Abstract
Achtergrond. Het onderzoek naar stemmingswanorde heeft zich progressief op de studie van seizoenen en op de stemming in associatie met hen tijdens depressieve of manische episoden geconcentreerd maar weinig studies hebben zich op de seizoenfluctuatie geconcentreerd die het klinische verloop van de patiënt zowel tijdens een ziekteepisode als tijdens euthymic periodes kenmerkt. Methode. 113 euthymic poliklinische patiënten 46 getroffen door ernstige recidiverende depressie en 67 getroffen door bipolaire stoornis werden gerekruteerd., We evalueerden de impact van klinische “ritmische” factoren: seizoensgebondenheid, slaapstoornissen en chronotype. De patiënten vulden de spaq-vragenlijst, de meq-vragenlijst en de Medical outcomes study (MOS) sleep scale in. We gebruikten t-test analyses om verschillen te vergelijken van klinische “ritmische” en sociodemografische variabelen en van verschillen in de beoordelingsschalen tussen de diagnostische groepen. Resultaat. Patiënten die een familiegeschiedenis voor stemmingsstoornissen hebben hogere fluctuaties gedurende de seizoenen. Slaapstoornissen zijn problematischer bij unipolars in vergelijking met bipolars. Conclusie., Slaap, licht en seizoensgebondenheid lijken drie onderling verbonden kenmerken te zijn die aan de basis liggen van de chronobiologie die, wanneer ze worden gewijzigd, een belangrijk effect hebben op zowel de psychopathologie als op de behandeling van stemmingsstoornissen.
1. Inleiding
de mate waarin seizoensveranderingen de stemming beïnvloeden staat bekend als seizoensgebondenheid. Het periodieke patroon van herhaling is een biologisch kenmerk van stemmingsstoornissen, en het herstel van de eerste episode van ziekte wordt gevolgd door een daaropvolgende herhaling in ongeveer 90% van de getroffen patiënten tijdens hun leven ., Bovendien wijst het optreden van dagvariaties in de stemming en van verontrustende en doordringende verstoring van de slaap op een primaire verstoring van biologische ritmes voor stemmingsstoornissen .
het typische patroon van recidief van stemmingsstoornis volgt interindividuele regels, aangezien elke patiënt zijn eigen specifieke patroon presenteert met een paar episodes tijdens zijn leven, of meer dan vier episodes per jaar (rapid cycler). Sommige auteurs hebben het concept van seizoensgebondenheid benadrukt, omdat veel patiënten kritieke maanden van het jaar vertonen wanneer ze de neiging hebben om een nieuwe herhaling te hebben, onafhankelijk van polariteit ., Het herhalingspatroon wordt ook beà nvloed door externe factoren, zoals blootstelling aan licht dat een kalmerend effect lijkt te hebben zowel op zijn als wanneer geassocieerd met acute farmacologische behandelingen, die de volgende cyclus van ziekte en onderhoudsbehandelingen verkorten, die naar verwachting de episodepercentages verlagen. Stemmingsstabilisatoren, de eerste keuze voor behandeling voor bipolaire stoornis, kunnen het effect van chronotherapeutica met succes ondersteunen en kunnen helpen om het lage risico op manische schakelaars te beheren ., Chronotherapeutische behandelingen zoals slaaptekort zijn met succes in verband gebracht met antidepressiva met een serotonerge noradrenerge , gemengde serotonerge-noradrenerge en dopaminerge werkingsmechanisme. Op een vergelijkbare manier is aangetoond dat lichttherapie de reactie op serotonerge antidepressiva bij niet-seizoensgebonden depressie versnelt . Daarom wordt een milieuregulator van fundamenteel belang op bioritmen in levende organismen vertegenwoordigd door de fotoperiode, die de variabiliteit van uren van licht door de seizoenen is., De verstoring van circadiane ritmes, met inbegrip van een abnormale reactie op zonlicht, hebben een rol in de pathofysiologie van stemmingsstoornissen; bijgevolg kunnen zowel het klimaat als de breedtegraad seizoensinvloeden . Aan het uiterste einde van het spectrum, zoals bij seizoensgebonden affectieve stoornis (SAD), wordt de verandering van symptomen met de seizoenen geassocieerd met significante dysfunctie. Nochtans, kunnen zelfs de patiënten met stemmingswanorde formeel niet gediagnosticeerd als verdrietig seizoengebonden verslechtering van hun symptomen tonen betekenend dat seizoensgebondenheid als continuüm kan worden beschouwd.,
Wat is de aard van slaapstoornissen bij ernstige depressie? Er is verondersteld dat het circadiaanse type, met andere woorden, het chronotype van een persoon, een rol kan spelen in seizoensgebonden gevoeligheid in morningness en eventingness types ; morningness types handhaven een meer regelmatige slaap-waak cyclus en geven de voorkeur aan het uitvoeren van zijn activiteiten gedurende de dag, terwijl eveningness types een meer flexibele slaap-waak cyclus hebben en actiever zijn in de avonduren. Natale et al., (2005) vond dat avondtypes zich in de zomer beter lijken te voelen (lange fotoperiode) dan in andere seizoenen, terwijl ochtendtypes zich in de winter beter lijken te voelen (korte fotoperiode) . Men kan daarom veronderstellen dat de duur van de fotoperiode en zijn variaties gedurende de seizoenen de terugval of het opnieuw optreden van een ziekte episode kunnen beïnvloeden op basis van het chronotype van de persoon., Verder vonden Perlman en collega ‘ s (2006) dat een aanhoudend slaaptekort na herstel (ten minste gedeeltelijk) van een stemmingsepisode bij bipolaire patiënten depressieve symptomen voorspelde tijdens een follow-up periode van zes maanden .
1.1. Genetische factoren
verschillende tweelingstudies suggereren dat er een genetische component achter gevoeligheid voor seizoensgebonden veranderingen zit. Een grote studie met 4.638 volwassen tweelingparen uit Australië vond dat genetische factoren goed voor 29% van de variantie in seizoensgebondenheid. Zij vonden ook dat in elk behavioral domein, (d.w.z.,, stemming, energie, sociale activiteit, slaap, eetlust en gewicht), is er een belangrijke genetische invloed op de rapportage van seizoensgebonden veranderingen . Een andere tweelingstudie waarbij 339 tweelingparen betrokken waren, vond dat genetische factoren 45,5% bij mannen en 30,5% bij vrouwen van de variantie voor seizoensgebondenheid uitmaakten.
2. Doel
het doel van deze klinische studie was het effect te evalueren van klinische “ritmische” factoren zoals seizoensgebondenheid, slaapstoornissen en chronotype, die een invloed kunnen hebben op het verloop van de ziekte van de patiënt tijdens een periode van euthymie., We verkregen informatie over hun seizoensgebonden en slaapstoornissen tijdens een periode van euthymie en vergeleken deze variabelen tussen unipolars versus bipolars. We vergeleken patiënten met of zonder familiegeschiedenis van stemmingsstoornissen voor de variabele “seizoensgebondenheid”, we vergeleken morningness en evenness chronotypes om verschillen in slaapkwaliteit te beoordelen en eindelijk, we evalueerden het effect van een lithium onderhoudstherapie op chronobiologische parameters vergelijken van de patiënten met of zonder lithiumzouten.
3. Methoden
3.1., Deelnemers
de steekproef in deze transversale longitudinale studie omvatte 113 poliklinische patiënten (80 vrouwen en 33 mannen): 46 getroffen door depressieve stoornis (unipolaire stoornis) en 67 getroffen door bipolaire stoornis. Het monster werd gerekruteerd tijdens de patiëntencontroles bij de poliklinische stemmingsstoornis eenheid van het San Raffaele ziekenhuis in Milaan, van januari 2009 tot maart 2010., Inclusiecriteria waren (1) diagnose van bipolaire of unipolaire stoornis volgens DSM-IV-TR criteria, (2) euthymische patiënten met een normale stemming, zonder depressieve of opgetogen stemming gedurende een periode van ten minste 24 maanden zoals gemeten door de hamilton depression rating scale (hdrs) <8 of de young mania rating scale score = 0, en (3) lithium-of antidepressivum (SSRI ‘ s) onderhoudstherapie, afhankelijk van de polariteit van de vormen en het klinische oordeel. De lithiumdosering werd gegeven op basis van het geteste plasmaniveau tussen 0,5 en 0,7 mmol / l., Tabel 1 geeft een samenvatting van de klinische en demografische kenmerken van het monster. Deze studie is goedgekeurd door de lokale sanctiecommissie (ASL, Città di Milano) en voldoet aan ethische normen.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2., Metingen
het protocol voor het verzamelen van gegevens bestond uit een anamnestic sheet ingevuld door de psychiater tijdens de controle van de patiënt, en in een reeks zelf toegediende vragenlijsten: seasonal pattern assessment questionnaire (SPAQ), morningness eveningness questionnaire (MEQ), en medical outcomes study (MOS) sleep scale.,
in het anamnestische blad werden de volgende gegevens verzameld: leeftijd, geslacht, de polariteit van de stemmingsstoornis, andere diagnoses van de assen II en III (volgens de DSM IV-TR), De aanvangsleeftijd, totaal aantal episodes, de recidiefindex (aantal voorgaande episodes/duur van de ziekte), opleidingsjaren, familiegeschiedenis van stemmingsstoornissen, de huidige therapie en de duur van euthymie duur van de onderhoudstherapie. De meeste bipolaire patiënten ondergingen een langdurige monotherapie behandeling met lithiumzouten.
3.2.1., Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (spaq+)
De spaq+ (Italiaanse versie ) is een zelf toegediende vragenlijst die (ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van een psychiatrische stoornis), de neiging van het individu tot seizoensgebonden stemming en gedragsveranderingen kwantificeert, en dit wordt gedefinieerd als “seizoensgebondenheid.”De SPAQ onderzoekt verschillende gebieden, waaronder demografische gegevens, seizoensgebonden veranderingen in slaaplengte, sociale activiteit, stemming, gewicht, eetlust en energieniveau (Likert-schalen scoorden 0-4, gebruikt om de Globale seizoensgebonden score of GSS te berekenen, met een totale score variërend van 0-24).,
3.2.2. Morningness-evenness Questionnaire (MEQ)
Morningness types zijn die mensen die consequent de voorkeur geven aan dagactiviteit, terwijl eveningness types degenen zijn die de voorkeur geven aan nachtelijke activiteiten. De dimensie morningness/eveningness wordt gereguleerd door een complexe interactie tussen sociale, geografische en genetische factoren. De morningness / eveningness vragenlijst is de meest gebruikte zelf-rapport vragenlijst voor de beoordeling van de voorkeur timing van complex gedrag met betrekking tot slaap-wake gewoonten en ritmes., De vragenlijst wordt normaal verspreid , en dit stelt ons in staat om de circadiaanse types als een continuüm te beschouwen . De Italiaanse versie van de MEQ bevat 19 items, en de som levert een globale score op, variërend van 16 tot 86 met lagere scores die wijzen op grotere avondtendensen en hogere scores die wijzen op grotere ochtendtendensen.
3.2.3.,MOS) Slaapschaal
De MOS is een zelf toegediend instrument dat bestaat uit 12 items die zes belangrijke dimensies van slaap meten, waaronder initiatie (tijd om in slaap te vallen), slaapstoornis (moeite hebben om in slaap te vallen, hoe lang in slaap te vallen, niet stil slapen, wakker worden tijdens de slaap en moeite hebben om weer in slaap te vallen), hoeveelheid (uren slaap elke nacht), onderhoud, ademhalingsproblemen, waargenomen slaaptoereikendheid (voldoende slaap krijgen om ‘ s ochtends uitgerust te zijn, de benodigde hoeveelheid slaap krijgen) en slaperigheid overdag (slaperigheid tijdens de nacht).dag, dutje doen)., De antwoorden waren gebaseerd op een retrospectieve beoordeling van de afgelopen 4 weken.
3.3. Statistische analyse
een beschrijvende statistiek van de steekproef werd uitgevoerd met SOFTSTA 6.0. In overeenstemming met de diagnose, geslacht, chronotype, familiegeschiedenis, onderhoudstherapie werden de niet-gepaarde T-tests van de Student uitgevoerd voor de sociodemografische, klinische variabelen en scores op de beoordelingsschaal (Tabel 1).
4., Resultaten
vervolgens voerden we een T-test analyse uit om de twee verschillende aandoeningen, unipolaire en bipolaire patiënten, te vergelijken en vonden we een significant verschil voor grotere slaapstoornissen bij unipolaire patiënten (; ). Er is ook een significant verschil in de recidiefindex, met een hoger recidief bij bipolaire patiënten (;) (Tabel 2).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
we hebben een t-test analyse uitgevoerd tussen patiënten die een familiegeschiedenis voor stemmingsstoornissen meldden, en we vonden significant verschil in de volgende variabelen: leeftijd van aanvang (; ) die lager is bij personen met een familiegeschiedenis, duur van de ziekte (; ) die langer is voor patiënten met een familiegeschiedenis, aantal depressieve episodes (; ) en totaal aantal episodes (; ), die hoger zijn voor patiënten met een positieve familiegeschiedenis en GSS (; ) die hoger is voor patiënten met een positieve familiegeschiedenis (Tabel 3).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
we besloten om te analyseren of lithiumzouten (de onderhoudstherapie beschouwd als een gouden standaard in de behandeling van bipolaire stoornissen) in vergelijking met andere therapieën, een effect heeft op de eerder geanalyseerde variabelen omdat de effecten op de slaapkwaliteit niet eerder in de literatuur in aanmerking zijn genomen. In onze steekproef van unipolaire en bipolaire patiënten, hebben we een T-test analyse uitgevoerd tussen patiënten die lithium nemen in hun onderhoudstherapie voor ten minste 6 maanden versus patiënten die dat niet doen., Er waren significante verschillen voor slaapstoornissen (;), kortademigheid (;), slaaptekort (;), slaaptekort (;), en een opmerkelijk, zij het niet significant verschil in slaapnolentie (;), wat erop wijst dat deze slaapkwaliteitsparameters beter zijn bij patiënten die lithiumzouten gebruiken als onderhoudstherapie (Tabel 4).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
we verdeelden ook subjecten volgens hun chronotype om te controleren of het zijn van een morningness versus eveningness type onze variabelen zou beïnvloeden. De chronotypieverdeling werd uitgevoerd met behulp van de meq-scores van de proefpersonen. We deden een t-test analyse verdelen MEQ volgens de categorieën van chronotype in grotere “morningness” (>59) en een grotere “eveningness” (<41) en gemiddeld (>41 <59) ., Patients highlighted a significant difference in sleep disturbance (; ) with morningness types reporting a lower sleep disturbance and a better sleep adequacy (; ) (Table 5).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5., Discussie
seizoensgebondenheid lijkt een verband te hebben met een familiegeschiedenis voor stemmingsstoornissen: patiënten (zowel unipolaire als bipolaire) die een positieve familiegeschiedenis voor hun aandoening melden, hebben een significant hogere seizoensgebondenheid, wat erop wijst dat er een genetische component kan zijn die de hoeveelheid stemming, energie, eetlust en slaapschommelingen gedurende de seizoenen beïnvloedt. Deze gegevens komen overeen met de bevindingen van Jang et al. who vond dat een genetische factoren goed voor 45,5% (mannen) en 30,5% (vrouwen) van de variantie., Toekomstige genetische studies naar de erfelijkheid van seizoensgebondenheid kunnen verdere bevestigingen van deze bevindingen ondersteunen.
patiënten die lithiumzouten gebruiken als onderhoudstherapie hebben een lagere slaapstoornis, een lagere kortademigheid, een betere slaaptoestand en een algehele verbeterde slaapkwaliteit. Dit kan suggereren dat lithiumzouten helpen bij het stabiliseren van niet alleen stemmingsschommelingen zelf, maar ook helpen om alle ritmische parameters zoals slaapritmes te regelen, die direct betrokken zijn bij de pathofysiologie van stemmingsstoornissen., Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het feit dat unipolaire patiënten meer slaapproblemen meldden, omdat de meerderheid van hen geen lithiumzouten neemt (38 neem het niet van de 46) in tegenstelling tot de meeste bipolaire patiënten die dat wel doen (50 neem het niet van de 57) In een eerdere studie, onze groep , besprak de voordelen van lithiumzouten op slaap. Een mogelijke verklaring is dat van lithium bekend is dat het de circadiaanse ritmes bij dieren vertraagt en de periode van de slaap-waakcyclus bij mensen verlengt , wat leidt tot een fasevertraging van de circadiaanse ritmes bij zowel normale proefpersonen als bipolaire patiënten ., Gezien de effecten van lithium op de ritmiciteit van de neurotransmitterfunctie van de hersenen en recente bevindingen over de regulatie van de circadiane ritmiciteit bij zoogdieren , is het chronobiologische effect van lithium voorgesteld om ten minste gedeeltelijk het klinische effect ervan te verklaren .
toen we onze patiënten op basis van chronotype verdeelden, vonden we dat morningness-patiënten een slaapritme hadden dat minder verstoord is en een meer adequate slaapkwaliteit. Hätönen et al. en Mansour et al., hebben ontdekt dat circadiaanse voorkeur voor avondactiviteiten is aangetoond bij bipolaire patiënten: evenendheid lijkt te worden gerelateerd aan morbiditeit en vooral aan slaap-en stemmingsstoornissen . Er is een hypothese dat stemmingsstoornissen vaker kunnen voorkomen bij personen met een verschoven klok. Een hypothese is dat Klok genen zijn aangetoond om circadiaans gedrag en voorkeur te reguleren , dus slaap en ritme prestaties kunnen een deel van het fenotype dat overeenkomt met deze circadiaanse klok verschuivingen ., Een andere mogelijke verklaring is dat, aangezien blootstelling aan buitenlicht de fase van entrainment beïnvloedt en onze samenleving schema ‘ s voor het grootste deel gesynchroniseerd heeft op basis van morningness types, eveningness types de gevolgen betalen in termen van slaapverlies en verminderde slaapkwaliteit . Het is aangetoond dat herhaalde slaapbeperking een cumulatieve toename van slaperigheid overdag en wakker neurologische gedragstekorten veroorzaakt . Dit is een relevant probleem vooral voor stemming wanordelijke patiënten, omdat veranderde slaapkwaliteit een van de triggers voor een ziekte episode kan zijn., Zoals het algemeen bekend is, is slaapverlies vaak een voorloper en / of een precipitant van hypomanie of manie bij bipolaire patiënten. Het kennen van het chronotype van een patiënt kan nuttig zijn bij het helpen van de patiënt om een regelmatige slaaphygiëne te handhaven om slaapverlies en bijgevolg een circadiaanse ritme deregulering te voorkomen.
We vonden, in tegenstelling tot studies uitgevoerd door Shin et al. (2005) who found that individuals with bipolar disorder experience a higher seasonality variation, no differences among diagnostic in seasonality scores ., Dit kan te wijten zijn aan het feit dat een groot deel van onze steekproef een geschiedenis van onderhoudstherapie heeft; unipolaire proefpersonen met een hoge frequentie van depressieve recidieven worden behandeld met onderhoudstherapie (voornamelijk met SSRI), terwijl bipolars voor het grootste deel op lange termijn lithium behandeling, die, zoals eerder vermeld, kan veranderen en verminderen seizoensgebonden schommelingen.
Beperkingen van onze studie omvatten dat het gebruik van retrospectieve vragenlijsten (zoals de SPAQ+) altijd de mogelijkheid van recall bias verhogen., Bovendien hebben we een gebrek aan informatie over de lichtomstandigheden waaraan proefpersonen werden blootgesteld in hun gebruikelijke omgeving en de studieperiode was relatief kort in lengte en meerdere jaren van gegevens kunnen nodig zijn om statistisch significante seizoenseffecten te detecteren. Een andere belangrijke beperking van onze studie is dat we geen controlesteekproef hebben verzameld., Tot slot, zoals we hebben gezien, lijken slaap, licht en seizoensgebondenheid drie onderling verbonden kenmerken te zijn die aan de basis liggen van de chronobiologie die, wanneer ze worden gewijzigd, een belangrijk effect hebben op zowel de psychopathologie als op de behandelingsdepressie. Deze bevindingen, in combinatie met toekomstige acquisities, zullen nuttig zijn in de klinische praktijk, zowel voor preventie als voor de manipulatie van deze kenmerken voor een therapeutisch doel.