discussie
De hier gerapporteerde oorzaken van obstructie komen goed overeen met die gevonden in eerdere studies, 1,9–11 ondanks het feit dat obstructies veroorzaakt door kwaadaardige ziekten werden uitgesloten van onze studie. Verklevingen waren goed voor 54% van de obstructie, opgesloten hernia 30%. Het percentage hernia ‘ s daalde en het percentage obstructieslijmen steeg gedurende de afgelopen drie decennia (zie Tabel 1).
leeftijd lijkt de belangrijkste factor te zijn die het aantal sterfgevallen en complicaties verhoogt., De mediane leeftijd van patiënten die een operatie ondergaan voor SBO steeg van 56 jaar in de jaren 1960 tot 71 jaar in de jaren 1990.
de incidentie van geassocieerde ziekte was 30% in deze studie. In een 1966 studie door Lo et al, 2 was de incidentie 55%, hoewel obstructies veroorzaakt door tumoren werden opgenomen in die studie., Zoals verwacht vonden we een significante correlatie tussen leeftijd en geassocieerde ziekte: 52% van de patiënten ouder dan 75 jaar had geassocieerde ziekte vergeleken met 36% van de patiënten van 50 tot 75 jaar oud en 11% van de patiënten van 50 of jonger (P < .001). Daarom is het belangrijk om de effecten van leeftijd en premorbide ziekte op overlijden en complicaties te scheiden bij het vergelijken van onderzoeken naar complicaties na SBO. Ouderdom is, ongeacht de daarmee samenhangende ziekte, een belangrijke risicofactor.
de incidentie van niet-levensvatbare wurging was 16%., Interessant is dat leeftijd de enige factor was die de snelheid van wurging aanzienlijk beïnvloedde. Bizer et al 12 toonden een vergelijkbaar verband aan tussen darmwurging en leeftijd ouder dan 70 jaar. Ze vonden geen correlatie tussen de duur van de symptomen voor opname en de incidentie van wurging, noch correleerde de tijd van opname tot operatie met de incidentie van wurging. Dit komt goed overeen met onze bevinding dat vertraagde chirurgische behandeling had geen significant effect op de snelheid van niet-levensvatbare wurging., Op dezelfde manier, Tanphiphat et al 13 in 1987 gevonden dat patiënten die een operatie meer dan 48 uur na opname ondergingen had een significant lagere incidentie van niet-levensvatbare en borderline darm levensvatbaarheid dan degenen die een operatie ondergingen binnen 12 uur na opname. In een oudere studie 2 bleek een vertraging in de behandeling De snelheid van darmresectie te verhogen. De reden waarom we vonden geen dergelijke correlatie moet zijn dat patiënten met wurging hebben meer ernstige symptomen (zelfs als dit niet gemakkelijk kan worden aangetoond), wat leidt tot vroege opname en chirurgie.
het totale sterftecijfer in deze studie was 5%., Het sterftecijfer door SBO is gedaald van ongeveer 60% in 1908 14 naar ongeveer 20% in de jaren 1920, 1930 en 1940 en 13% in 1955. (3) voor de jaren zestig, zeventig en tachtig zijn sterftecijfers van 4% 15 tot 28% 16 gemeld. in de huidige studie is het sterftecijfer tijdens de studieperiode van 35 jaar aanzienlijk gedaald (zie Fig. 3), vooral voor patiënten van 60 jaar of ouder.
de verdeling van de gevallen in een onderzoekspopulatie is natuurlijk essentieel wanneer de sterftecijfers worden beschouwd., In sommige studies wordt het sterftecijfer gegeven voor zowel degenen die wel en niet een operatie ondergaan gecombineerd, resulterend in percentages van 1% tot 7%. Greene 16 omvatte alleen patiënten van 65 jaar of ouder, wat een hoger sterftecijfer zou veroorzaken. Het opnemen van obstructie van de dikke darm en obstructie veroorzaakt door kanker leidt ook tot hogere sterftecijfers (14-28%) 4,16,17 dan in studies waar deze groepen werden uitgesloten, zoals het onderhavige onderzoek.,
een belangrijk doel van deze studie was het ophelderen van individuele factoren die de complicatie-en sterftecijfers beïnvloeden door het verstorende effect van onderling verbonden variabelen te elimineren. Met behulp van logistische regressieanalyse, vonden we dat ouderdom, comorbiditeit, niet-levensvatbare wurging en een behandelingsvertraging van meer dan 24 uur allemaal het sterftecijfer verhoogden. Leeftijd ouder dan 75 jaar en comorbiditeit verhoogden het risico op overlijden vier tot vijf keer in vergelijking met jongere en gezonde patiënten. Of de operatie een primaire of terugkerende operatie was, had geen significante invloed op het sterftecijfer., Het feit dat het aantal complicaties werd beïnvloed door een herhaalde operatie maakt het waarschijnlijk dat het ook het sterftecijfer kan beïnvloeden, zelfs als dit in deze studie niet kon worden aangetoond.
slechts enkele studies hebben systematisch factoren onderzocht die het sterftecijfer en de complicaties verhogen, waarbij het relatieve effect van elke afzonderlijke factor wordt berekend. Toch zijn veel van de eerder gerapporteerde resultaten het eens met de onze., In 1955 vond Smith, 3 in een studie van 1.252 gevallen van darmobstructie, dat darmgangreen, perforatie,ernstige langdurige darmuitzetting, en de uitersten van de leeftijd verminderde de overlevingskans. Ti en Yong 4 vonden dat extremen van leeftijd, comorbiditeit, darm gangreen, dikke darm obstructie, en maligniteit verhoogde het sterftecijfer. Het negatieve effect van darm wurging op de overleving is al vele jaren bekend. We vonden een sterftecijfer van 16% bij patiënten met niet-levensvatbare wurging, vergeleken met 4% bij patiënten zonder wurging., Deutsch et al. 5 vonden een significant verband tussen wurging en overlijden: het sterftecijfer was 13% in de niet-verstoorde groep versus 29% in de verstoorde groep. Vergelijkbare resultaten werden verkregen in een studie van Shatila et al.6 en de relatie tussen ouderdom en overlijden is in verschillende studies gerapporteerd. 2-4 Deutsch et al. 5 vonden een statistisch significante correlatie tussen leeftijd en overlijden evenals tussen darm wurging en overlijden.
het nadelige effect van vertraagde behandeling werd besproken in een artikel uit 1970 door Playforth et al., 1 Ze vonden een toename in complicatie-en sterftecijfers met een verhoogd interval tussen het begin van de symptomen en opname en tussen opname en operatie, evenals hogere sterfte-en complicatie-percentages bij patiënten die darmresectie ondergingen. Er werd echter geen statistische analyse gepresenteerd. In een studie uit 1978 van Ulvik et al 7 bij 103 patiënten met klevende SBO, was het risico op overlijden verdubbeld bij patiënten met een duur van de symptomen van meer dan 24 uur. Er werden geen statistieken gegeven en de studiepopulatie was klein, maar de resultaten waren vrijwel hetzelfde als die van onze studie., We vonden een drievoudige toename van het risico op overlijden met een vertraging van de behandeling van meer dan 24 uur.
het totale aantal complicaties in deze studie was 23%, met bijna geen verschil tussen de twee belangrijkste subgroepen. Asbun et al 15 vonden een complicatie van 21% in totaal, maar 31% bij patiënten die een operatie ondergingen. Hun studie omvatte patiënten met kanker, die voor hun hoge tarief van complicaties zou kunnen verklaren. Davis en Sperling 18 meldden een complicatie van 19,8%, maar 15% van de patiënten onderging geen operatie., De meest voorkomende complicaties in dat onderzoek waren wondinfecties en peritonitis. In onze studie waren de belangrijkste complicaties cardiovasculaire en pulmonale; dit kan te wijten zijn aan ouderdom gevolgd door een hoge frequentie van comorbiditeit.
ouderdom, premorbide ziekte, vertraging van de behandeling en recidiverende operaties werden allemaal geassocieerd met hoge complicaties. Voor patiënten ouder dan 75 jaar was de kans op postoperatieve complicaties 3,4 die van patiënten van 0 tot 50 jaar., Andere factoren die van invloed waren op het aantal complicaties waren een vertraging van de behandeling van meer dan 24 uur en een terugkerende operatie; beide factoren verdubbelden het risico op complicaties meer dan. In andere studies is een verband aangetoond tussen vertraagde chirurgische behandeling en verhoogde complicaties. Comorbiditeit verhoogde ook het risico op postoperatieve complicaties, hoewel deze factor minder effect had op de complicatie dan op het sterftecijfer., De reden hiervoor moet zijn dat veel patiënten (vooral oude patiënten) complicaties hebben, maar degenen die al ziek en zwak zijn, hebben meer kans om te sterven aan hun complicaties. Playforth et al 1 vonden een verband tussen verhoogde complicatie frequentie en vertraagde behandeling. Zij vonden ook een hoger complicatie tarief onder patiënten die darmresectie ondergingen.
de mediane verblijfsduur voor alle patiënten was 7 dagen (zie Tabel 5). Het gemiddelde verblijf gevonden door Tanphiphat et al 13 was 13 dagen onder patiënten die een operatie ondergingen; echter, ze omvatten het preoperatieve verblijf ook., Een complicatie is een belangrijke factor die bijdraagt aan een lang verblijf. In onze studie was het mediane postoperatieve verblijf 13 dagen voor patiënten met complicaties. Patiënten die overleden hadden een kort verblijf in het ziekenhuis (5,5 dagen), uiteraard als gevolg van ernstige complicaties die kort na de operatie optraden (zie Tabel 8). Complicaties, ouderdom en een vroeg jaar van opname waren de belangrijkste factoren die bijdroegen aan een langdurig verblijf in het ziekenhuis. Uit de regressieanalyse bleek een duidelijk effect van het jaar van toelating, waaruit een trend in het gezondheidszorgbeleid naar kortere verblijven blijkt., Andere factoren die het postoperatieve verblijf significant beïnvloeden waren een vertraging van de behandeling met meer dan 24 uur en een niet-levensvatbare verwurgde darm. Hofstetter 9 toonde aan dat een vertraging van meer dan 24 uur (vertraging van opname in de operatie) het verblijf in het ziekenhuis met 1 week deed toenemen.tot slot stelden we vast dat het aantal sterfgevallen en complicaties en de duur van het verblijf van 1961 tot 1995 aanzienlijk afnamen. Ouderdom, comorbiditeit, niet-levensvatbare wurging en een behandelingsvertraging van meer dan 24 uur werden significant geassocieerd met een verhoogd sterftecijfer., Het percentage niet-levensvatbare wurging was significant verhoogd bij oudere patiënten. Belangrijke factoren die het aantal complicaties toenamen waren ouderdom, comorbiditeit, een vertraging van de behandeling van meer dan 24 uur en terugkerende operaties. Een postoperatief verblijf van meer dan 7 dagen was significant gecorreleerd met complicaties, ouderdom, niet-levensvatbare wurging en een vertraging van de behandeling van meer dan 24 uur.