therapie van recidiverende meningeomen
meningeomen die zich opnieuw voordoen, kan heropening en / of bestraling rechtvaardigen. Terugkerende meningeomen kunnen neurologisch tekort veroorzaken en de overleving bedreigen door directe compressie van welsprekend weefsel of door verhoging van de intracraniale druk. Een vergrotende tumor, zelfs als asymptomatisch, moet worden behandeld, tenzij anatomische overwegingen, ernstige medische problemen, of beperkte levensverwachting uitsluiten., De beslissing om opnieuw te opereren moet de natuurlijke geschiedenis van de terugkerende tumor afwegen, de waarschijnlijkheid van het veroorzaken van neurologisch letsel of overlijden binnen de verwachte levensduur van de patiënt, de technische haalbaarheid van het bereiken van een radicale resectie, de medische toestand van de patiënt, en de potentiële effectiviteit van alternatieve behandelingen.
het patroon van recidief zal de keuze van de therapie beïnvloeden. Recidief is bijna altijd lokaal, hoewel verspreiding van tumor in verschillende richtingen van de oorspronkelijke site en zelfs multifocale recidief kan optreden (Fig. 19.2)., Regionale multifocale tumorafzettingen zijn het gevolg van verspreiding van tumorcellen door en onder de dura (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). In een pathologische studie van Dural tails evident radiologisch, 15/47 dural tails evident op MRI bevatte infiltrerende tumorcellen (Uematsu et al 2005). Regionaal recidief werd gevonden in 16% (7/45) van de gevallen in één reeks recidiverende meningeomen; het werd geassocieerd met jongere leeftijd, atypische en maligne histologieën, en een neiging om meerdere keren terug te keren (Phillipon & Cornu 1991)., Dit type recidief vereist uitgebreidere chirurgische blootstelling bij heropening en vereist meestal postoperatieve straling.
terugkerende tumoren kunnen het groeipatroon van de oorspronkelijke tumor herhalen of ze kunnen zich anders gedragen. Wanneer de terugkerende tumor lijkt op de eerste, de chirurgische overwegingen voor heropening zal vergelijkbaar zijn met die van de oorspronkelijke operatie. Veel chirurgen hebben ontdekt dat tumoren die terugkomen na een operatie, bestraling of beide moeilijker te verwijderen zijn en dat heropening een verhoogd risico op complicaties met zich meebrengt (Sekhar et al 1996)., Als de terugkerende tumor verschilt van de oorspronkelijke, kan een andere chirurgische aanpak nodig zijn:
1
een convexiteit meningeoom dat aanvankelijk intraduraal was, kan extraduraal opnieuw groeien, zich in haltervorm uitbreiden door middel van een trephinatie, en de hoofdhuid eroderen (Fig. 19.4); excisie van een dergelijke tumor kan vereisen een grotere scalp flap, stukje bij beetje verwijdering van bot, en weefseloverdracht voor sluiting.
2
een falx-meningeoom kan opnieuw contracyclisch groeien en een bilaterale blootstelling vereisen.,
3
een parasagittaal meningeoom kan een eerder gepatenteerde superieure sagittale sinus volledig afsluiten, zodat excisie van de sinus en volledige verwijdering van de tumor mogelijk is.
4
een globoïd clinoïdaal meningeoom kan terugkeren als een en plaque tumor die zich door het oogkanaal uitstrekt of de caverneuze sinus binnendringt, zodat een uitgebreidere resectie van de schedelbasis noodzakelijk is (Fig. 19.5).
als een operatie niet mogelijk is of als de tumor na heropening blijft bestaan, moet bestraling worden gegeven, met name als de histologie van het meningeoom atypisch of kwaadaardig is., Alleen al na de heropening is de kans op een herhaling 42% na 5 jaar en 56% na 10 jaar. Het gemiddelde recidiefvrije interval is korter na elke volgende operatie: 6 jaar, 3 jaar en 10 maanden, 3 jaar, en 1 jaar en 7 maanden na respectievelijk de eerste, tweede, derde en vierde operatie (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) in één reeks sphenoïdevleugelmeningeomen werd postoperatieve straling afgegeven aan de residua van 31 tumoren postoperatief en aan 11 recidiverende tumoren. Tijdens de follow-up van 4 jaar kwam er geen tumor meer voor., In een vergelijkbare groep patiënten die geen bestraling kregen, hadden 16/38 patiënten met gedeeltelijk geresecteerde tumoren en 5/6 met terugkerende tumoren regrowth (Peele et al 1997).
als een terugkerende goedaardige tumor klein (<10 cm3 in volume), discreet en moeilijk te verwijderen is, is stereotactische radiochirurgie een uitstekend alternatief voor microchirurgie en gefractioneerde radiotherapie (Fig. 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., Stereotactische radiochirurgie van caverneuze sinusmeningeomen die na een radicale operatie bleven, leverde een 100% controlepercentage op bij een mediane follow-up van 2 jaar (bereik 6-54 maanden): 19/34 (56%) tumoren regressie; 24% van de patiënten had neurologische verbetering; 70% was onveranderd, en twee patiënten (6%) ontwikkelden permanente nieuwe neurologische tekorten (Duma et al 1993). Een volgend rapport van dezelfde instelling toonde een controlepercentage van 93,1% aan voor typische meningeomen bij zowel 5 – als 10-jarige follow-up., En voor 83 patiënten die als enige behandelingsmodaliteit radiochirurgie ondergingen, was het 5-jaars controlepercentage 96,9% (Lee et al 2002). Vergelijkbare behandeling van 41 tentoriële meningeomen, waarvan 44% recidiverend was na 1-4 operaties, leidde tot een tumorcontrolepercentage van 98% bij een gemiddelde follow-up van 3 jaar. Negentien patiënten verbeterden klinisch, 20 bleven stabiel en twee verslechterden, één door tumorgroei en één door stralingsletsel (Muthukumar et al 1998)., Recenter is gefractioneerde of gefractioneerde stereotactische radiochirurgie gebruikt voor de behandeling van terugkerende meningeomen van grotere omvang of Grotere nabijheid tot radiosensitieve normale structuren dan voorheen veilig werd geacht (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
indien de tumor groot is, meer kwaadaardig lijkt en diffuus groeit, is gefractioneerde radiotherapie, die de behandeling van nog grotere volumes mogelijk maakt, geschikt (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., In een subgroep van één reeks patiënten met residuele benigne meningeomen bij wie de behandeling gebaseerd was op CT-of MR-beeldvorming, werd een actuariële progressievrije overleving van 98% na 5 jaar bereikt (Goldsmith et al 1992). In de meeste gevallen moeten atypische of kwaadaardige tumoren die na heropening achterblijven ook worden bestraald (Hug et al 2000; Modha et al 2005). Afhankelijk van het veld en de dosis van de oorspronkelijke bestraling en het tussenliggende interval kan weerstraling mogelijk zijn (Fig. 19,7) (Milker-Zabel 2009).,
medische therapieën die worden overwogen voor recidiverende meningeomen omvatten hormonale therapie, chemotherapie en immunotherapie (Sioka & Kyritsis 2009). De opsporing van receptoren voor progesterone, oestrogeen, en somatostatin op meningioma specimens of cellen in cultuur heeft proeven van medische wijziging van receptoractiviteit veroorzaakt.,
tussen twee derde en driekwart van alle meningeomen heeft progesteronreceptoren; kleuring voor progesteronreceptoren komt veel vaker voor bij typische dan bij atypische of anaplastische typen en is dus prognostisch gunstig (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Niettemin, heeft de antiprogesteronagent, mifepristone (RU486, 200 mg/dag) slechts beperkte antitumoractiviteit getoond (8/28 (29%) patiënten met gedeeltelijke reactie) (Grunberg et al 2006)., Het anti-oestrogeen, tamoxifen, produceerde een soortgelijke gedempte respons in een hoger percentage patiënten (90%, 9/10) ondanks het lagere percentage tumoren (19%) met oestrogeenreceptoren (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). Het potentiële nut van somatostatine, gesuggereerd door het vinden van de receptoren op de meeste meningeomen, werd ondersteund door een tumorcontrolepercentage van 44% na 6 maanden behandeling (Chamberlain et al 2007).
chemotherapie heeft weinig waarde voor recidiverende meningeomen. Eerste bemoedigende meldingen van de activiteit van hydroxyurea (15-20 mg / kg per dag p. o.,) tegen recidiverende, niet-resecteerbare meningeomen (een cumulatief percentage partiële respons of stabiliteit van 78% (26/32 patiënten in twee onderzoeken; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) leidde tot Fase II-onderzoeken die geen significante werkzaamheid konden bevestigen (19/54 of 35% partiële respons of, vaker, stabiliteit; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). Een subgroep van vier atypische of kwaadaardige meningeomen vertoonde geen respons., Evenzo hebben Fase II-onderzoeken met temozolomide (n = 16) of irinotecan (n = 16) geen significante anti-tumor activiteit aangetoond voor beide middelen (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). Telomerase activiteit komt veel vaker voor bij anaplastische dan bij typische meningeomen; zelfs binnen een groep van typische meningeomen, correleert het met een slechte prognose (Langford et al 1997). Telomeraseremmers kunnen een redelijke strategie zijn.
immunotherapie is weinig getest., Behandeling met interferon α-2b van in totaal 18 niet-reseceerbare of recidiverende meningeomen, waarvan sommige maligne waren, werd gevolgd door stabiliteit van de ziekte (tot 8 jaar) bij 14/18 patiënten in totaal uit twee studies (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Gezien de teleurstellende resultaten met hormonale en chemotherapeutische strategieën, dienen dergelijke immunotherapeutische middelen verder te worden bestudeerd (Sioka & Kyritsis 2009).