sommige aspecten van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem lijken eenvoudig genoeg. Wanneer een patiënt ziek is, gaat de patiënt naar een provider. De provider schrijft de patiënt een voorschriftdrug voor en de patiënt haalt het recept op bij een apotheek. Lijkt simpel, toch?
morgen om 13.00 uur ET: Pharmacy Benefit Managers 101
maar er is veel meer gaande achter de schermen tussen geneesmiddelenfabrikanten, verzekeraars, apotheken en, in het bijzonder, pharmacy benefit managers (PBM ‘ s). Je hebt waarschijnlijk eerder van PBM ‘ s gehoord., PBM’ s steeg naar bekendheid als de aandacht van de natie draaide zich naar de stijgende prijzen van voorschriftgeneesmiddelen en schandalen brak uit over de kosten van Mylan ’s EpiPen en Turing Pharmaceuticals’ Daraprim (denk Martin Shkreli).
te midden van de controverse kwamen PBM ‘ s vaak naar voren als de “zondebok” voor prijsstijgingen van voorschriftgeneesmiddelen. In het bijzonder beweerden leidinggevenden van farmaceutische bedrijven dat de prijzen van voorschriftgeneesmiddelen zijn gestegen vanwege een gebrekkige farmaceutische toeleveringsketen, die drugmakers aanmoedigt om de catalogusprijzen van geneesmiddelen te verhogen om de kosten van het betalen van kortingen aan PBM ‘ s te compenseren.,om een beter inzicht te krijgen in hoe kortingen de drugsprijzen beïnvloeden, heeft het huis onlangs twee wetten aangenomen— de Public Disclosure of Drug Discounts Act (HR 2115) en de Payment Commission Data Act van 2019 (HR 1781)—die de transparantie rond de kortingen die drugmakers bieden PBM ‘ s zouden vergroten.
maar PBM ‘ s zijn meer dan kortingen. Lees dit bericht om een overzicht te krijgen van de rol die PBM ’s spelen in de farmaceutische toeleveringsketen en meld je dan aan voor een webconferentie van 30 minuten om meer te weten te komen over hoe PBM’ s werken.,
registreer voor het Webinar
waar passen PBM ‘ s in de farmaceutische toeleveringsketen?
PBM ‘ s kwamen in de jaren zestig op de markt om te voldoen aan de behoeften van de werkgeversgebaseerde markt voor gezondheidsvoordelen, en tegenwoordig functioneren zij in het centrum van de farmaceutische toeleveringsketen en fungeren zij als tussenpersonen tussen verzekeraars, geneesmiddelenfabrikanten en apotheken.
gezamenlijk hebben de drie grootste PBM ‘ s een marktaandeel van 76%., De drie grootste PBM ‘ s per marktaandeel zijn:
- CVS Caremark, dat 30% van de markt beheert;
- Express Scripts, dat 23% van de markt beheert; en
- Optum Rx*, dat 23% van de markt beheert.
(dagelijkse Briefing wordt gepubliceerd door de Adviesraad, een dochteronderneming van Optum).
maar wat doen deze PBM ‘ s precies? Het simpele antwoord is veel.
PBM ‘ s zijn verantwoordelijk voor de verwerking van ongeveer twee derde van de 6 miljard recepten die jaarlijks door Amerikaanse aanbieders worden geschreven., Dat komt omdat particuliere en publieke verzekeraars PBM ‘ s inhuren om drugvoordelen te behandelen voor hun gezondheidsplannen. Als onderdeel daarvan ontwikkelen PBM ‘ s lijsten—of formuleringen—van de geneesmiddelen die door een zorgverzekeraar worden gedekt en onderhandelen zij namens hen over kortingen en kortingen voor geneesmiddelen op recept. Dit betekent dat PBM ‘ s betrokken zijn bij het bepalen hoeveel verzekeraars betalen fabrikanten voor een geneesmiddel en hoeveel consumenten betalen aan de apotheek balie.,de centrale rol van
PBM’ s in de toeleveringsketen van geneesmiddelen stelt hen ook in staat apothekersnetwerken op te zetten, een rol te spelen bij het onderhandelen over vergoedingspercentages en programma ‘ s voor klinische zorgbeheer uit te voeren.
hoe genereren PBM ‘ s inkomsten?
PBM ‘ s werden gebruikt om grotendeels inkomsten te genereren door het in rekening brengen van administratieve of servicekosten in het kader van hun contracten met particuliere gezondheidsplannen. Echter, in de afgelopen jaren, ze hebben gezocht naar een aantal manieren om hun inkomsten te diversifiëren.
een manier is door middel van overheidscontracten, in het bijzonder Medicare Part D plan sponsors en Medicaid managed care programma ‘ s., In 2016, PBM ’s waren verantwoordelijk voor 74% van de drug benefit management services voor Medicare Part D. In 2017, PBM’ s managed pharmacy voordelen voor 38 miljoen Medicaid managed care inschrijvingen.
een andere bron van inkomsten voor PBM ‘ s, en een van de meest controversiële, zijn kortingen van fabrikanten. Fabrikanten bieden kortingen om het gebruik van hun geneesmiddelen te bevorderen, en zullen hen aanbieden om “voorkeur” formulaire status of andere voordelen van de PBM te bereiken. Fabrikanten bieden meestal hogere kortingen voor merkproducten in therapeutische klassen met concurrerende producten, zoals diabetes medicijnen.,
bijvoorbeeld, een geneesmiddelfabrikant als Eli Lilly zou een PBM een 66% korting bieden op zijn kortwerkende insuline Humalog, waardoor de catalogusprijs van de Humalog patronen van $29,36 naar $10,06 daalt. Volgens een traditioneel kortingsmodel zou Humalog PBM ‘ s $10,06 kosten. Als de PBM 91% van de korting doorgeeft, dan zouden de sponsors van het gezondheidsplan 60% van de besparing op Humalog ‘ s catalogusprijs zien—of $11,80 per cartridge. En PBM ‘ s zouden een winst genereren van $1,74 per Humalog cartridge gekocht door de verzekeraar.,
daarom kunnen PBM ‘ s vaak onderhandelen en aanzienlijke besparingen doorgeven aan plansponsors. Maar hoeveel inkomsten PBM ‘ s houden van deze kortingen is een bron van discussie geworden. Een schatting suggereert dat PBM ‘ s 91% van de kortingen doorberekenen aan commerciële plannen (tegenover 75% in 2012). En een recent rapport van het Government Accountability Office vond PBM ‘ s in 2016 doorgegeven 99,6% van de $18 miljard aan kortingen onderhandeld met drugmakers voor Deel D drugs aan verzekeraars en slechts behouden 0,4%.,
PBM ‘ s hebben de laatste jaren over het algemeen meer van hun kortingen aan sponsors doorgegeven en merken op dat hun afhankelijkheid van kortingen als inkomstenbron afneemt. Critici beweren echter dat het kortingsmodel de prijzen van geneesmiddelen kan opblazen omdat gezondheidsplannen over het algemeen PBM ‘ s evalueren op deze kortingsgaranties in plaats van netto drugsuitgaven. Als gevolg daarvan kunnen PBM ‘ s worden gestimuleerd om te onderhandelen over hogere kortingen in plaats van lagere kosten. Tegelijkertijd beweren drugfabrikanten dat de groeiende kortingen die zij PBM ‘ s betalen hen dwingen de catalogusprijzen voor drugs te verhogen.,
Er bestaat ook bezorgdheid dat PBM ‘ s, zelfs als hun doorberekeningspercentages zijn gestegen, vergoedingen ontvangen van fabrikanten die niet strikt “kortingen” worden genoemd, maar die nog steeds als de facto kortingen functioneren. Deze kosten kunnen het begrip van de plansponsor van de daadwerkelijke kortingen obscureren die zij krijgen.
bovendien zal een PBM in sommige gevallen verzekeraars meer vragen voor een geneesmiddel dan de PBM een apotheek betaalt om het af te geven en de PBM zal het verschil behouden in plaats van de volledige betaling door te geven aan apotheken.,
deze praktijk, die spread pricing wordt genoemd, wordt verwacht in traditionele plancontracten, maar de omvang van de spread is zelden transparant en daarom vaak een bron van controverse. CMS heeft onlangs regelgevende richtsnoeren uitgebracht om de praktijk hard te maken. Om spread pricing te begrijpen, laten we eens kijken naar een voorbeeld. Een PBM kon een gezondheidssysteem factureren $ 26.87 voor een enkele vijf-daagse generieke antibiotica recept en betalen een in-house retail apotheek slechts $ 5.19, wat betekent dat de PBM gegenereerd een spread van $ 21.68 van het recept van een werknemer., PBM ‘ s meestal spread pricing op generieke geneesmiddelen.
PBM ‘ s genereren ook inkomsten uit de directe en indirecte vergoedingen (DIR) vergoedingen die apotheken betalen, waaronder vergoedingen die apotheken betalen om deel te nemen aan het preferentienetwerk van een PBM.
Er ontstaan ook verschillende nieuwe inkomstenstromen voor PBM ‘ s. Zo zijn er meer PBM ‘ s die speciale apotheken bezitten die speciale medicijnen kunnen afgeven, die vaak winstgevender zijn., PBM ‘ s beperken vaak waar health plan leden hun speciale voorschriften kunnen invullen door hen te verplichten om hun voorschriften in te vullen bij PBM-eigendom gespecialiseerde apotheken. In de afgelopen jaren hebben gespecialiseerde apotheken een groter deel van de omzet gegenereerd door PBM ‘ s vertegenwoordigd, een trend die naar verwachting zal groeien.bovendien biedt verticale integratie binnen de markt, zoals de overname van de PBM Express Scripts door zorgverzekeraar Cigna of de overname van Aetna door CVS Health, PBM ‘ s meer mogelijkheden om inkomsten te genereren.
hoe interageren PBM ‘ s met gezondheidssystemen?,
gezondheidssystemen hebben vaak een unieke kans als sponsors en verstrekkers van het gezondheidsplan om met PBM ‘ s te werken, en kunnen hun expertise en middelen vaak op nuttige manieren inzetten.
pharmacy leaders kunnen bijvoorbeeld samenwerken met het benefits team tijdens onderhandelingen met PBM ‘ s en een cruciale rol spelen. Op een grote AMC in het zuiden hebben apotheekleiders bijna alle vergaderingen van de organisatie met PBM van het gezondheidssysteem bijgewoond., Tijdens een recente vergadering legden de apotheekleiders uit waarom het copay-accumulatorprogramma van de PBM, dat tot doel heeft het gebruik te beheren door copay-hulp uit te sluiten van het aftrekbare en out-of-pocket-maximum van een patiënt, het gezondheidssysteem niet ten goede zou komen omdat het de therapietrouw van de patiënt zou kunnen beïnvloeden.
ze kunnen ook de formulaire waarde verbeteren door dure geneesmiddelen te verwijderen en formularies op elkaar af te stemmen. Op een groot non-profit systeem in het zuiden, de apotheek team in staat was om de vorderingen van de PBM’ s te beoordelen om mogelijke mogelijkheden voor kostenbesparingen te identificeren., De VP van Apotheek gevonden providers had een groot aantal recepten voor een merknaam zalf geschreven. Toen ze vertelde providers over de generieke versie van de behandeling, ze systeem zag een daling van het aantal merknaam recepten geschreven en bespaart de honderden dollars per recept.
maar dit zijn slechts enkele van de manieren waarop gezondheidssystemen kunnen interageren met PBM ‘ s. Wilt u meer weten over hoe uw systeem gebruik kan maken van hun expertise om de kosten te verlagen? Schrijf je nu in voor een 30 minuten durende webinar morgen om 13: 00 uur ET om veel meer te leren.
Register voor het Webinar