3. Discussie
subcutaan emfyseem kan secundair zijn aan een pneumothorax of een complicatie van het inbrengen van een thoraxbuis. Volgens twee retrospectieve studies van Ball et al resulteert ongeveer één op de vijf buispiracostomieën voor pneumothorax in subcutaan emfyseem. en Jones et al. . Chirurgische emfyseem complicerende Borst buis inserties voor pneumothoraces worden vaker gezien in trauma, grote en bilaterale pneumothoraces, bronchopleurale fistels en mechanische ventilatie., Verschillende vermijdbare oorzaken zoals slechte plaatsing van de buis, verstopping van de buis, migratie van de zijpoort en een groter aantal borstbuizen zijn toegeschreven aan dit fenomeen .
lucht afkomstig uit de long kan subcutaan emfyseem veroorzaken door twee mechanismen. Ten eerste, wanneer de pariëtale pleura wordt doorboord, lucht van een pneumothorax kan direct overgaan in de borstwand en subcutane weefsels ., In de tweede plaats heeft Macklin in 1939 een alternatieve route afgebakend, waarbij longblaasjesscheuring aan hun basen lucht in de perivasculaire adventitia kan brengen en dit neigt om proximaal binnen de bronchovasculaire schede naar het mediastinum te ontleden . Omdat er een continuïteit van viscerale ruimten tussen de weke delen compartimenten van de nek, mediastinum en retroperitoneum, afwijkende lucht van alveolaire breuk kan decomprimeren van het mediastinum naar deze gebieden of passeren oppervlakkig naar de endothoracale fascia in de subcutane weefsels ., Subcutane lucht uit de nek kan zich verspreiden naar het gezicht en het ooglid waardoor palpebrale sluiting. Soms kan mediastinale pleura scheuren en pneumothorax veroorzaken . Men gelooft dat dit mechanisme kan verantwoordelijk zijn voor spontane pneumothorax in plaats van breuk van subpleurale blebs in de meeste gevallen .
het primaire doel van de behandeling van ernstig subcutaan emfyseem is het decomprimeren van de thoracale inlaat en de nek om een luchtweg in stand te houden, daarom is een noodtracheostomie vaak aanbevolen . Er zijn verschillende andere succesvolle methoden beschreven in de literatuur. Cerfolio et al., rapporteerde de praktijk van het verhogen van de zuigkracht op een in situ functionerende borstbuis bij hoge zuigkracht (tot -40 cm H2O) . Dit zou se in twee derde van de gevallen verlichten en als het chirurgische emfyseem nog progressief is met resulterende palpebrale sluiting dan kan een tweede borstbuis worden ingebracht. Zowel supraclaviculaire als infraclaviculaire kleine incisies van de huid (ongeveer 2 cm, midclaviculaire lijn, halverwege tussen tepel en sleutelbeen) die dienen als “blaasgaten” voor herhaalde handmatige decompressieve massage van subcutane lucht zijn gemeld . Byun et al., vacuum-assisted closure (VAC) therapie hebben toegepast op deze “blaasgaten” met continue zuiging op -150 mmHg voor beademing geassocieerd massief subcutaan emfyseem . Een verscheidenheid van grote-boring semirigid tubings met inbegrip van Jackson-Pratt drains, regelmatige Borst drains aan kleinere Luminal diameter angiocatheters, canule met zijgaten en Penrose-type drains geplaatst subcutaan, met of zonder de hulp van handmatige decompressieve massage zijn beschreven .
Johnson et al. en Ahmed et al., onlangs de verschillende in de literatuur beschreven methoden – meestal kleine retrospectieve studies en case reports-besproken om de voor-en nadelen van elke techniek in kaart te brengen. Herhaalde handmatige decompressie via “blow hole” incisies kan omslachtig zijn, terwijl VAC therapie zou potentiële cosmetische defect vormen . Kleine katheters kunnen gevoelig zijn voor verstopping en langer duren om op te lossen. Ahmed et al. had deze technieken gecombineerd met een 12 Fr. subcutane infraclaviculaire afvoer op continue hoge zuigkracht bij -150 mmHg geholpen door handmatige decompressieve massage .,
in het hier gepresenteerde geval werd een subcutane drain met grote boring in de voorste oksellijn geplaatst, in plaats van infraclaviculair, vanwege het in overweging nemen van cosmesis en aanwezigheid van vrouwelijk borstweefsel anteriorly. Bovendien was de maximale plaats van subcutane crepitus lateraal gelegen en de afwezigheid van mediastinale lucht op röntgenfoto ‘ s, wat suggereert dat het mechanisme waarschijnlijker was van directe infiltratie van lucht in de subcutane weefsels via een gescheurd pariëtale pleura. Daarom werd de afvoer in deze positie het meest geschikt geacht., De bestaande scheiding van de weefselvlakken door onderhuids emfyseem vergemakkelijkt ook het moeiteloos inbrengen van de afvoer.