Abstract
Vetemboliesyndroom (FES) is een levensbedreigende complicatie bij patiënten met orthopedisch trauma, met name lange botfracturen. De diagnose van vetembolie wordt gemaakt door klinische kenmerken Alleen zonder specifieke laboratoriumbevindingen. FES heeft geen specifieke behandeling en vereist ondersteunende zorg, hoewel het kan worden voorkomen door vroegtijdige fixatie van botbreuken., Hier melden we een geval van FES bij een patiënt met een rechter femurhals fractuur, die aanvankelijk werd gediagnosticeerd volgens de criteria van Gurd en vervolgens werd bevestigd door typische verschijningen op magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen. De patiënt kreeg ondersteunende behandeling en een korte kuur intraveneus methylprednisolon.
1. Inleiding
vetembolie werd voor het eerst beschreven door Zenker in 1861 bij een spoorwegarbeider met een thoracolumbale crush blessure., In 1873 stelde Ernst von Bergmann voor het eerst een klinische diagnose van vetembolie bij een patiënt die van een dak viel en een verbrijzelde breuk van het distale dijbeen opliep.
FES treedt meestal op binnen 48 uur na het trauma of tijdens chirurgische ingrepen bij de meeste patiënten; de meeste patiënten zijn echter meestal asymptomatisch. Een klein aantal patiënten kan tekenen en symptomen met betrekking tot de longen, hersenen, en huid vertonen. De werkelijke incidentie van FES varieert van <1% tot 30% vanwege een gebrek aan universele diagnosecriteria.
2., Case presentatie
een 57-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie en oude linker basale ganglia bloeding werd naar het Thammasat University Hospital gestuurd voor een operatie aan de rechterheup. De patiënt was goed tot 10 dagen voor deze evaluatie, toen hij uitgleed en viel. Hij voelde meteen een pijn in de rechterheup. Hij werd gediagnosticeerd met een fractuur van de rechter femurhals (figuur 1) door een orthopedist in een particulier ziekenhuis die hem vervolgens doorverwezen voor een electieve operatie in het Thammasat University Hospital., Het orthopedisch team van het Thammasat University Hospital plande een totale heup artroplastie voor de patiënt. Carotis duplex echografie en transcraniële Doppler echografie werden geëvalueerd vóór de operatie zonder significante afwijkingen. Helaas, tijdens de operatie, ontwikkelde de patiënt plotselinge hypotensie en werd gereanimeerd met 500 ml normale zoutoplossing. Binnen vijf minuten was zijn bloeddruk stabiel.
een uur na de operatie reageerde de patiënt niet meer nadat de verdovingsmiddelen waren verwijderd. Medisch consult werd gevraagd voor aanhoudende niet-responsiviteit. Na evaluatie door de consultant was de patiënt niet in staat om een vraag te beantwoorden of het bevel op te volgen; hij had geen spontane opening van de ogen. De temperatuur was 36,8°c, de bloeddruk was 110/60 mmHg, en de hartslag was 120 slagen per minuut., De ademhalingssnelheid was 35 ademhalingen per minuut en de zuurstofverzadiging was tussen 90% en 95% terwijl de patiënt ademde via een niet-rebreathing zak met 8 liter per minuut zuurstofstroom. De pupillen waren gelijk, rond en reactief op licht met vernauwing van 3 mm tot 2 mm. de vestibulo-oculaire en gag reflexen waren normaal. Het motorvermogen was 0/5 op de MRC-schaal. Er was geen nekstijfheid. Diepe peesreflexen waren normaal. Longonderzoek toonde tachypneu en fijne crepitatie aan op beide lagere longgebieden., Onderzoek van het hart onthulde aanhoudende tachycardie en was verder normaal. Urine analyse toonde 2 + occult bloed, 2 + leukocyten esterase, 1 + eiwit, 10 tot 20 rode cellen per high-power veld, en 5 tot 10 witte cellen per high-power veld. De volledige laboratoriumtestresultaten voor en na de operatie worden weergegeven in Tabel 1.
de CT-scans van de hersenen, uitgevoerd zonder toediening van intraveneus contrast, toonden geen aanwijzingen voor acute intracraniale bloeding, territoriaal infarct of intracraniale massa laesie., Het MRI-protocol voor de beoordeling van beroerte (DWI, FLAIR, T2WI, ADC en T2*), uitgevoerd twee uur na de CT-scans van de hersenen, onthulde meerdere, verspreide, kleine slecht gedefinieerde hoge signaalintensiteit laesies op T2W en FLAIR beelden met beperkte diffusie waarbij de cortex en witte stof van bilaterale cerebrale hemisferen, rechter caudate nucleus, en bilaterale cerebellaire hemisferen (Figuur 2).
de röntgenfoto van de borst toonde consolidatie aan in beide longen, meer prominent in beide onderste longvelden (Figuur 3), wat overeenkomt met acute respiratory distress syndrome. De patiënt werd geïntubeerd en overgebracht naar intensive care-afdelingen voor aanvullende evaluatie en behandeling. Het arteriële bloedgas na intubatie wordt weergegeven in Tabel 1. De CT angiogram van de borst was normaal. Methylprednisolon van 500 mg intraveneus eenmaal daags gedurende 5 dagen werd voorgeschreven voor de behandeling van FES en ARDS.,
24 uur na het einde van de operatie was de temperatuur 37,6°c, de hartslag was 100 slagen per minuut, de bloeddruk was 130/80 mmHg, de ademhalingssnelheid was 20 ademhalingen per minuut, en de zuurstofverzadiging was tussen 95% en 100%, terwijl op de mechanische beademing een fractie van geïnhaleerde zuurstof 40% was., De patiënt trok zich terug van pijnlijke stimulatie van handen en voeten. Motorvermogen aan de rechterkant was op graad 1/5, en 2/5 aan de linkerkant op de MRC-schaal. De rest van het onderzoek is ongewijzigd gebleven. De thoraxfoto werd verbeterd (Figuur 3). Transcraniële Doppler echografie werd gemonitord om microembolische signalen (MES) te detecteren gedurende 30 minuten op dag 1, 3, 7 en 10 na de operatie. Het onthulde 10 high-intensity transiënte signalen (HITS) op dag 1 en 2 HITS op dag 3, en ze verdwenen op dagen 7 en 10 (Figuur 4)., Rechts naar links shunt werd geëvalueerd door transcraniële Doppler echografie en echocardiogram na intraveneuze injectie van geschud zoutoplossing op dag 1 en 7 na de operatie. Beide testen toonden geen afwijking.
zes dagen na de operatie was de temperatuur 37.,0°C, de hartslag was 80 slagen per minuut, de bloeddruk was 120/75 mmHg, de ademhalingssnelheid was 20 ademhalingen per minuut, en de zuurstofverzadiging was tussen 95 en 100%, terwijl op mechanische de beademing met fractie van geïnspireerde zuurstof op 40%. Hij was slaperig, maar kon zijn ogen openen als reactie op luide verbale stimuli. Motorvermogen aan de rechterkant was op graad 2/5 en op 3/5 aan de linkerkant op de MRC schaal. Andere onderzoeken waren onopvallend. Hij werd geëxtubeerd met stabiele zuurstofverzadiging terwijl hij de omgevingslucht inademde., Om diepveneuze trombose te voorkomen werd elke 12 uur subcutaan een heparine van 5000 eenheden toegediend. Een fysiotherapeut team werd geraadpleegd om te beginnen met vroege revalidatie.
veertien dagen na de operatie begon hij opdrachten te gehoorzamen, hoewel hij lichte afasie had. Zijn motorvermogen verbeterde tot graad 3/5 en 4/5 aan de rechter-en linkerkant, respectievelijk, op de MRC-schaal. Hij had stabiele vitale functies. Na zeven dagen werd hij uit het ziekenhuis ontslagen.
3., Discussie
FES wordt het vaakst geassocieerd met orthopedisch trauma, met de hoogste incidentie onder gesloten, lange botfracturen van de onderste ledematen, in het bijzonder het dijbeen en het bekken . Risicofactoren zijn Mannelijk, leeftijden 10-40 jaar, meerdere fracturen, en beweging van onstabiele botbreuken. De mogelijke oorzaken van FES worden weergegeven in Tabel 2.
| Traumagerelateerd | Niettrauma-gerelateerd |
| 1. Lange botfractuur | 1., Pancreatitis |
| 2. Pelvic fracture | 2. Diabetes mellitus |
| 3. Fracture of other marrow-containing bones | 3. Osteomyelitis and panniculitis |
| 4. Orthopedic procedures | 4. Bone tumor lysis |
| 5. Soft tissue injuries (e.g., chest compression with or without rib fracture) | 5. Steroid therapy |
| 6. Burns | 6. Sickle cell haemoglobinopathies |
| 7. Liposuction | 7. Alcoholic liver disease |
| 8., Beenmergoogst en-transplantatie | 8. Lipideninfusie |
| 9. Cyclosporine A oplosmiddel | |
hoewel de pathofysiologie van FES nog steeds slecht wordt begrepen, werden twee belangrijke theorieën voorgesteld om pathologie te verklaren.1.Mechanische theorie, beschreven door Gossling et al. , stelt dat verhoogde intramedullaire druk na een blessure dwingt merg om over te gaan in gewonde veneuze sinusoïden waardoor grote vetdruppels worden vrijgegeven in het veneuze systeem. Deze vetdruppels reizen dan naar de longen en sluiten pulmonale capillairen en systemische vasculaturen af., Ze kunnen ook de arteriële circulatie via een patent foramen ovale of rechtstreeks via het longcapillaire bed, waardoor de karakteristieke neurologische en dermatologische bevindingen van FES.2.Biochemische theorie, beschreven door Baker et al. , stelt dat de klinische manifestaties van FES toe te schrijven zijn aan een pro-inflammatoire toestand. Lokale hydrolyse van triglyceride emboli door weefsellipase produceert glycerolen en toxisch-vrije vetzuren., Deze tussenproducten leiden tot een verwonding aan pneumocyten en pulmonale endotheelcellen die vasogeen en cytotoxisch oedeem veroorzaken dat tot een ontwikkeling van acuut longletsel of respiratoir distress syndrome leidt. De biochemische theorie helpt de nonorthopedische vormen van FES verklaren.
FES heeft meestal een asymptomatisch interval van ongeveer 12 tot 72 uur na de eerste belediging en wordt dan gevolgd door een klassieke triade van bevindingen—respiratoire insufficiëntie, petechiale uitslag en neurologische manifestatie. Pulmonale manifestatie is het vroegste symptoom en kan worden gezien bij 75% van de patiënten ., De symptomen variëren van dyspneu, tachypneu, en hypoxemia aan ARDS. Hypoxie is de meest voorkomende bevinding, gepresenteerd bij 96% van de patiënten. Neurologische manifestatie wordt gezien bij 86% van de patiënten . Symptomen zijn meestal niet-specifiek, bijvoorbeeld hoofdpijn, acute verwarring, stuipen, of zo ernstig als coma. Dermatologische manifestatie wordt gewoonlijk gezien binnen 24 tot 36 uren en gewoonlijk verdeeld in niet-afhankelijke gebieden van het lichaam zoals conjunctivae, Hoofd, nek, voorste thorax, of okselgebieden. De meeste huiduitslag verdwijnt meestal binnen een week., Andere niet-specifieke symptomen zijn koorts, trombocytopenie, geelzucht, lipurie, hematurie en retinopathie . In ernstige gevallen kan FES worden gecompliceerd door verspreide intravasale stolling, rechter ventriculaire disfunctie, shock en overlijden.
Er zijn geen universele criteria voor de diagnose van FES. De diagnose wordt gesteld aan de hand van klinische vermoedens en karakteristieke bevindingen op beeldvormingsmethoden. Er zijn echter drie eerder door verschillende auteurs voorgestelde criteria: Gurd, Schonfeld en Lindeque (tabellen 3-5)., Gurd ‘ s criteria werden het meest gebruikt, en de diagnose van FES vereist ten minste twee belangrijke criteria of een belangrijk criterium plus twee kleine criteria. Volgens Lindeque ‘ s criteria, kan FES worden gediagnosticeerd met behulp van respiratoire parameters alleen.
|
||||||||||||||||||
1. Sustained PaO2 < 8 kPa
2. Sustained PaCO2 > 7.3 kPa or pH < 7.3
3. Sustained respiratory rate > 35/min despite sedation
4., Verhoog het werk van ademhaling, dyspneu, accessoire spiergebruik, tachycardie en angst
laboratoriumbevindingen bij FES zijn meestal niet specifiek. Sommige patiënten kunnen ontwikkelen trombocytopenie, bloedarmoede, of zelfs hypofibrinogenemie. Cytologisch onderzoek van de urine en sputum kan vet bolletjes vertonen, maar hun diagnostische rol blijft controversieel. Roger et al. gebruikt bronchoalveolaire lavage (BAL) om vetdruppels in macrofagen te identificeren door olie rode o vlek., Hij ontdekte dat Oil red o positief bevlekte macrofagen vaak worden waargenomen bij traumatische patiënten, ongeacht de aanwezigheid van FES .
veel beeldvormingsmodaliteiten kunnen de diagnose van FES vergemakkelijken, maar geen enkele is specifiek. Radiografische bevindingen op de borst kunnen diffuse bilaterale fragmentarische infiltraten vertonen, consistent met acute respiratory distress syndrome, hoewel dit moet worden onderscheiden van longbloeding of longoedeem. Borstfoto ‘ s van sommige patiënten waren normaal. Noncontrast CT-scans van de hersenen kan normaal zijn of onthullen diffuse witte stof petechiale bloeding., MRI van de hersenen is gevoelig voor het detecteren van FES. Zijn bevindingen bestaan uit diffuse, niet-vloeiende, en hyperintense letsels in zowel witte als grijze kwestie op diffuse wigbeelden en T2-gewogen beelden, ook genoemd “ster-veld” patroon. Deze laesies verdwijnen geleidelijk binnen enkele weken tot enkele maanden . Nochtans, zijn T2-gewogen MRI-aftasten van beperkte hulp in de hyperacute fase aangezien deze abnormaliteiten verscheidene dagen kunnen vergen om zich te ontwikkelen, en de bevindingen hoogst niet specifiek blijven. Transcraniële doppler ultrasound (TCD) kan ook worden gebruikt voor het detecteren van microembolische signalen (MES) bij patiënten met FES., Silbert et al. beoordeeld 14 studies die TCD gebruikt voor het detecteren van microembolische signalen tijdens orthopedische chirurgie. In alle 14 onderzoeken werden microembolische signalen gedetecteerd met een prevalentie variërend van 20% tot 100% van de patiënten. Transiënte signaaltellingen met hoge intensiteit waren laag (<10), maar bij sommige patiënten waren hoge tellingen aanwezig . MES werd al 36 uur na een lange botfractuur gedetecteerd en kon wel 10 dagen aanhouden .
de belangrijkste behandeling van FES is preventief en ondersteunend., Ondersteunende correctie van hypoxemie met supplement zuurstof of mechanische ventilatie is nodig terwijl de patiënt herstelt. Daarnaast is controle van de hemodynamische status en het behoud van het bloedvolume belangrijk bij FES omdat shock het longletsel veroorzaakt door FES kan verergeren. Als patiënten neurologische betrokkenheid vertonen, dient frequent neurologisch onderzoek en controle van de intracraniale druk te worden overwogen. Adequate anesthesie om sympathieke reactie op verwonding te beperken is ook voordelig.
Er wordt geen specifiek geneesmiddel aanbevolen of er zijn sterke aanwijzingen voor de behandeling van FES., Systemische corticosteroïden, die ontsteking, perivasculaire bloeding en oedeem kunnen verminderen, kunnen voordeel hebben bij patiënten met verslechtering van de longfuncties, maar er is geen systematisch bewijs om een dergelijk voordeel te ondersteunen. Heparine is voorgesteld als een behandeling van FES, vanwege het stimulerende effect op de lipase-activiteit en de klaring van lipiden uit de bloedsomloop. Niettemin kan een toename van vrije vetzuren in de bloedsomloop de onderliggende pro-inflammatoire fysiologie verergeren., Systemische anticoagulatie werd ook beschouwd als een mogelijke behandeling met FES, maar in de context van trauma en reeds bestaande hematologische afwijkingen, kunnen anticoagulantia schadelijk zijn. Vroege stabilisatie van lange botfractuur wordt aanbevolen om de embolisatie van het beenmerg in het veneuze systeem te minimaliseren.
preventie is het belangrijkste aspect bij patiënten met lange botfracturen. De huidige gegevens suggereren dat het gebruik van corticosteroïden voor de preventie van FES kan worden overwogen voor initiële profylaxe., Een recente meta-analyse van zes kleine gerandomiseerde, gecontroleerde studies toonde aan dat profylactische toediening van corticosteroïden het risico op FES–ontwikkeling (RR 0,16, 95% BI: 0,08–0,35) en hypoxemie (RR 0,34, 95% BI 0,19-0,59) verminderde . Chirurgische timing en technieken hebben een belangrijke rol bij het voorkomen van FES. Vroege chirurgische fixatie binnen 24 uur na trauma heeft een lager risico en ernst dan vertraagde fixatie. Externe fixatie of fixatie met platen en schroeven produceert minder longschade dan het spijkeren van de medullaire holte, en het ontluchten van de medullaire kanaal tijdens spijkeren vermindert het aantal emboli., Spijkers met een kleine diameter en het nagelen zonder naam zijn genoemd als nuttig bij het voorkomen van FES .
de prognose bij patiënten met FES is over het algemeen gunstig. Goede ondersteunende zorg tijdens het herstel van de patiënt kan het sterftecijfer verlagen tot minder dan 10%. Dermatologische, neurologische en respiratoire manifestatie verdwijnen over het algemeen zonder gevolgen .
4. Conclusie
de diagnose van FES werd gesteld op basis van klinische gronden zonder specifieke laboratoriumbevindingen., Echter, bij patiënten met een hoge index van verdenking van FES, een combinatie van klinische criteria en MRI van de hersenen zal een vroege en nauwkeurige diagnose van FES mogelijk te maken.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.