PMC (Nederlands)

chronische pijn is de meest voorkomende langdurige complicatie van de behandeling van inguinale hernia. Het kan de dagelijkse activiteiten van de patiënt gedurende enkele jaren postoperatief beperken. Begin van post-hernia reparatie pijn treedt meestal onmiddellijk na de operatie, en voorspellende factoren omvatten herstel van terugkerende hernia, preoperatieve pijn, ernstige vroege postoperatieve pijn, jongere leeftijd, psychologische kwetsbaarheid of psychiatrische stoornis, en werknemers’ compensatie ., Er zijn twee overheersende types van post-hernia reparatie pijn: nociceptieve pijn, voornamelijk als gevolg van ontsteking, en neuropathische pijn, als gevolg van zenuwletsel. De meest voorkomende vorm van postoperatieve pijn is nociceptieve pijn presenteren met gevoeligheid langs de inguinale ligament en straling aan de dij. Nociceptieve pijn na hernia reparatie, meestal gekenmerkt als gevoelig, knagen, of bonzen, is meestal te wijten aan weefselschade door hechtingen of mesh fixatie apparaten. De voorgestelde onderliggende pathomechanism is chronische ontsteking als gevolg van weefselschade ., Neuropathische pijn is meestal een gevolg van chirurgische letsel aan een specifieke zenuw(s), zoals de ilioinguinale, iliohypogastrische, de genitale tak van de genitofemorale of laterale femorale cutane zenuw. Zenuwletsel kan worden veroorzaakt door gedeeltelijke of volledige zenuw sectionering, beknelling door hechtingen en mesh fixatie apparaten, of onbedoeld trauma (bijv., kneuzing, elektrocauterisatie), vervolgens veroorzaakt irritatie en compressie door vreemd materiaal en littekenweefsel., Neuropathische pijn wordt gekenmerkt door een voorbijgaande elektrische stekende of brandende pijn die spontaan of na provocatietest optreedt. Behandelingen omvatten medische behandeling, injectie van lokale verdovingsmiddelen met of zonder steroïden, cryotherapie, en gedragstherapie . Bij sommige patiënten kan chemische neurolyse of chirurgische revisie met radicale neuroctomie nodig zijn .

het volgende concrete geval illustreert een mogelijke valkuil van echografie geleide zenuwblokken voor diagnose en behandeling van neuralgische pijn na laparoscopische inguinale hernia reparatie., Een 44-jarige vrouw werd doorverwezen naar onze pijnkliniek voor het beheer van aanhoudende rechter inguinale gebied pijn na laparoscopische rechter herniorrhafy uitgevoerd 5 dagen eerder. Ze werd gediagnosticeerd met rechter inguinale hernia en chronische cholecystitis. Ze had laparoscopische rechter herniorraphy ondergaan met plaatsing van gaas door autosuture en cholecystectomie op onze algemene chirurgie afdeling.

onmiddellijk na de procedure kreeg de patiënt ernstige pijn in de rechterlus die uitstraalde naar het mediale en laterale gebied van haar rechterdijbeen., De pijn werd verergerd door lopen, het verhogen van de benen en nam in de loop van de tijd toe in intensiteit. In de veronderstelling dat de neuralgie secundair was aan de beknelling van de ilioinguinale zenuw door middel van autoclip of mesh, onderging de patiënt een chirurgische verkenning, inclusief laparoscopische mesh-verplaatsing en Autoclip-verwijdering 2 dagen na de oorspronkelijke operatie. Na het verwijderen van autoclips, ervoer de patiënt een lichte verbetering in haar mediale dij pijn, maar klaagde nog steeds over pijn in haar laterale dij die ernstige beperking van de dagelijkse activiteiten van de patiënt veroorzaakte., Symptomatische behandeling met orale medicatie, waaronder trileptal 300 mg en pregabaline 300 mg, werd dagelijks gegeven. Omdat deze conservatieve medicijnen niet effectief waren, werd de patiënt doorverwezen naar onze kliniek.

Op basis van de pijnverdeling onderging de patiënt tweemaal echoscopie-geleide plaatselijke verdoving (lidocaïne) in de ilioinguinale zenuw en de laterale femorale huidzenuwen. De pijn reageerde direct na de eerste injectie op regionale zenuwblokken, hoewel de pijn niet volledig was verdwenen., Na het tweede blok had ze een significante (>50%) vermindering van haar pijn en was ze in staat om te ambuleren.

Ultrageleid zenuwblok is de afgelopen 15 jaar onderzocht en gebruikt bij menselijke anesthesie., Vergeleken met andere weergavetechnieken, houdt ultrasonografie enkele cruciale voordelen zoals volledige eliminatie van stralingsblootstelling, directe visualisatie van zenuwen en aangrenzende anatomische structuren (bloedvaten, spieren, botten, en pezen), directe visualisatie van de verspreiding van lokaal verdovingsmiddel tijdens injectie, met de mogelijkheid om de naald in gevallen van maldistributie te herpositioneren, vermijden van intraneurale of intravasculaire injecties en vermindering van lokale verdovingsdoses ., Daarom kan het nauwkeurig geplaatste lokale verdovingsmiddel sneller begin, voorspelbaarder duur en algemene verbetering van blokkwaliteit hebben. Voor ilioinguinal en iliohypogastric zenuwblok, wordt de patiënt in een liggende positie geplaatst, en de anterior superieure iliacale wervelkolom (ASIS) en inguinale ligament worden geïdentificeerd als oriëntatiepunten van het oppervlak. Een lineaire sonde van hoge frequentie (6-13 MHz) is loodrecht op de inguinale ligament georiënteerd en is eerst geplaatst zodat het laterale aspect van de sonde ligt op de top van de iliacekam, net achter ASIS., Ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen worden gezocht in het fasciale vlak tussen de inwendige schuine en dwarsbuikspier. De zenuw van de ilioinguinale bevindt zich meestal dicht bij de kam van de iliacus, en de zenuw van de iliohypogastrische zenuw ligt er mediaal aan (Fig. 1 bis). De peritoneale fascia en peritoneale holte liggen diep aan de transversale abdominusspier, en peristaltische bewegingen van de darm kunnen worden gedetecteerd. De naald wordt verplaatst naar het fasciale vlak tussen de interne schuine en transversus buikspieren en wordt naast de ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen geplaatst., Vijf ml lokaal verdovingsmiddel met of zonder steroïden wordt geïnfiltreerd in het gespleten fasciale vliegtuig. Voor laterale femorale cutane zenuwblok, ASIS wordt geïdentificeerd via hoge frequentie sonde als een hyperechoic structuur met posterior akoestische schaduw. Het laterale uiteinde van de lineaire sonde wordt op de ASIS geplaatst en het mediale uiteinde lichtjes in een caudale richting gebogen zodat de transducer evenwijdig is met het inguinale ligament. De transducer wordt voorzichtig in een mediaal-caudale richting bewogen terwijl de operator zoekt naar de echo-signatuur van de laterale femorale cutane zenuw (Fig. 1 ter)., Kleine genitale takken van de genitofemorale zenuw gaan het inguinale kanaal in bij de diepe inguinale ring en lopen grenzend aan de externe zaadvaten in mannelijke of ronde ligamenten bij vrouwelijke. Patiënten die klachten hebben over symptomen die wijzen op letsel aan deze zenuw zijn zeer zeldzaam . Daarom wordt infiltratie van lokale verdovingsmiddelen of neuroctomie van deze zenuw niet aanbevolen als een standaardprocedure.

concluderend kan een ultrageleid blok van de border zenuwen en laterale femorale cutane zenuw nuttig zijn bij de diagnose en behandeling van post-herniaherstelpijn. Echografie biedt pijnartsen een direct beschikbare beeldvormingsmodaliteit waarmee deze interventies op een veilige en nauwkeurige manier kunnen worden uitgevoerd.