pathogenese
Postpartum thyroïditis is een destructieve thyroïditis geassocieerd met lymfocytaire infiltratie en histologische kenmerken vergelijkbaar met die gezien bij Hashimoto ‘ s thyroïditis, zonder dezelfde mate van fibrose en folliculaire atrofie.Er zijn sterke aanwijzingen dat vrouwen die postpartum thyroiditis ontwikkelen, vóór de zwangerschap bewijs hebben van schildklier auto-immuniteit, aangetoond door de associatie met de aanwezigheid van anti-schildklier peroxidase antilichamen (TPO-Ab)., Schildklierperoxidase is een sleutelenzym voor de synthese van schildklierhormoon door zijn werking op jodinatie van tyrosylresiduen en de koppeling van iodotyrosylresiduen tot T4 en T3.6 Dit membraangebonden glycoproteïne bevindt zich op het apicale oppervlak van de thyrocyt en is een belangrijk autoantigen.7 TPO antilichamen worden gezien in alle vormen van auto-immune schildklierziekte met inbegrip van Hashimoto ‘ s thyroiditis, de ziekte van Grave en postpartum thyroiditis. Het niveau van de antilichaamtiter weerspiegelt de ernst van lymfocytaire infiltratie binnen de klier.,Deze antilichamen (in tegenstelling tot antithyroglobuline-antilichamen) zijn complementfixerend en kunnen dus mogelijk antilichaam-afhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit induceren. Nochtans, is er een significante heterogeniteit binnen TPO-Ab, die verschillende plaatsen op het molecuul van TPO erkennen, die verschillende graden van complementactivering hebben en dus verschillend potentieel voor het veroorzaken van vernietiging.8 hoewel er een sterke associatie is van de aanwezigheid van TPO-Ab met postpartum thyroiditis, is het onduidelijk of de TPO-Ab Direct causatief is of slechts een marker van aanhoudende schildkliercelverstoring.,
Ongeveer 12-26% van de vrouwen zal bewijs hebben van TPO-Ab, waarbij de prevalentie toeneemt met de leeftijd.6 voor vrouwen die in het eerste trimester TPO-Ab positief zijn, zal 33-50% postpartum thyroiditis ontwikkelen, vergeleken met 0-5% bij vrouwen die TPO-Ab negatief zijn.TPO-Ab-titer neemt op natuurlijke wijze af tijdens de zwangerschap als gevolg van de immunosuppressieve toestand. Voor degenen die TPO-Ab positief blijven in het derde trimester, zal 80% postpartum thyroiditis ontwikkelen.,6
het feit dat slechts 50% met het eerste trimester TPO-Ab postpartum thyroiditis ontwikkelt, kan gerelateerd zijn aan verschillende epitopen. Andere factoren zoals maternale immune modulatoren of omgevingsfactoren kunnen een rol spelen bij het bepalen van het risico van postpartum thyroiditis. Vrouwen die postpartum thyroïditis ontwikkelen hebben een hogere CD4 / CD8 verhouding en een groter aantal geactiveerde T-cellen., TPO-Ab-positieve vrouwen die postpartum thyroïditis ontwikkelen, hebben bij 36 weken zwangerschap lagere plasmacortisolspiegels en een hoger gamma-interferon in vergelijking met een TPO-Ab-positieve euthyroidegroep. Dit suggereert dat een subgroep van TPO-Ab-positieve vrouwen, die tijdens de zwangerschap minder immunosuppressie hebben, een groter risico lopen op het ontwikkelen van postpartum thyroiditis.
foetaal microchimerisme verwijst naar het optreden van foetale cellen die vaderlijke en maternale antigenen dragen in de maternale circulatie. Dit begint met 4-5 weken postconceptie en is een universele bevinding.,10 verschillende studies hebben de aanwezigheid van foetale cellen in de schildklier van vrouwen met auto-immune en nodulaire schildklier aandoeningen aangetoond; er zijn echter geen studies in postpartum thyroiditis specifiek.10-12 zodra foetale cellen migreren naar de schildklier, overleven ze als gevolg van de relatieve immunosuppressie van de zwangerschap. Een aantrekkelijke theorie voor de ontwikkeling van postpartum thyroïditis is dat deze foetale intrathyroïdale cellen worden doelwit voor maternale immuunactiviteit wanneer het immuunsysteem rebounds postpartum.,In verscheidene studies is echter geen epidemiologisch verband aangetoond tussen pariteit en andere auto-immuunziekten van de schildklier.Het belang van de aanwezigheid van intrathyroïdale foetale cellen en de rol van vaderlijke antigenen als precipitant van versterkte immuunrespons in de postpartum schildklier van de moeder blijft onzeker.
verschillende omgevingsfactoren zijn bestudeerd als potentiële precipitanten van postpartum thyroïditis, aangezien deze in verband zijn gebracht met andere auto-immuunziekten van de schildklier., Roken heeft meerdere effecten op het immuunsysteem, waaronder activering van B – en T-cellen, verhoogde cytokineproductie en mogelijk verhoogde antigeenpresentatie door beschadiging van cellen.Hoewel duidelijk geassocieerd met een verhoogd risico op de ziekte van Grave, met name de oftalmologische manifestaties, zijn er beperkte gegevens voor associatie van roken en postpartum thyroiditis. Eén meta-analyse, die vier studies omvatte bij vrouwen met postpartum thyroïditis, meldde een positief verband tussen roken en postpartum thyroïditis (odds ratio 1,97; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,23–3,17).,15 Galanti et al.16 gemeld bij 35 vrouwen met postpartum thyroïditis en vond een 40% prevalentie van roken bij vrouwen met postpartum thyroïditis vergeleken met 22% bij vrouwen die geen postpartum thyroïditis ontwikkelden.
jodium is nodig voor de synthese van jodiumhormonen, maar jodiumrepletie kan ook een rol spelen bij de auto-immuniteit van de schildklier.Mogelijke mechanismen voor het induceren van de auto-immuniteit van de schildklier omvatten verhoogde jodinatie en dus immunoreactiviteit van thyroglobuline, direct toxisch effect op thyrocyten of door immunomodulatie.,Hoewel jodiumprofylaxe is geassocieerd met een verhoogde incidentie van schildklier auto-antilichamen, lijkt jodiumsuppletie gegeven tijdens de zwangerschap en/of in de postpartum periode niet van invloed te zijn op de snelheid van postpartum thyroiditis bij vrouwen met TPO-Ab.18,19
Selenium is een essentieel sporenelement, dat als bestanddeel van selenoproteïnen een belangrijke biologische activiteit heeft, waaronder invloed op maligniteiten,20 hart-en vaatziekten,21 virale infecties, in het bijzonder HIV,22 en inflammatoire aandoeningen.,Seleniumdeficiëntie wordt geassocieerd met een verhoogde incidentie van veranderingen in de schildklier auto-immuniteit in echografie, waaronder een verhoogd schildkliervolume en hypoechogeniciteit, een marker van lymfocytaire infiltratie.Er zijn twee belangrijke selenoproteïnen in schildklierweefsel: glutathione peroxidase en iodothyronine deiodinases.26 Glutathione peroxidase katalyseert de vermindering van waterstofperoxide, die tegen oxydatieve schade beschermt die door de productie van schildklierhormoon wordt gegenereerd.27 Selenium komt in de voedselketen terecht via planten die het uit de grond halen.,23 de belangrijkste voedingsbronnen in de VS zijn tarwe (brood en pasta), rundvlees, gevogelte en vis.27 er is echter een grote geografische variatie, voornamelijk als gevolg van selenium niveaus in de bodem, met zeer lage niveaus in vulkanische gebieden.23 in Europa lijkt het seleengehalte te dalen.De aanbevolen dagelijkse inname is 60 µg / dag tijdens de zwangerschap en 70 µg / dag tijdens de lactatie, gebaseerd op de niveaus die nodig zijn voor een optimale activiteit van de antioxidant selenoenzym glutathion peroxidase.,29 in Canada bevat een van de twee veelgebruikte maternale vitamines, Pregvit®, geen selenium en de andere, Materna®, bevat 30 µg.