rechter serratus anterior en interne scapulae spieren, terwijl zenuwgeleiding studies concludeerden de aanwezigheid van een compressieve laesie waarbij C5–C7 zenuwwortels van brachialis plexus., Histologie van een biopsie van de cervicale lymfeknoop bevestigde metastase van een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van de long. De patiënt weigerde verder onderzoek met MRI cervicale wervelkolom. Hij werd overgeplaatst naar het Kanker Instituut voor verdere behandeling. Conclusie. Dit geval benadrukt de waarde van het overwegen van een compressieve longpathologie met infiltratie in de differentiële diagnose, bij het evalueren van winging van schouderblad.
1., Inleiding
Scapular winging is een invaliderende misvorming veroorzaakt door laesies van de lange thoracale en spinal accessoire zenuwen die respectievelijk de serratus anterior en trapezius spieren innerveren . Zelden, kan het worden veroorzaakt door schade aan de dorsale scapulaire zenuw die de ruitvormige spier innerveert . De spinal accessoire zenuw is de XIth craniale zenuw, terwijl de lange thoracale en dorsale scapulaire zenuwen afkomstig zijn van de cervicale zenuwwortels, C5, 6, en 7, en C4, 5, en 6, respectievelijk., Traumatische schade aan deze zenuwen die neuropraxie veroorzaken is verantwoordelijk voor de meerderheid van de gevallen van scapulier winging .
apicale longtumoren veroorzaken verschillende neurologische manifestaties als gevolg van lokale infiltratie of paraneoplastische effecten. Gemelde gevallen van Wingen van schouderblad als de initiële wijze van presentatie van een apicale long maligniteit zijn uiterst zeldzaam . We presenteren een geval waarin een apicale long maligniteit zich manifesteert als winging van het ipsilaterale scapula, door de infiltratie van C5–C7 wortels van de plexus brachialis.
2., Geval
een 54-jarige man vertoonde geleidelijk beginnende langzaam progressieve zwakte van de rechterarm over een periode van 2 maanden. Zwakte werd voorafgegaan door pijn in de rechterschouder regio die uitstraalde langs de rechterarm. Pijn was aanwezig, zelfs in rust. Zwakte was overheersend in de proximale spieren van het rechterbovenbeen, met behoud van fijne bewegingen van de rechterhand. Hij ontkende een zintuiglijk verlies met de aangetaste ledemaat. Zijn linker bovenste ledemaat en beide onderste ledematen waren normaal met betrekking tot de kracht en het gevoel. Hij had geen dysfagie, dysartrie, diplopie of wankelheid., Zijn hogere functies waren intact. Hij meldde geen koorts, verlies van eetlust of gewicht, chronische hoest of hemoptysis. Er was geen recente geschiedenis van trauma. Hij rookte niet en gebruikte ook geen illegale drugs.
bij onderzoek werden vergrote, meervoudige, harde en vaste lymfeklieren waargenomen in de rechter supraclaviculaire fossa en de voorste driehoek van de nek. Er was geen vingerknuppelen. In de spieren van de schoudergordel en het proximale deel van de rechterbovenarm, de sparende onderarm en de handspieren werden verspilling en fasciculatie waargenomen., Proximale spierkracht was 3/5 met behoud van distale kracht. Posterior winging van het rechter schouderblad werd opgemerkt, die meer prominent werd op duwen tegen weerstand(figuren 1(a) en 1 (b)). De rest van het onderzoek, inclusief stem, schedelzenuwen, pupillen, contralaterale bovenste ledematen en onderste ledematen, was normaal. Bronchiale ademhaling werd gehoord in de bovenste zone van de rechterlong, met trachea enigszins afgeweken naar de andere kant.,
De elektromyografie (EMG) toonde een groot motorisch potentieel met een toenemende amplitude en duur en een slechte activering van de rechter serratus anterior en interne scapulae spieren. De zenuwgeleiding studies (NCS) suggereerde een compressieve laesie waarbij C5–C7 zenuwwortels van de plexus brachialis. De röntgenfoto van de borst toonde een grote homogene ondoorzichtigheid met betrekking tot het rechter apicale gebied (Figuur 2).,
daaropvolgende met contrast versterkte geautomatiseerde tomografie (CECT) vertoonde een slecht gedefinieerde, versterkende maligne laesie, die de rechterbovenbronchus, rechterbovenkwab, longslagader en pleura uitwiste (Figuur 3). Waarschijnlijk stadium was IV (T4N3M1a). Vergrote necrotische lymfeklieren werden gezien in het mediastinum, met enkele in de rechter supraclaviculaire fossa., Histologie en immunohistochemie (Figuur 4) van een cervicale lymfeknoop onthulde metastatische afzettingen van een slecht gedifferentieerd carcinoom, hoogstwaarschijnlijk van pulmonale oorsprong.
bij bronchoscopie werd waargenomen dat de rechterbovenbronchus volledig werd belemmerd door een tumor met endobronchiale invasie. De histologie (Figuur 5) en immunohistochemie van het weefsel verkregen door bronchoscopie bevestigde een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van de long., Magnetic resonant imaging (MRI) van cervicale wervelkolom was gepland, maar de patiënt weigerde verder onderzoek te ondergaan.
3., Discussie
Scapulier winging is een invaliderende aandoening die het vermogen belemmert om objecten op te tillen, te trekken en te duwen. Winging van het schouderblad is het gevolg van verlamming van de spieren die het schouderblad verankerd aan de borstwand houdt. De meest voorkomende oorzaak van scapulaire winging is geïsoleerde serratus anterior muscle (SAM) verlamming . Lange thoracale zenuw (LTN) innerveert de serratus anterior spier. Door zijn lange loop en oppervlakkige locatie is LTN gevoelig voor stomp en penetrerend trauma ., De oorzaken van niet-traumatische schade aan de LTN omvatten virale infecties zoals poliomyelitis, drugs, blootstelling aan toxines (herbiciden en tetanus antitoxine), spierdystrofie (fascio-scapulo-humerale dystrofie), C7 radiculopathie, en aorta coarctatie . Iatrogene oorzaken zoals thoracotomie voor long-of hartoperaties, hematomen secundair aan anticoagulatietherapie, worden ook geïdentificeerd als oorzaken van Sam verlamming .
een apicale longmaligniteit die scapulaire Wingen veroorzaakt, is slechts één keer in de literatuur gemeld . In het geval gerapporteerd door Toshkezi et al., naast het winging schouderblad had de patiënt ook het syndroom van Horner, een erkende neurologische manifestatie van Pancoasttumoren. Dit zou een aanwijzing zijn geweest om een infiltratieve pathologie te vermoeden als de oorzaak van de LTN verlamming. Maar ons geval is een geval waarin een apicale long maligniteit veroorzaakt ipsilaterale winging van scapula, in de afwezigheid van andere typische neurologische manifestaties van een Pancoast tumor, zoals hese voice en Horner ‘ s syndroom, die te wijten zijn aan de betrokkenheid van terugkerende laryngeale zenuw en sympathische romp, respectievelijk., Ook had hij geen tekenen van compressie of infiltratie van de middelste en onderste stammen van de plexus brachialis, zoals pijn bestralen aan de bovenste ledematen of kleine spier verspilling van de hand .
de respiratoire symptomen zoals hoesten of hemoptyse komen soms voor in de beginstadia van apicale longneoplasmata vanwege de perifere locatie . Afgezien van bronchiale ademhaling gehoord bij auscultatie en cervicale lymfadenopathie, een long maligniteit werd niet vermoed als een oorzaak voor winging van scapula, bij de eerste evaluatie., Apicale tumoren kunnen gemakkelijk worden gemist op gewone röntgenfoto ‘ s in het vroege verloop van de ziekte, als ze kunnen worden verborgen achter het sleutelbeen en de eerste rib. CT-en MR-beelden zouden nuttig zijn om de lokale verspreiding naar aangrenzende neurovasculaire structuren en de wervelkolom te beoordelen. De lokale invasie werd klassiek gezien in plaveiselcelcarcinoom, gevolgd door kleincellig longcarcinoom, hoewel het huidige geval van een adenocarcinoom was .
4., Conclusie
Wingen van het schouderblad wordt vaak veroorzaakt door verlamming van de serratus anterior muscle (SAM), als gevolg van een verwonding aan de lange thoracale zenuw (LTN) of de zenuwwortels.
dit geval benadrukt de waarde van het overwegen van een compressieve longpathologie met infiltratie in de differentiële diagnose, bij het evalueren van Wingen van het schouderblad.
toestemming
geïnformeerde schriftelijke toestemming voor het publiceren van de gegevens van de patiënt, inclusief de foto ‘ s, in het tijdschrift werd verkregen en is op verzoek beschikbaar voor inzage door de redactie.,
Disclosure
de samenvatting van deze zaak werd gepresenteerd als een poster presentatie op XXIV World Congress of Neurology gehouden in Dubai, Verenigde Arabische Emiraten, in 2019.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
bijdragen van auteurs
SG verzamelde informatie, volgde de patiënt op, deed literatuurstudie en stelde het manuscript op. PY analyseerde de longbiopsie. BS en HK waren betrokken bij de diagnose en behandeling van de patiënt en bij de voorbereiding van het manuscript., Alle auteurs hebben het definitieve manuscript gelezen en goedgekeurd.
Dankbetuigingen
De auteurs willen graag de patiënt bedanken die volledige steun heeft gegeven bij het verzamelen van informatie en foto ‘ s die gepubliceerd moeten worden.