vel van bewustzijn

Acute Veranderde Mentale Status

Synoniemen: Mentale status veranderingen, depressief, mentale status, lusteloos, obtunded, bewustzijnsverandering

Verwante Onderwerpen: Hypoxie, hypercarbia, aritmie, delirium, depressie, giftig bij inslikken, hypoglycemie, uremie, encefalopathie, beroerte, intracraniële bloedingen, sepsis, dementie, slaaptekort, afkicken van drugs

Beschrijving van het Probleem

Acute veranderde mentale status is een heel breed onderwerp, en omvat een aantal lidstaten, van mild agitatie te delirium, of van de sleepy tot coma., Bij veel patiënten, met name ouderen, kan er een zekere mate van chronische, aanhoudende, cognitieve stoornis, psychiatrische ziekte, of dementie. Echter, een verminderde mate van alertheid is niet typisch, zelfs bij patiënten met primaire psychiatrische ziekten, en dit wijst meestal op een medische oorzaak. Ongeveer 85% van de patiënten die aanwezig zijn op een spoedeisende hulp met een acute veranderde mentale toestand hebben ofwel een metabole of systemische oorzaak.,

de mentale toestand van een patiënt kan worden beïnvloed door vrijwel elk orgaansysteem: cardiaal, circulatoire, pulmonale, metabole, endocriene, immunologische, allergische, neurologische of psychiatrische. Daarom, in het werken van de patiënt met acute mentale statusveranderingen, zou men een breed differentieel moeten hebben, maar aanvankelijk richten zich op problemen die gemakkelijk corrigeerbaar, of het meest levensbedreigend zijn.

omdat de mate van veranderde mentale toestand zo gevarieerd kan zijn, kan er een breed scala aan klinische kenmerken zijn., Patiënten kunnen presenteren als hyper-vigilent en verward, of ze kunnen gewoon vergeetachtig, of obtunded en volledig niet reageren. Elke evaluatie van de mentale toestand moet rekening houden met de cognitie, gedrag en alertheid van de patiënt. Cognitie verwijst naar iemands vermogen om zijn of haar omgeving te begrijpen, in staat zijn om informatie te integreren en te verwerken. Gedrag verwijst naar iemands reacties op zijn omgeving. Zowel cognitie als gedrag zullen sterk beïnvloed worden door iemands niveau van alertheid., In een patiënt die met veranderde geestelijke status en verminderde alertheid presenteert, zou men medische oorzaken zoals systemische ziekte, besmetting, intoxicatie, scherpe drugreacties, of trauma moeten uitsluiten. De Glasgow Coma-schaal kan een eenvoudig beoordelingsinstrument zijn om in eerste instantie de alertheid van een patiënt te meten.

de eerste benadering van de patiënt met een acute verandering in de mentale toestand moet systematisch zijn en gericht zijn op het stabiliseren van de patiënt. Het belangrijkste onderdeel van het werk-up zal de geschiedenis en fysieke (waarvan de vitale functies zijn van cruciaal belang)., Als de patiënt alert is en meewerkt, of er familieleden beschikbaar zijn, kan snel belangrijke informatie worden verkregen over de huidige medische ziekten van de patiënt, medicijnen die zijn ingenomen of gestart, of mogelijke toxische inslikken. Tijdens een poging om een geschiedenis te krijgen, moet een gericht lichamelijk onderzoek worden verkregen en vitale functies gecontroleerd, waarvan de belangrijkste zijn pulsoximetrie, hartslag en ritme, bloeddruk, en respiratoire snelheid. Het doel is om snel oorzaken uit te sluiten die het potentieel hebben om patiënten snel te schaden, en die gemakkelijker te corrigeren zijn.,

Emergency Management

• verkrijg vitale functies en voer een gericht lichamelijk onderzoek uit. Het is belangrijk om te beginnen met de ABC ‘ s. Dit zal de volgende stappen begeleiden in het stabiliseren en reanimeren van de patiënt. Het zal bepalen of een patiënt een onmiddellijke interventie nodig heeft, of als er tijd en een behoefte is, om meer informatie te verzamelen om de therapie te begeleiden.

  – HR, BP, pulsoximetrie en respiratoire snelheid. Deze zullen snel helpen uit te sluiten systemische, levensbedreigende fysiologische toestanden.,

  – lichamelijk onderzoek: moet zich richten op cardiopulmonale processen die het meest waarschijnlijk snel dodelijk worden, d.w.z. aritmieën, shocktoestanden, cardiale tamponade, acuut respiratoir falen, stridor, spanningspneumothorax.

  – cardiopulmonale processen kunnen onmiddellijke interventie vereisen om de patiënt te stabiliseren; bijvoorbeeld defibrillatie/cardioversie, pericardiocentese, volume reanimatie, vasopressoren, intubatie, thoraxdrain of bronchusverwijders.,

• laboratoriumstudies

  – een arterieel bloedgas en bloedglucoseniveau kunnen snel vele levensbedreigende en/of correctieve oorzaken van een veranderde mentale toestand uitsluiten, zoals hypoglykemie, hypoxie, hypercarbia en respiratoire acidose. Elektrolyten kunnen ook snel worden verkregen uit een ABG. Abnormale elektrolyten kunnen bijdragen aan acute veranderingen in de mentale toestand, hetzij indirect, door het hartgeleidingssysteem te beïnvloeden, of direct, zoals het geval is met hypercalciëmie, hyponatriëmie, hypermagnesemie.,

Acute verandering in de mentale toestand van een patiënt is slechts een symptoom, net als tachycardie. In het werken naar de oorzaak van dit symptoom, helpt het om de omstandigheden en het plaatsen te kennen waarin de patiënt presenteert. Nogmaals, dit is waar een gerichte geschiedenis en fysieke zal het belangrijkste zijn. De patiënten die van in de gemeenschap, afhankelijk van hun leeftijd voorstellen, zullen eerder voorwaarden zoals beroerte, of ongunstige reactie op medicijnen, besmettingen, of drugintoxicatie ervaren., Patiënten die al in het ziekenhuis zijn, in het bijzonder peri-operatieve patiënten, hebben een grotere kans om veranderingen in de mentale toestand te vertonen die verband houden met mogelijk myocardinfarct, dysritmie, overdosis opioïden, respiratoir falen of wondinfectie. De sleutel tot het vinden van de oorzaak van een patiënt acute verandering in de mentale toestand is sterk afhankelijk van het krijgen van een goede geschiedenis van de gebeurtenissen die leiden tot de presentatie van de patiënt.

in de tussentijd, terwijl men probeert de oorzaak te vinden, moeten de eerste pogingen worden ondernomen om de patiënt te stabiliseren en de meer dodelijke oorzaken snel op te lossen.,

diagnose & behandeling

men kan tot een specifieke diagnose komen na een gefocuste en fysieke geschiedenis te hebben doorlopen, naast het bestellen van laboratoriumgegevens en radiografische beeldvorming die relevant zijn voor de voorgeschiedenis van de patiënt en de onderzoeksbevindingen. Het is het beste om te beginnen met de ABC ‘ s en werken aan het stabiliseren van de patiënt in eerste instantie. Zodra de patiënt is gestabiliseerd, werk door de orgaansystemen van de patiënt aangezien zij aan de geschiedenis van de patiënt kunnen betrekking hebben. Het volgende is een systeemgebaseerde benadering van meer voorkomende oorzaken van acute veranderingen in de mentale toestand., Systemen moeten echter worden overwogen op basis van eerder verkregen informatie uit de voorgeschiedenis van de patiënt.

cardiaal: MI, cardiogene shock, dysritmieën (Vtach, Vfib, Afib, compleet hartblok, symptomatische bradycardie)

• controleer de pols en bloeddruk van de patiënt. Het kan nodig zijn om een ECG te verkrijgen. Controleer de elektrolyten van de patiënt (kalium, Calcium, Magnesium, natrium).

• in geval van acute dysritmie kan het nodig zijn om de patiënt continu te controleren, de ACLS-protocollen te activeren en reanimatie te starten.,

• bij patiënten met bradycardie of cardiogene shock kan het nodig zijn continue chronotrope en inotrope geneesmiddelen te starten, naast het starten van meer invasieve vormen van monitoring.

• indien de patiënt stabiel is, zou het redelijk zijn om een transthoracale echocardiografie te verkrijgen naast overleg met een cardioloog voor verdere behandeling.

• correcte elektrolyten indien nodig.,

pulmonaal: acuut respiratoir falen, hypercapneu, hypoxie, COPD-exacerbatie, astma, pulmonale embolus, pulmonaal oedeem (gerelateerd aan CHF, of volumeoverbelasting)

• luister naar ademgeluiden, verkrijg pulsoximetrie, stuur een arterieel bloedgas om de toereikendheid van oxygenatie en ventilatie te bepalen.

• thoraxfoto kan helpen bevestigen in omstandigheden waarin lichamelijk onderzoek moeilijk te onderscheiden is.

• de patiënt kan intubatie nodig hebben voorafgaand aan een röntgenfoto van de thorax.,

• patiënt kan reageren op zuurstof in de neuscanule, of kan een niet-invasieve positieve drukbeademing nodig hebben.

– in het geval van hypercapneu is het belangrijk om de omstandigheden van de patiënt te kennen. Is de hypercapneu gerelateerd aan een overdosis verdovende middelen bij een patiënt tijdens de perioperatieve periode, die baat kan hebben bij het gebruik van naloxon? Of is deze patiënt een astmatische, of COPD-patiënt, die een exacerbatie heeft, slecht beademt, die baat kan hebben bij bronchusverwijders?,

– als de patiënt hypoxisch is, ademhalingsproblemen heeft, bij onderzoek gekraak heeft en longoedeem op röntgenfoto ‘ s van de borst, kan de patiënt baat hebben bij diuretische therapie.

– patiënten met een voorgeschiedenis van maligniteit, immobiliteit, postoperatieve of andere hypercoaguabele toestand of risicofactoren, nu met angst en tachypneu, moeten een vermoeden hebben van pulmonale embolus. Als er geen contra-indicatie is, overweeg dan om met anticoagulatie te beginnen. Overweeg het verkrijgen van spiraal CT van de borst, of V / Q scan en duplex van onderste en bovenste extremiteit diepe aderen voor trombus, terwijl ondersteuning van de patiënt oxygenatie.,

bloedsomloop: hypotensie / shock toestanden, hypertensieve encefalopathie

• controleer de bloeddruk van de patiënt. Probeer in eerste instantie de volumestatus van de patiënt te meten op basis van de geschiedenis en fysiek (controleer de slijmvliezen, de turgor van de huid, de golfvormvariatie op pulsoximetrie).

• geef intraveneuze vloeistofbolussen en meet de respons.

– anamnese en fysiek zullen bepalen welke schoktoestanden het meest worden vermoed: hypovolemisch, distributief, cardiogeen, obstructief.,

– piepende ademhaling, angio-oedeem, naast blootstelling aan het milieu of aan medicatie uit de voorgeschiedenis zou wijzen op anafylaxie, in welk geval de patiënt meer zal reageren op IVF ‘ s, epinefrine, histamineblokkers en steroïden.

– febriele, tachycardie, samen met voorgeschiedenis of tekenen van gelijktijdige infectie zouden wijzen op septische shock. Dit vereist agressieve volume reanimatie, vroege Broncontrole, mogelijk vasopressoren (zoals aangegeven in richtlijnen voor overlevende Sepsis).

– voorgeschiedenis van trauma met betrekking tot hoofd en nek, cervicale wervelkolom fractuur., Waarschijnlijk neurogene shock, na het uitsluiten van andere mogelijke verwondingen en bronnen van bloedingen. Bradycardie en hypotensie worden gevonden bij lichamelijk onderzoek, naast lichamelijk onderzoek consistent met een hoge cervicale wervelkolom fractuur. Kan beginnen met volume reanimatie, maar kan vasopressoren en/of chronotrope medicatie nodig.

– voorgeschiedenis van chronisch gebruik van steroïden, nu postoperatief of posttraumatisch, en hypotensief en tachycardie. Kan mogelijk tekenen van een addisoniaanse crisis vertonen, in welk geval de patiënt mogelijk een behandeling met stress-dosis steroïden moet starten.,

– voorgeschiedenis van hypothyreoïdie, patiënt die mogelijk geen medicatie neemt, of die nu een bijkomende ziekte heeft. Verhoogde TSH, lage T4. Kan indicatief zijn voor hypothyreoïdie. Aanbevolen om de patiënt te starten met schildkliervervangingstherapie.

– Luister naar ademgeluiden en kijk naar tracheale positie om pneumothorax uit te sluiten. Als pneumothorax wordt vermoed of radiografisch wordt bevestigd, ga dan verder met naald-of buisdiacostomie voor decompressie.,

– omgekeerd, als gedempte hartgeluiden worden opgemerkt en de patiënt een halsaderuitzetting heeft, kan echocardiografie aan het bed nodig zijn om harttamponade in of uit te sluiten.

– voorgeschiedenis van coronaire hartziekte, CHF, pijn op de borst. Op basis van echocardiografische bevindingen, of andere invasieve monitoring, kan de patiënt zich in cardiogene shock bevinden, in welk geval, na revascularisatie (indien nodig), de patiënt kan profiteren van een combinatie van inotropen, chronotropen, afterload-reducerende middelen en potentieel intra-aorta ballonpomp contrapulsatie.,

– bovendien zullen patiënten met chronische hypertensie een verschuiving hebben in hun cerebrale autoregulatorische curve, in welk geval zij een hogere bloeddruk dan normaal nodig kunnen hebben om de cerebrale perfusie in stand te houden.

– omgekeerd kunnen patiënten met extreme hypertensie een verstoring van de bloed-hersenbarrière ontwikkelen en een overloop ervaren van plasma en plasma-eiwitten die bijdragen aan cerebraal oedeem. In deze gevallen hebben patiënten een acute verlaging van hun bloeddruk nodig met continu getitreerde vasodilatatoren.,

Na het ervoor zorgen dat de patiënt gestabiliseerd is, en dat de oorzaak van de patiënten met acute verandering in mentale status is niet cardiopulmonale of de bloedsomloop in de natuur, de volgende systemen moet worden beschouwd op basis van de patiënt in het verleden medische geschiedenis:

Metabolische: stoornissen Elektrolyt (natrium, calcium, fosfaat, magnesium)

• Tijdens de initiële stabilisatie, stuur basic elektrolyten, zodat de correctie kan snel beginnen.,

• voorzichtigheid is geboden bij de correctie van elektrolyten; snelcorrigerende elektrolyten (met name natrium) kunnen ook leiden tot veranderingen in de mentale toestand.

• sommige vitaminetekorten kunnen ook leiden tot encefalopathie, met name bij alcoholische patiënten. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om thiaminedeficiëntie te corrigeren.

endocriene: Schildklierstorm, myxoedeem coma, feochromocytoom, hypo – of hyperglycemie, diabetische ketoacidose

• controleer de bloedglucose.

  – hypoglykemie is gemakkelijk te corrigeren., Hyperglycemie is vaak ernstig genoeg om tot acidose en andere elektrolytenafwijkingen te leiden. En in sommige omstandigheden kan het worden geassocieerd met onderliggende infectie.

• bekijk de voorgeschiedenis van de patiënt, huidige geneesmiddelen.

• controleer TSH, vrije T4, catecholamines en metabolieten in de urine, afhankelijk van de voorgeschiedenis en symptomen.

GI / lever: leverfalen, hepatische encefalopathie, kernicterus

1. Controleer leverenzymen, bilirubine, ammoniakgehalte.

– patiënten kunnen een acute behandeling met lactulose nodig hebben voor de correctie van het ammoniakgehalte.,

– patiënten kunnen ook gemakkelijk een overdosis krijgen met sederende geneesmiddelen die hepatische klaring vereisen.

nier: uremische encefalopathie

1. Check BUN met basis metabolisch Paneel.

– bij patiënten met nierfalen en uremie kan een opkomende hemodialyse nodig zijn.

immunologisch: Meningitis, ernstige sepsis of septische shock, SIRS, of geassocieerde ernstige hyperthermie

1. Controleer culturen (bloed, sputum, urine), verkrijgen urineonderzoek, en start empirische breedspectrum antibiotica.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,nsive encefalopathie, subarachnoïdale bloeding, intracraniële bloeding, hydrocephalus, demyeliniserende ziekte, cerebraal oedeem (kan worden gerelateerd aan een intracraniële massa), meningitis

• Na een volledige neurologische onderzoek, ofwel CT of MRI van de hersenen met contrast

• Elektro

• Lumbale punctie en cerebrospinale vloeistof evaluatie

Psychiatrische Depressie, manie, schizofrenie, psychose, katatonie, psychiatrische medicatie gerelateerde (serotonine-syndroom, maligne neurolepticasyndroom), delirium, dementie, slaaptekort

1., Bij de IC-populatie kan delirium zeer veel voorkomen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van delirium omvatten gevorderde leeftijd, onderliggende dementie, ernstige ziekte, elektrolytenstoornissen, ondervoeding, trauma, drug effecten, infectie, slaaptekort/fragmentatie, pijn.

– delirium is niet alleen een symptoom, maar het is ook een voorspeller voor verhoogde mortaliteit in de ICU-populatie.

de diagnostische aanpak voor een IC-patiënt met acute veranderingen in de mentale toestand is dezelfde als voor elke patiënt.,

• Gericht geschiedenis, waaronder de onlangs gegeven drugs, en andere risicofactoren

• Gericht lichamelijk onderzoek, en volledige neurologische examen

• Lab tests: ABG, elektrolyten (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucose, culturen, LFT ‘ s (waaronder ammoniak), CBC

• Drug scherm: Urine toxiciteit scherm

• CT of MRI van de hersenen met contrast

• Als er geen oorzaak is nog niet gevonden, EEG, LP en GSK studies/culturen

Pathofysiologie

Zie Tabel I., Tekenen en symptomen gerelateerd aan de etiologie van verandering in de mentale toestand

tabel I. n

speciale overwegingen voor beroepsbeoefenaren in de verpleging en aanverwante gezondheidszorg.

N / A

Wat is het bewijs?

Casaletto, J. ” veroorzaakt zout, vitamine, of endocrinopathie deze encefalopathie? A review of endocriene and metabolic causes of changed level of consciousness”. Emerg Med Clin North Am. vol. 28. 2010. PP. 633-62.

Cooke, JL, Barsan, WG, Adams, JG. Veranderde mentale toestand en coma., Spoedeisende Geneeskunde. 2008. blz. 985-92.

Ely, W. “Delirium as a predictor of mortality in Mechanical beademde patient in the intensive care unit”. JAMA. vol. 291. 2004. PP. 1753-62.

Koita, J, Riggio, S. “the mental status examination in emergency practice”. Emerg Med Clin North Am. vol. 28. 2010. blz. 439-51.

Lanken, P. the Intensive Care Unit Manual. 2001. PP. 390-4.

Young, J. “psychiatrische overwegingen bij patiënten met een verminderd bewustzijn”. Emerg Med Clin North Am. vol. 28. 2010. PP. 595-609.