bent u zeker van de diagnose?
waarvoor dient u alert te zijn in de voorgeschiedenis
patiënten klagen over intermitterende pruritus die vaak ernstig is. Echter, patiënten kunnen niet pruritus. Wees alert op symptomen of medische voorgeschiedenis die wijzen op een onderliggende systemische ziekte, waaronder drugsverslaving, die zich kan voordoen met pruritus en verward kan worden met prurigo nodularis (PN)., Zoek naar bewijs van een uitbarsting die vooraf ging aan de papulevorming, aangezien dit een primaire cutane uitbarsting zou kunnen suggereren die de patiënt tot het punt van knobbelvorming heeft gekrast.
karakteristieke klinische bevindingen bij lichamelijk onderzoek
karakteristieke klinische bevindingen zijn weinig of vele stevige papels en knobbeltjes met hyperkeratose, met of zonder excoriatie, die de extensieve aspecten van de extremiteiten neigen te bevoordelen (figuur 1, Figuur 2), hoewel ze op de thorax kunnen worden gevonden, en nog minder vaak op het gezicht en de handpalmen., There is often accompanying hyperpigmentation, hypopigmentation, excoriation, crusting, and/or lichenification.
Figure 1.
Prurigo.
Figure 2.
Prurigo papules.,
Het is belangrijk om te doen een grondige algemene huid onderzoek op zoek naar het bewijs van de primaire letsels van de huid, zoals een insectenbeet overgevoeligheidsreacties, ontsteking van de haarzakjes, acneiform huiduitslag, schurft, en papular of papulovesicular uitbarstingen duiden op dermatitis herpetiformis of bulleuze pemphigoid. Controleer op cervicale, supraclaviculaire, oksel, en inguinale lymfadenopathie die kunnen wijzen op onderliggende lymfoom., Excoriaties zonder voorgeschiedenis van pruritus moeten de arts verdacht maken van een psychologische component aan de prurigo van de patiënt.
verwachte resultaten van diagnostische studies
biopsie toont gewoonlijk een oppervlakkige perivasculaire en / of interstitiële lymfohistiocytische infiltraat aan, waarbij ongeveer 50% van de tijd neutrofielen en eosinofielen aanwezig zijn. Fibrose van de papillaire dermis komt vaker voor dan reticulaire dermale fibrose. Onregelmatige epidermale hyperplasie wordt vaker gezien dan pseudoepitheliomateuze hyperplasie. Meestal is er dikke compacte orthohyperkeratose.,
Hypergranulose is ongeveer de helft van de tijd aanwezig. Focale parakeratosis en necrotische epidermale keratinocyten worden minder vaak gezien. Neuronale hyperplasie en / of neuroomvorming in de dermis is gemeld met variabele frequentie bij PN. De afwezigheid van neuronale hyperplasie, neuromavorming en/of pseudoepitheliomateuze hyperplasie sluit PN niet uit.
Rowland Payne vond dat de helft van de patiënten met PN een primaire huidaandoening heeft, waarvan de meest voorkomende atopische dermatitis is., De rest van de patiënten met bekende oorzaken van hun jeuk hebben ofwel onderliggende systemische ziekte of psychologische oorzaken. Na atopische dermatitis zijn de meest voorkomende huidziekten geassocieerd met prurigo nodularis nummulair eczeem, stasis dermatitis, insectenbeet overgevoeligheidsreacties en folliculitis. Allergische contactdermatitis en subklinische varianten van dermatitis herpetiformis of bulleuze pemfigoïde kunnen ook worden geassocieerd met PN.,
diagnose bevestiging
de differentiële diagnose voor discrete nodulaire laesies omvat geëxcoreerde varianten van de volgende huidaandoeningen: insectenbeten, parasitaire aandoeningen, folliculitis (bacterieel of schimmel), andere infecties (sporotrichose, nocardia, mycobacteriën), parasitaire aandoeningen (nodulaire schurft), acneïforme erupties, vasculitis, meerdere keratoacanthomen, hypertrofische lichen planus, bulleuze pemfigoïde en dermatitis herpetiformis. Biopsie is nuttig bij het uitsluiten van deze aandoeningen.,
wanneer infectie wordt vermoed, vraag dan ook om speciale kleuring met gramvlekken, PAS-en Ziehl-Nielsen-vlekken, en zorg voor een aparte biopsie voor kweek. Als pemfigoïde nodularis of dermatitis herpetiformis mogelijke diagnoses zijn, voer dan een biopsie van de huid van lesional voor routine histopathologie en een biopsie van de huid van gevaar voor directe immunofluorescentie. Patch testen moet worden overwogen als de geschiedenis en lichamelijk onderzoek wijzen op de mogelijkheid van onderliggende allergische contact dermatitis, vooral als de PN gepaard gaat met atopische dermatitis of een andere eczemateuze dermatitis.,
wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?
Prurigo nodularis kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt vaker voor bij volwassenen met een redelijk gelijke geslachtsverdeling.
Wat is de oorzaak van de ziekte?
etiologie
de oorzaak van prurigo nodularis (PN) is niet bekend. Hoewel het een primaire huidaandoening zou kunnen zijn, wordt het vaak gevonden om een secundaire huidaandoening te ontwikkelen na aanhoudende krassen in reactie op een verscheidenheid van oorzaken.,
Pathofysiologie
de gemeenschappelijke biologische route waardoor deze ziekten prurigo papules en knobbeltjes veroorzaken is onduidelijk. Substance P en calcitonine gen-gerelateerde peptide zijn bekende mediatoren van neurogene ontsteking en pruritus, en immunohistochemische kleuring voor beide neuropeptiden toonde een verhoogd aantal immunoreactieve zenuwen in prurigo papules en knobbeltjes., Laesies van prurigo nodularis bevatten ook verhoogde aantallen mestcellen en eosinofielen, waarvan wordt gedacht dat ze respectievelijk zenuwgroeifactor (NGF) en eosinofiele korrelige basiseiwitten afgeven in de huid van PN. NGF kan bijdragen aan de neurale hyperplasie die soms wordt gezien in PN. Alfa-MSH, waargenomen in de endotheelcellen van de met PN aangetaste huid, kan de lokale ontsteking onderdrukken.,
een andere theorie is dat sommige gevallen van PN deel uitmaken van een groep neurologische “sensor syndromen” waarin abnormale CNS sensoren of schakelaars ongepaste jeuk sensaties naar de periferie sturen, net als het licht van de Auto motor dat je vertelt dat er iets mis is, ondanks het feit dat een volledige evaluatie van uw auto anders onthult. De patiënt blijft reageren op dit defecte signaal door krassen tot het punt van het produceren van huidletsels.,
systemische implicaties en complicaties
zoals bij gegeneraliseerde pruritus is waargenomen, zijn de meest voorkomende systemische ziekten die geassocieerd worden met prurigo nodularis aandoeningen van de lever (hepatitis en obstructieve galziekte van verschillende etiologieën), bloed (ijzerdeficiëntieanemie, polycythemie vera, lymfoom en leukemie), nieren (nierinsufficiëntie met uremie) en schildklier (hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie)., Infecties (HIV, hepatitis B en C, streptokokken tonsillitis, colitis, darmparasieten), gastro-intestinale en andere carcinomen, hypercalciëmie, hyperparathyreoïdie, neurologische aandoeningen (ruggenmergletsel), gluten-gevoelige enteropathie en alfa-1-antitrypsinedeficiëntie zijn ook geassocieerd met PN.
voor een klein aantal laesies is het redelijk om te behandelen met de hieronder beschreven eerstelijnsbehandelingen en testen uit te voeren als de patiënt niet reageert op conservatieve maatregelen., In Uitgebreide of refractaire gevallen, is het vaak het beste om een biopsie voor routine histopathologie te verkrijgen om te zoeken naar bewijs van primaire huidaandoeningen zoals geneesmiddeleneruptie, insectenbeet overgevoeligheidsreacties, allergische contactdermatitis, vasculitis, subklinische bulleuze pemfigoïde of dermatitis herpetiformis. Op basis van uw biopsie resultaten en reactie op de therapie, kunt u overwegen biopsie voor speciale vlekken en cultuur uit te sluiten infectie, en/of biopsie voor directe immunofluorescentie.,
bovendien vereist meer uitgebreide of refractaire ziekte onderzoek om systemische ziekte uit te sluiten op ongeveer dezelfde manier dat u gegeneraliseerde pruritus zou benaderen., De potentiële lijst van studies uit te voeren kan eindeloos zijn, maar de volgende tests moeten uitsluiten van de meest voorkomende ziekten die kunnen worden gezien met prurigo nodularis: Volledig bloedbeeld (CBC), bezinking (ESR), bloed ureum stikstof (BUN), creatinine, lever functie tests (LFTs), schildklier stimlating hormoon (TSH), ijzer saturatie (Fe/TIBC of Fe/transferrin ratio ‘ s), albumine, calcium, hepatitis B en C serologies, en de borst xray.,
andere tests die in de juiste klinische setting moeten worden overwogen, zijn patch-testen (vooral als PN gepaard gaat met een eczemateuze dermatitis met onduidelijke etiologie), HIV-serologie, totaal serum-IgE-niveau (vaak verhoogd bij atopische dermatitis), gezuiverd eiwitderivaat (PPD) – testen, parathyroïdhormoongehalte en indirecte immunofluoresentie van serum om te zoeken naar bewijs van bulleuze pemfigoïde, dermatitis herpetiformis of coeliakie.,
positieve resultaten zullen de therapie veranderen en negatieve resultaten helpen de patiënt gerust te stellen dat ze niet ernstig ziek zijn en stellen de arts in staat om de mogelijkheid van een psychologische component van de ziekte van de patiënt met meer vertrouwen en acceptatie door de patiënt aan te snijden.,orticosteroids
-azathioprine
-cyclosporine
-thalidomide
Chirurgische
-intralesionale steroïde injecties
-cryochirurgie
de Fysieke
-occlusieve verbanden (Duoderm lokaal, Unna laarzen of andere verbanden voor extremiteiten)
-fototherapie (breedband UVB, smalband UVB, orale of lokale PUVA, UVA1)
-excimer laser
-pulsed dye laser
Optimale Therapeutische Benadering voor deze Ziekte
de Behandeling moet gericht zijn op het verstrekken van symptomatische verlichting van de jeuk, en bij het ontdekken en behandelen van de onderliggende oorzaak van deze ziekte., Wanneer een duidelijke oorzaak niet kan worden gevonden, moet de mogelijkheid van onderliggende psychische stoornissen, zoals angst en depressie, worden aangepakt met de patiënt. Als de geschiedenis suggereert depressie, angst, of obsessief-compulsieve neigingen, dan verwijzing naar een psycholoog en/of psychiater wordt geadviseerd. Bij twijfel kan het de moeite waard zijn dat de patiënt een van de commercieel beschikbare online psychologische enquêtes neemt om het probleem voor de arts en de patiënt beter te definiëren.,
als patiënten resistent zijn voor duidelijke psychotherapeutische of psychiatrische doorverwijzing, dan is een andere aanpak om hen door te verwijzen naar een beoefenaar die “technieken leert om hen te helpen stoppen met krabben,” zoals biofeedback, hypnose of Habijt reversal therapy. Leg uit dat deze technieken kunnen helpen hen negeren de defecte “Auto motor licht” op hun neurologische dashboard. Psychologische interventies moeten ook gepaard gaan met medische, fysieke en chirurgische therapieën om symptoomverlichting te bieden.,aangezien xerose de pruritus en de eczemateuze aandoeningen geassocieerd met prurigo nodularis verergert, is het belangrijk om tweemaal daags hydrateren, naast de hieronder beschreven behandelingen. Topische antipruritica die menthol en fenol bevatten, kunnen tijdelijke onmiddellijke verlichting van jeuk bieden, wat belangrijk kan zijn bij het geven van de patiënt een gevoel van controle, evenals de korte toepassing van ijszakken op lokale gebieden. Vermijd het sensibiliseren actuele verdovingsmiddelenagenten zoals benzocaine. Houd nagels kort en overweeg het dragen van handschoenen of wanten naar bed.,
krachtige topische steroïden (zoals clobetasolpropionaat) zijn de steunpilaar van de behandeling bij PN, met of zonder occlusie. Ze zijn effectiever wanneer ze worden gebruikt onder occlusie, wat hun penetratie verbetert. Steroïde geïmpregneerde tapes, zoals Cordran tape, zijn vooral effectief omdat ze niet alleen zorgen voor een verbeterde penetratie van steroïden, maar ook voorkomen dat de patiënt krassen individuele laesies, waardoor de kras-jeuk cyclus te breken., Patiënten zonder toegang tot steroïde geïmpregneerde tapes kunnen duct tape of soortgelijke goedkope over-the-counter producten gebruiken om krachtige actuele steroïden met goed succes af te sluiten.
intralesionale steroïden kunnen worden gebruikt voor kleine aantallen behandelingsresistente prurigo knobbeltjes. Begin met triamcinolone acetonide 5mg/cc en verhoog de concentratie door 5mg/cc per maand tot 40mg/cc maandelijks zo nodig om individuele letsels te ontruimen zonder cutane nadelige bijwerkingen te veroorzaken., Wees voorzichtig om patiënten regelmatig te controleren op cutane steroïde bijwerkingen bij het gebruik van intralesional steroïden of krachtige actuele steroïden, vooral onder occlusie.
steroïdensparende therapieën zullen vaak gebruikt moeten worden bij patiënten met chronische PN. Occlusieve verbanden alleen zijn nuttig gebleken. Een case report noteert uitstekende resultaten met het gebruik van Duoderm pads die wekelijks werden veranderd door de arts. Tijdelijk verpakken van ernstig aangetaste ledematen met Unna laarzen of soortgelijke verbanden kan nuttig zijn., Vitamine D-analogen en topische calcineurineremmers kunnen alleen of samen met topische steroïden worden gebruikt. Één strategie om steroid bijwerkingen te verminderen is machtige actuele steroïden driemaal per week te gebruiken, terwijl het toepassen van steroid-sparing therapieën op alle andere dagen.
de topische vitamine D-analogen calcipotrieen (calcipotriol) en tacalcitol zijn naar verluidt veilige en effectieve therapieën voor PN. In feite bleek calcipotriolzalf werkzamer dan betamethasonzalf voor het verminderen van de grootte en het aantal prurigo laesies bij patiënten met PN., Daarom lijkt het redelijk om combinatietherapie met actuele steroïden en actuele vitamine D-analogen te gebruiken om PN te behandelen. Een combinatie betamethason en calcipotriene zalf is nu beschikbaar. Hoewel nog niet onderzocht bij de behandeling van prurigo nodularis, wordt verwacht dat het nieuwe vitamine D-analoog calcitriol werkzaam is.
de topische calcineurineremmers tacrolimus en pimecrolimus zijn bestudeerd in de behandeling van PN. De werkzaamheid was variabel, met een gemiddelde afname in pruritus van 53% in één studie., Het is niet verwonderlijk dat dikke knobbeltjes niet reageerden op therapie in deze studie. Occlusie van topische calcineurineremmers kan de moeite waard zijn voor dikkere laesies.
capsaïcine kan effectief zijn als het 4-6 keer per dag wordt aangebracht. Aanvankelijk kan er erytheem en een branderig gevoel worden gewaardeerd in de behandelde huid, maar binnen 2 weken zijn inflammatoire neuropeptiden in de lokale sensorische zenuwuiteinden uitgeput en de jeuk verdwijnt., Echter, de noodzaak om dit medicijn zo vaak en consequent toe te passen maakt het onpraktisch, vooral omdat jeuk vaak terugkeert zodra het medicijn wordt stopgezet.sederende orale antihistaminica en antidepressiva worden het best enkele uren voor het slapen gaan gegeven om de slaap te vergemakkelijken en overmatige slaperigheid overdag te voorkomen., Als lokale therapie jeuk overdag niet verdraagbaar maakt, kunnen orale antihistaminica gedurende de dag voorzichtig aan het behandelingsregime worden toegevoegd, maar de voorschrijvende arts moet rekening houden met en het risico op overmatige toediening en de gevolgen ervan communiceren.,
Een parel voor het minimaliseren van de negatieve effecten van oversedation tijdens antihistaminicum therapie voor te schrijven hydroxyzine 10 mg tabletten, en instrueer de patiënt om te beginnen met het nemen van 2 tot 3 tabletten voor het slapen gaan, en dan geleidelijk titreer de dosis zo nodig en zo getolereerd om de paar dagen (gedurende welke tijd bepaalde accommodatie naar de sedatieve effecten treedt meestal) tot adequate controle van de jeuk wordt bereikt zonder oversedation. Doseringen van 50-100mg om de 6 tot 24 uur kunnen nodig zijn., Met één fles van 10 mg tabletten, de patiënt heeft de flexibiliteit om een verscheidenheid van lagere doses tijdens de dag en hogere doses ‘ s nachts te nemen. Rowland Payne heeft elf uur voor het ontwaken gepleit voor het gebruik van promethazine 25-50 mg.
Doxepin is een tricyclisch antidepressivummedicijn met uitstekende antihistaminische eigenschappen, waardoor het een uitstekend antipuritisch middel is voor mensen met depressie. Doseringen variërend van 10-50mg elke bedtijd zijn gemeld om effectief te zijn bij de behandeling van de pruritus van PN, hoewel hogere doses nodig kunnen zijn om depressie te behandelen., Waarschuw patiënten over het potentieel voor oversedation en anticholinerge bijwerkingen zoals constipatie, droge mond, urineretentie, en wazig zicht. Omdat doxepin het Q-T-interval kan verlengen, wordt een ECG voor de behandeling aanbevolen bij oudere patiënten en patiënten met bekende hartgeleidingsafwijkingen.
Gabapentine is een anticonvulsivum dat werkzaamheid biedt met een matig bijwerkingsprofiel voor PN-therapie., Er is geen standaard behandelingsregime voor PN, maar één gemelde strategie moet bij 300mg/dag beginnen en dan geleidelijk de dosis met 300mg om de 3 dagen (300mg dagelijks, dan 300mg tweemaal daags, dan 300mg driemaal daags) verhogen totdat de minimale efficiënte dosis wordt bereikt om pruritus zonder bovenmatige bijwerkingen te controleren. De behandeling wordt 3-4 maanden voortgezet totdat de patiënt helder of bijna helder is, en daarna geleidelijk afgebouwd. Sedatie is de meest voorkomende bijwerking, waarbij overgevoeligheid syndorme, pancytopenie, dyskinesie en cholestatsis zelden voorkomen.,
naltrexon is een mu opioïdreceptorantagonist die is gebruikt voor de behandeling van chronische pruritus van verschillende oorsprong. Het is gebruikt om PN in dosissen 50-150mg/dag te behandelen. De meest voorkomende bijwerkingen van mu opioïdreceptorantagonisten zijn misselijkheid, braken, diarree, duizeligheid, vermoeidheid en hoofdpijn. Deze bijwerkingen zijn meestal dosisafhankelijk, goed verdragen en erger gedurende de eerste 2 weken van de behandeling. Begin met lagere doses en verhoog ze indien nodig geleidelijk., Naltrexon is gecontra-indiceerd bij drugsverslaafden, patiënten die opioïde analgetica of opioïd bevattende medicijnen krijgen, kinderen, zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, en patiënten met acute hepatitis, leverinsufficiëntie en hepatocellulaire ziekte.
casusrapporten met de combinatie van roxithromycine 300 mg / dag en tranilast 200 mg/dag melden een uitstekende verbetering binnen 4-6 maanden behandeling., Roxithromycine is een macrolide antibioticum afgeleid van erytromycine dat wordt verondersteld om th2 cytokine release te remmen, terwijl tranilast een antiallergic drug in staat is om collageensynthese van cutane fibroblasten te onderdrukken.
etretinaat in doses van 50-75 mg / dag en het niet-steroïdale anti-inflammatoire middel benoxaprofen zijn ook gemeld om patiënten met PN te helpen.
Aprepitant is een neurokininereceptor (NKR1) – antagonist waarvan wordt aangenomen dat deze de binding van stof P aan de nkr1-receptor centraal en in de huid blokkeert., Het bleek zeer effectief in het verminderen van pruritus in PN wanneer gegeven als monotherapie 80 mg / dag gedurende gemiddeld 1 week. Verder onderzoek is nodig om de optimale dosis en duur van de behandeling te bepalen.
Ultraviolet (UV) lichttherapie is een goede keuze om remissie te induceren of te handhaven bij patiënten met uitgebreide en/of behandelingsresistente PN. Breedband en smalband UVB, topische psoralen plus UVA (PUVA), orale PUVA, UVA1 en excimer licht (308 nm) zijn alleen gebruikt, in combinatie met elkaar en in combinatie met andere orale en topische therapieën om PN te behandelen., De optimale therapie of het optimale doseringsschema moet nog worden bepaald, en de arts moet deze therapieën kiezen op basis van zijn of haar expertise met hen en hun beschikbaarheid voor de patiënt. Gepulseerde kleurstoflaser en excimer laser zijn beter geschikt voor meer gelokaliseerde letsels van PN.
voor een selecte groep patiënten is cryochirurgie een optie., Nochtans, om voor cryochirurgy significante resultaten te produceren, wordt de vorming van bullae vaak vereist, die tot hypopigmentatie en het met littekens bedekken kan leiden, zodat deze therapie het beste voor geïsoleerde ernstig puruitic letsels lijkt te worden gereserveerd die voor andere therapieën in patiënten refractair zijn die de bijbehorende risico ‘ s accepteren. Een andere aanpak is om een prurigo papule licht bevriezen, wachten tot de laesie is ontdooid, en vervolgens injecteren met triamcinolone.,
wanneer al het andere faalt, of wanneer zeer symptomatische patiënten met uitgebreide ziekte gedurende korte tijd verlichting van de symptomen nodig hebben terwijl u bezig bent met het verkennen of overschakelen op veiligere therapieën, overweeg dan systemische immunosuppressieve therapie. Systemische steroïden kunnen alleen of in combinatie met azathioprine worden gebruikt, en dan afgebouwd zodra azathioprine of actuele therapieën PN kunnen controleren. Ciclosporine is zeer effectief in het verminderen van pruritus en daardoor het bevorderen van genezing van prurigo laesies, vooral bij patiënten met een atopische diathese., Echter, nauwgezette controle is vereist vanwege de risico ‘ s van nierbeschadiging en hypertensie. Deze therapie is het meest geschikt voor tijdelijke behandeling van ernstige uitgebreide invaliderende prurigo nodularis die niet reageert op minder toxische therapieën.
Thalidomide is zeer effectief bij de behandeling van PN in doses van 100 mg – 400 mg per dag, maar perifere neuropathie komt vaak voor en het geneesmiddel is zeer teratogeen. Daarom hebben sommige auteurs een behandeling met thalidomidedoses in de Orde van 50-100 mg per dag gedurende 3-6 maanden bepleit alvorens het gebruik van hogere doseringen te overwegen., Echter, een andere veelbelovende aanpak is sequentiële gecombineerde behandeling met thalidomide en smalband UVB-therapie, waarna thalidomide wordt gestaakt en de patiënt op smalband UVB wordt gehouden tot laesies worden geklaard. Ongeacht de behandelingsstrategie, de bijwerkingen van thalidomide maken dit een behandeling van laatste redmiddel.
Patiëntmanagement
zie patiënten in eerste instantie elke 2-4 weken, waarbij zij geleidelijk de therapeutische ladder opklimmen tot verlichting van pruritus is bereikt en / of de laesies helder zijn., Voordat u naar meer toxische systemische therapieën gaat, is het raadzaam om verschillende minder toxische therapieën samen te gebruiken om klinische resultaten te maximaliseren. Zodra de patiënt gedurende enkele maanden helder is, is het redelijk om te beginnen met het geleidelijk afbouwen van één behandeling per keer zoals getolereerd. Overweeg een biopsie met cultuur alvorens over te gaan tot immunosuppressieve therapie. Vergeet niet om uw patiënten te blijven herinneren aan het belang van het aanpakken van eventuele onderliggende psychologische aandoeningen met psychotherapie en/of gedragstechnieken ontworpen om krassen te verminderen.,
ongebruikelijke klinische scenario ‘ s te overwegen bij de behandeling van patiënten
HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4-tellingen minder dan 200 hebben een verhoogde prevalentie van prurigo nodularis. Hoewel de differentiële diagnose bij alle patiënten hetzelfde is, verdienen bepaalde ziekten speciale aandacht bij HIV-geïnfecteerde patiënten met PN. Hepatitis C-infectie moet worden uitgesloten. Insectenbeetreacties zijn overdreven bij deze patiënten, net als opportunistische infecties zoals diepe schimmel-en mycobacteriële infecties.,
‘
pruritische dermatosen komen vaak voor bij HIV-geïnfecteerde patiënten en geven een achtergrond van pruritus waarbinnen PN zich kan ontwikkelen. Eosinofiele folliculitis en schurft zijn zeer geschikt om zich te ontwikkelen tot prurigo papules. Daarom wordt biopsie voor zowel routinematige histopathologie als cultuur aanbevolen bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Aangezien neoplasie vaker voorkomt bij deze subgroep van patiënten, dienen lymfomen en andere maligniteiten te worden uitgesloten. Tot slot, malabsorptie, ondervoeding, en psychologische nood zijn belangrijke potentiële bijdragende factoren te overwegen in deze patiëntenpopulatie., Naast het aanpakken van de bovengenoemde problemen is gemeld dat toediening van antiretrovirale therapieën, zoals raltegravir, de PN bij HIV-geïnfecteerde patiënten verbetert.
patiënten die onderhoudsdialyse met PN ondergaan, dienen te worden onderzocht op aluminiumtoxiciteit, aangezien is gemeld dat deze subgroep van patiënten met refractaire PN sterk verbetert met het gebruik van de aluminiumchelaatvormer desferrioxamine.
Dermatitis herpetiformis en coeliakie moeten worden behandeld met een glutenvrij dieet en indien nodig geschikte lokale en systemische therapieën., Deze patiënten dienen gelijktijdig te worden behandeld door een dermatoloog en gastro-enteroloog, die periodiek colonoscopieën moeten uitvoeren vanwege het verhoogde risico op gastro-intestinale lymfomen bij deze patiënten.
zelden wordt bulleuze pemfigoïde geassocieerd met prurigo nodularis en aangeduid als pemfigoïde nodularis. Pemphigoid nodularis kan voorafgaan aan de ontwikkeling van bulleuze pemphigoid. Er is een gevalrapport van sulfamethoxypyridazine die wordt gebruikt om deze voorwaarde te behandelen, hoewel meer standaardtherapieën voor bulleuze pemfigoid geschikter kunnen zijn.
Wat is het bewijs?,Rowland Payne, CME, Wilkinson, JD, McKee, PH, Jurecka, W, Black, mm. “Nodular prurigo–a clinicopathological study of 46 patients”. Br J Dermatol. 1985. blz. 431-39. (In dit rudimentaire overzicht van 46 patiënten met PN, vatten de auteurs de klinische en histologische kenmerken van PN samen, samen met de meest geassocieerde huid-en systemische ziekten, en psychische stoornissen.)
Weigelt, N, Metze, D, Stander, S. “Prurigo nodularis: systematic analysis of 58 histological criteria in 136 patients”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. PP. 578-86., (De auteurs evalueerden retrospectief huidbiopten van 136 patiënten gediagnosticeerd met PN en 45 patiënten gediagnosticeerd met lichen simplex chronicus voor een groot aantal histologische criteria, en identificeerden de meest karakteristieke histologische bevindingen van PN, die elders in dit hoofdstuk worden beschreven. Ongeveer 87% van deze kenmerken werden ook gevonden in korstmossen simplex chronicus, die het concept ondersteunt dat deze twee ziekten deel uitmaken van een klinisch spectrum.)
Wong, SS., “Dubbelblinde, rechts / links vergelijking van calcipotriol zalf en betamethasonzalf in de behandeling van prurigo nodularis”. Arch Dermatol. vol. 136. 2000. PP. 807-8. (Negen patiënten met PN voltooiden de behandeling met tweemaal daags aanbrengen van calcipotriol zalf 50 microgram / gram op knobbeltjes op één been, terwijl betamethasonvaleraat zalf 0,1% werd aangebracht op de knobbeltjes op het andere been gedurende 8 weken. Calcipotriol zalf leidde tot een snellere vermindering van het aantal laesies en de grootte dan betamethasonvaleraat zalf., Vervolgens werd verdere verbetering waargenomen wanneer deze patiënten ‘ s nachts werden behandeld met calcipotriolzalf en betamethasonvaleraatzalf elke ochtend gedurende nog eens 2 maanden, waarna drie patiënten volledige remissie hadden en zes een residuele ziekte hadden die kon worden behandeld met onderhoudstherapie met calcipotriol zalf.
Gencoglan, G, Inanir, I, Gunduz, K. Dermatol Ther. vol. 23. 2010. pp. 194-8. (Vijf patiënten met lichen simplex chronicus en vier patiënten met PN werden aanvankelijk behandeld met gabapentine 300 mg/dag en namen geleidelijk toe tot 900 mg/dag gedurende 4-10 maanden., Acht van de negen patiënten hadden een goede respons op de behandeling, met significant verlaagde pruritus en gedeeltelijke tot volledige remissie van laesies. De belangrijkste bijwerking was sedatie.)
Hann, SK, Cho, MY, Park, YK. “UV Treatment of generalized prurigo nodularis”. Int J Dermatol. vol. 29. 1990. blz. 436-7. (Twee patiënten met uitgebreide prurigo nodularis die niet reageerden op topische en intralesionale steroïden, en orale antihistaminica werden aanvankelijk behandeld met UVB-Lichttherapie. Pruritus was significant verbeterd en de meeste laesies verdwenen na 24 tot 30 lichte behandelingen., Aanhoudende laesies werden vervolgens behandeld met topische PUVA drie keer per week gedurende ongeveer 2 maanden, met verdere verbetering van hun ziekte tot het punt dat resterende pruritus of huidlaesies konden worden gehandhaafd met zwakke topische steroïden en orale antihistaminica therapie.
Zelickson, BD, McEvoy, MT, Fransway, AF. Patch testing in prurigo nodularis. contactdermatitis. vol. 20. 1989. PP. 321-5., Dit overzicht van de Mayo Clinic ervaring met patch testen van 32 prurigo nodularis patiënten uit 1975-1987 toonde aan dat 25 patiënten positieve reacties hadden, waarvan 11 relevant werden geacht voor hun PN. Nochtans, kan er een selectievooroordeel geweest zijn, aangezien deze patiënten voor flard het testen door dermatologen werden doorverwezen die vonden dat de geschiedenis van de patiënten en fysieke onderzoeken verdacht voor contactdermatitis waren. Patiënten met reeds bestaande of begeleidende eczemateuze dermatitis hadden meer kans op positieve patchtestreacties.)
Orlando, A, Renna, s, Cottone, M., “Prurigo nodularis of Hyde treated with low-dose thalidomide”. Eur Rev Med Pharmacol Sci. vol. 13. 2009. PP. 141-5. (De auteurs pleiten voor het gebruik van een lage dosis thalidomide therapie om PN te behandelen om bijwerkingen te minimaliseren. Zij melden het geval van een 52-jarige vrouw met uitgebreide prurigo nodularis refractair voor topische en orale therapie, die reageerde op thalidomide 100 mg / dag gedurende 1 maand gevolgd door thalidomide 50 mg en 100 mg oraal op afwisselende dagen. Er werd geen neuropathie waargenomen na 6 maanden behandeling met thalidomide.)