diepe inferieure epigastrische perforator flap
de diepe inferieure epigastrische perforator flap (DIEP) flap maakt het mogelijk om overtollig huid-en vetweefsel in de infraumbiele buik op te vangen. De aangebrachte prechirurgische markeringen lijken veel op die van een standaard buikwandcorrectie., De perforerende takken van de diepe inferieure epigastrische vasculatuur worden zo genoemd omdat deze kleine vaten van het hoofdsysteem vertakken en door de rectus musculatuur en de bovenliggende fascia lopen als ze in het bovenliggende vetweefsel overgaan. Deze perforatoren zijn meestal gerangschikt in een mediale en laterale rij aan elke kant van de buik.
de locatie van de meest dominante perforatoren kan vóór de operatie worden aangegeven met behulp van een 8-MHz Handheld Dopplermachine., Andere voorgestelde weergavemodaliteiten omvatten kleur-stroom Doppler en computertomografie (CT) angiografie. Zie onderstaande afbeelding.
presurgical markings with location of deep inferior epigastric perforator (DIEP) and superficial inferior epigastric artery (SIEA) signal points imaged (as determined by Doppler ultrasonography).,
Superficial inferior epigastric artery flap
De superficial inferior epigastric artery (SIEA) flap maakt gebruik van de tweede belangrijke bron van perfusie naar de weke delen van de onderbuik. De steel van de SIEA flap wordt meestal gevonden net diep naar de dermis en cursussen in een inferieure-mediale richting als het gaat in het diepere vetweefsel van de lies. Zie onderstaande afbeelding.,
presurgical markings with location of deep inferior epigastric perforator (DIEP) and superficial inferior epigastric artery (SIEA) signal points imaged (as determined by Doppler ultrasonography).
De SIEA komt voort uit de gemeenschappelijke femorale en ontstaat alleen of in combinatie met de oppervlakkige circumflex iliacale slagader. De Steel loopt over het algemeen enigszins martelend als hij de fascia doorboort en de voedende gewone femorale benadert. In het algemeen is de voedingsslagader 1.,5-2 mm in diameter bij de oorsprong, zelfs wanneer goed ontwikkeld.
Superficial inferior epigastric vessels dissected out. superieure en inferieure gluteale arterie perforator flaps
De billetap perforator (GAP) flap kan gebaseerd zijn op de perforerende takken van de bovenste of inferieure gluteale arterie.
De superior gluteal artery perforator (SGAP) flap zorgt voor de oogst van het bovenste gluteaal/heup vet pad., De oogst van de SGAP-flap plaatst de donorplaats hoog op de bil op het kruispunt van de bil-en heupstreek. Deze locatie vertegenwoordigt een kruispunt tussen esthetische eenheden en resulteert in een zeer aanvaardbare donor site contour. De leverende superieure gluteale slagader ontstaat cephalad aan de piriformis spier te vertakken door de stof van de gluteus maximus alvorens het bovenliggende zachte weefsel. De piriformis biedt de chirurg een baanbrekende mijlpaal voor de heupzenuw als het verlaat onder deze driehoekige-vormige spier.,
net als bij de DIEP-procedure worden prechirurgische markeringen aangebracht bij de lokalisatie van het Doppler-perforatorvat. Klassieke oriëntatiepunten beschrijven de meest voorkomende locatie voor de dominante SGAP flappen langs een lijn tussen de achterste superieure iliacale wervelkolom en de grotere trochanter. De kruising van de mediale een derde en laterale twee derde van deze lijn is het punt waar Doppler onderzoek wordt begonnen en markeert de meest waarschijnlijke locatie van de gewenste perforator. Zie onderstaande afbeelding.,
Presurgical superior gluteal artery perforator (SGAP) flap donor-site markeringen met locatie van SGAP signaalpunten afgebeeld op links (zoals bepaald door Doppler echografie). Postchirurgische donor plaats uiterlijk gekleed op rechts. De inferior gluteal artery perforator (IGAP) flap maakt het mogelijk om gluteaal vet te oogsten van het midden tot het onderste deel van de bil. De inferieure bilslagader komt van onder de piriformis spier naast de heupzenuw., De vasculaire Steel heeft de neiging langer te zijn dan de SGAP-flap; daarom wordt een voldoende grote slagader vaak eerder aangetroffen in de dissectie dan de SGAP-flap. De behoefte aan dissectie rond de heupzenuw kan de patiënt zelden onderwerpen aan het risico van postoperatieve ischias, hoewel dit niet definitief is bestudeerd in de literatuur. Dit, in combinatie met de daaruit voortvloeiende verwijdering van vetweefsel uit het onderste, gewichtdragende gedeelte van de bil, kan de overweging van de IGAP als eerste-lijn optie voor routine perforator flap borstreconstructie verminderen.,
beweging weg van pogingen om de incisie volledig in de bilspier te verbergen heeft een aantal van deze zorgen weggenomen. Het meer zijdelingse ontwerp van deze flap oogst voorkomt het ontvetten van het ischiale vet, maar beweegt de incisie uit op de dij, voor een deel. De plaats van de donor plaats tussen de dij en bil kan ook een mannelijke vorm van de onderste bil door het produceren van een kwadraat-off gluteale vorm.,
gestapelde / gelaagde DIEP flap
bij vrouwen met onvoldoende abdominaal vet voor een standaard DIEP flap-borstreconstructie kunnen 2 DIEP flappen worden gecombineerd om één enkele borst te reconstrueren. De flappen worden standaard geoogst en microchirurgisch gekoppeld. Ze zijn gelaagd bovenop elkaar om gebruik te maken van het volledige vette volume van de onderbuik. Deze geavanceerde microchirurgische techniek overwint beperkingen van procedures met soortgelijke doelen, zoals de tweepedicled TRAM flap.,
“Body lift” perforator flap: gestapelde buik/heup flap
bij patiënten met onvoldoende abdominaal vet voor DIEP, gestapelde DIEP of TRAM flap, kunnen secundaire autogene opties worden overwogen, zoals de SGAP of IGAP. Voor patiënten bij wie ook onvoldoende weke delen aanwezig zijn op de donorplaats van de bilspier, kan het overwegen van de ‘body lift’ perforator flap de aangewezen reconstructieve beslissing zijn., Deze optie maakt het gebruik van 4 onafhankelijke perforatorkleppen voor bilaterale borstreconstructie mogelijk wanneer de afzonderlijke donorplaatsen van de buik en de bilspier onvoldoende weke delen leveren om een borst met voldoende volume te reconstrueren.
deze technisch veeleisende procedure maakt gebruik van een DIEP flap gelaagd over een spleet flap met daisy-chain linkage en gelaagde inzet van de 2 individuele perforator flaps in elke borstzak., Door het oogsten van de donorplaatsen die betrokken zijn bij deze procedure, biedt de body lift flap toegevoegde esthetische verbetering vergelijkbaar met die bereikt door middel van een routine body lift.
lumbale perforator flap
vet mag worden geoogst van de onderste lumbale vetkussens (love handles) in die met voldoende volume in dit deel van de stam. De leverende vasculatuur komt voort uit de fascia boven de lumbale oorsprong van de latissimus en de gluteus medius en behoudt de verwachte segmentale distributie., De vasculatuur is doorgaans moeilijker te ontleden en levert slagaders in de steel van >5-1 mm. zie onderstaande afbeelding.
lumbale perforator ontleed. laterale dijflap
de anterolaterale dijflap maakt gebruik van het perforatiepatroon van weke delen van de perforerende takken van de dalende tak van het laterale circumflex femorale systeem., Vetafzettingen in de zogenaamde zadeltas kunnen voldoende donorweefsel leveren voor de reconstructie van een middelgrote Borst; deze techniek houdt echter in dat vet wordt verwijderd uit de middenportie van de laterale dij, die als misvormd wordt beschouwd omdat het zeer moeilijk is om adequaat te herzien. De resulterende contourdepressie en littekenvorming op de donorplaats maken van de laterale dij flap een zelden gebruikte operatie. Bij patiënten met voldoende dijvet voor borstreconstructie is de afwezigheid van een meer acceptabele donorplaats, zoals de buik of het gluteaal gebied, uiterst zeldzaam.,
Thoracodorsale arterie perforator flap
De thoracodorsale arterie perforator flap (Tdap) flap is gebaseerd op de takken van de thoracodorsale arterie die door de latissimus dorsi gaan om het bovenliggende zachte weefsel te perfuseren. Deze flap is het equivalent van de myocutane flap van de latissimus zonder toevoeging van de musculatuur van de latissimus. De ervaring leert dat patiënten zelden voldoende zacht weefsel in de flank hebben om een adequate borstreconstructie te kunnen uitvoeren zonder een implantaat., De bijbehorende littekenvorming op een esthetisch ongewenste locatie maakt de Tdap flap een zelden geselecteerde optie.
flap van de intercostale arterie perforator
de flap van de intercostale arterie perforator (ICAP) biedt een optie wanneer na een primaire reconstructie extra volume in het laterale gedeelte van de borst gewenst is. De ICAP flap is ook een logische keuze voor wondsluiting, indien nodig. De flap is ontworpen op basis van laterale intercostale perforatoren ter hoogte van de submammary crease., De perfusie van de flap is afhankelijk van choke vaten tussen segmentale intercostal perforeren takken die onderling verbinden, de vorming van subcutane arcades.