documentatie dient twee zeer belangrijke doeleinden. Ten eerste, het houdt je uit de gevangenis. Opsluiting is misschien niet helemaal realistisch, maar er zijn genoeg scenario ‘ s waarin je acties als zorgverlener in twijfel kunnen worden getrokken. En in de medische wereld, als je het niet opschrijft, is het niet gebeurd. Het documenteren van uw bevindingen op een lichamelijk onderzoek, evenals de redenering voor uw plan van zorg dient als een verdediging in het geval een andere provider, patiënt etc. hij is het niet eens met je daden.,
ten tweede helpt documentatie bij de continuïteit van de zorg. Hoe vervelend is het als je verwacht om op te pikken waar een andere provider stopte alleen om te vinden dat ze iets meer dan twee regels handgeschreven Kip-scratch gekrabbeld over de grafiek met betrekking tot de situatie van de patiënt? Wees niet die persoon. Het documenteren van uw bevindingen en plan voor de patiënt stelt andere zorgverleners in staat om te blijven zorgen voor het individu in uw afwezigheid. Of, het maakt het mogelijk voor anderen om zorg te bieden in combinatie met de jouwe zonder inmenging in uw deel van het zorgplan., Houd iedereen op de hoogte door de examenbevindingen en uw volgende stappen met de patiënt te documenteren.
Het is belangrijk op te merken dat in het echte leven het documenteren van een fysiek examen niet altijd precies gebeurt zoals je op school hebt geleerd. Onder druk om efficiënt te zijn, de meeste providers verkorten fysieke examen documentatie om alleen de benodigdheden. Er is een fijne balans tussen het Besteden van te veel tijd aan het in kaart brengen en het opnemen van te weinig in uw documentatie. Het bedrag dat u betaalt voor elke patiënt ontmoeting is gebaseerd op uw documentatie, zodat snijden hoeken kan direct invloed hebben op uw portemonnee., Met de tijd, je leert om een evenwicht te vinden als het gaat om hoeveel of hoe weinig op te nemen in uw grafiek.
in de meeste gevallen hoeft u niet te onderzoeken en documentatie te verstrekken voor elk lichaamssysteem. Voor een algemeen overzicht geven we in deze template een down en dirty overzicht van elk lichaamssysteem. In de praktijk wil je vooral documenteren op systemen die relevant zijn voor de geschiedenis en presentatie van de patiënt.
eindelijk (disclaimer waarschuwing!), dit bericht is niet een uitputtende documentatie referentie., Het is bedoeld als een praktisch hulpmiddel dat je kunt gebruiken in de klinische setting. Bij bepaalde patiënten moet u mogelijk bevindingen noteren die niet in dit voorbeeld zijn opgenomen.
bent u klaar om te gedijen?
Algemeen: Wakker, alert en gericht. Geen acute nood. Goed ontwikkeld, gehydrateerd en gevoed. Lijkt aangegeven leeftijd.
huid: de huid is warm, droog en intact zonder uitslag of laesies. Geschikte kleur voor etniciteit. Nailbeds roze zonder cyanose of clubbing.
hoofd: het hoofd is normocephalisch en atraumatisch zonder gevoeligheid, zichtbare of voelbare massa’ s, depressies of littekenvorming., Haar is van normale textuur en gelijkmatig verdeeld.
Ogen: gezichtsscherpte is 20/20 zonder corrigerende lenzen. Conjunctivae zijn helder zonder exsudaten of bloedingen. Sclera is niet-icterisch. EOM is intact, PERRLA. Fundi lijken normaal met inbegrip van optische schijven en vaten. Geen tekenen van nystagmus. Oogleden zijn normaal van uiterlijk zonder zwelling of laesies.
oren: de uitwendige oor-en gehoorgang zijn niet gevoelig en zonder zwelling. Het kanaal is vrij zonder afvoer. Het trommelvlies is normaal in verschijning met normale oriëntatiepunten en kegel van licht., Het gehoor is intact met een goede scherpte aan fluisterstem.
neus: neusslijmvlies is roze en vochtig. Het neustussenschot is middenlijn. Nares zijn bilateraal gepatenteerd.
keel: orale mucosa is roze en vochtig met goed gebit. Tong normaal van uiterlijk zonder laesies en met goede symmetrische beweging. Er worden geen buccale knobbeltjes of laesies opgemerkt. De keelholte is normaal van uiterlijk zonder amandelen zwelling of exsudaten.
nek: de nek is soepel zonder adenopathie. Luchtpijp is middellijn. Schildklier is normaal zonder massa ‘ s. Carotis puls 2 + bilateraal zonder bruit. Geen JVD.,
hart: de uitwendige borst ziet er normaal uit zonder liften, hijsen of sensatie. PMI is niet zichtbaar en wordt gepalpeerd in de 5e intercostale ruimte op de midclaviculaire lijn. Hartslag en ritme zijn normaal. Geen gemurmel, gallops, of wrijven worden auscultated. S1 en S2 worden gehoord en zijn van normale intensiteit.
ademhaling: de borstwand is symmetrisch en zonder vervorming. Geen tekenen van trauma. Borstwand is niet gevoelig. Geen tekenen van ademhalingsproblemen. Longgeluiden zijn duidelijk in alle kwabben bilateraal zonder rales, ronchi, of piepende ademhaling., Resonantie is normaal bij percussie van alle longvelden.
buik: de buik is zacht, symmetrisch en niet gevoelig zonder zwelling. Er zijn geen zichtbare laesies of littekens. De aorta is middellijn zonder bruit of zichtbare pulsatie. Navelstreng is middellijn zonder hernia. Darmgeluiden zijn aanwezig en normoactief in alle vier kwadranten. Er worden geen massa ‘ s, hepatomegalie of splenomegalie opgemerkt.
genitaal / rectaal: normale rectale sluitspiertoon. Geen uitwendige massa ‘ s of laesies. Ontlasting is normaal in uiterlijk. guac negatief.,
uitwendige genitaliën zijn normaal van uiterlijk zonder laesies, zwelling, massa ‘ s of gevoeligheid. Vagina is roze en vochtig zonder laesies of afscheiding. Cervix is niet gevoelig zonder laesies of erosies. Baarmoeder is anteflexed, niet-gevoelig en normaal in grootte. Eierstokken zijn niet-gevoelig zonder voelbare massa ‘ s of vergroting.
wervelkolom: nek en rug zijn zonder vervorming, uitwendige huidveranderingen of tekenen van trauma. Kromming van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom zijn binnen de normale grenzen. Beenachtige kenmerken van de schouders en heupen zijn van gelijke hoogte bilateraal., De houding is rechtop, de gang is glad, stabiel en binnen de normale grenzen.
geen gevoeligheid waargenomen bij palpatie van de doornuitsteeksels. Spinous processen zijn middellijn. Cervicale, thoracale en lumbale parapinale spieren zijn niet gevoelig en zijn zonder spasmen.
Er wordt geen ongemak waargenomen bij flexie, extensie en side-to-side rotatie van de cervicale wervelkolom, het volledige bewegingsbereik wordt opgemerkt. Het volledige bewegingsbereik inclusief flexie, extensie en side-to-side rotatie van de thoracale en lumbale wervelkolom worden genoteerd en zonder ongemak.
rechte beenverhogingstest is bilateraal negatief., Het gevoel aan de bovenste en onderste ledematen is bilateraal normaal. Er is geen clonus genoteerd. Grijpkracht is normaal bilateraal. Dorsi / plantaire flexie is normaal bilateraal.
extremiteiten: bovenste en onderste extremiteiten zijn atraumatisch van uiterlijk zonder gevoeligheid of misvorming. Geen zwelling of erytheem. Het volledige bewegingsbereik wordt genoteerd aan alle gewrichten. Spierkracht is 5/5 bilateraal. De peesfunctie is normaal. Capillaire vulling is minder dan 3 seconden in alle ledematen. Pulsen voelbaar. Regelmatige gang genoteerd.,
Naurologische: de patiënt is wakker, alert en gericht op persoon, plaats en tijd met normale spraak. Motorische functie is normaal met spierkracht 5/5 bilateraal aan bovenste en onderste ledematen. De sensatie is bilateraal intact. Reflexen 2 + bilateraal. Hersenzenuwen zijn intact. Cerebellaire functie is intact. Het geheugen is normaal en het denkproces is intact. Loopafwijkingen worden niet gewaardeerd.
psychiatrische: juiste stemming en affect. Goed inzicht en inzicht. Geen visuele of auditieve hallucinaties. Geen suïcidale of moordzuchtige ideeën.