onderste ledematen botlaesies kunnen een ingewikkelde presentatie hebben en overlappende kenmerken die gedeeld worden door goedaardige en maligne bottumoren. Gezien deze uitdagingen, bespreken deze auteurs de voors en tegens van verschillende beeldvormingsmodaliteiten, en bieden belangrijke inzichten over een verscheidenheid van botletsels variërend van osteosarcomen en fibrosarcomen tot osteoblastomen en eenkamerale botcysten.
de evaluatie van bottumoren kan een uitdaging zijn voor elke beoefenaar., Het doel is om de goedaardige botlaesie te onderscheiden van de kwaadaardige botlaesie in het kantoor of ziekenhuis. Bij het evalueren van een patiënt met een botlaesie is het belangrijk om meerdere factoren in overweging te nemen. Men kan meestal de kans dat een tumor goedaardig of kwaadaardig op basis van de leeftijd van de patiënt, de locatie van de laesie in het lichaam, de locatie van de laesie binnen het bot en radiografische bevindingen te verkleinen.1
Het is echter belangrijk op te merken dat dit niet altijd uniform waar is., Agressieve laesies kunnen de neiging om kwaadaardig te zijn, hoewel bepaalde goedaardige tumoren kunnen ook vertonen soortgelijke kenmerken.2 Het is ook even belangrijk om te proberen te bepalen of een laesie is een “primaire” tumor of een “secundaire” bottumor, die is uitgezaaid uit een andere regio van het lichaam. Kenmerkend, veel kwaadaardige tumoren hebben klinische symptomen van pijn geassocieerd met de laesie, maar dit kan ook waar zijn van sommige goedaardige tumoren.
de meest bruikbare modaliteit voor het evalueren van een botlaesie is de röntgenfoto van de gewone film., Het voordeel van röntgenfoto ‘ s is dat ze essentiële informatie en kenmerken over de grootte, locatie en agressiviteit van de bottumor kunnen bieden wanneer u een primaire laesie evalueert.1,3,4 radiografische bevindingen kunnen zeker helpen bij de differentiële diagnose en aandacht besteden aan het patroon van botafbraak en periosteale respons is belangrijk.
na het bepalen van een vermoedelijke laesie is waarschijnlijk agressief en mogelijk maligne, gebruik maken van andere beeldvormingsmodaliteiten., Magnetic resonance imaging (MRI) wordt beschouwd als de “modaliteit van keuze” wanneer de laesie in kwestie is waarschijnlijk kwaadaardig.1 het voordeel van MRI is het vermogen om beenmergveranderingen en de omvang van een laesie te evalueren. Het nadeel van MRI is dat het specificiteit kan missen als gevolg van vele laesies met bevindingen van een lage T1 en hoge T2 signaal, die “oedeem, pus en tumor” infiltreren kan vertegenwoordigen.1
computertomografie (CT) scans kunnen ook nuttig zijn bij het waarnemen van benige veranderingen die subtieler zijn dan gewone röntgenfoto ‘ s kunnen vertegenwoordigen., Computertomografie scans kunnen ook nuttig zijn in bot biopsies.1,5
vooral wanneer het gaat om gevallen van gemetastaseerde laesies, is botscintigrafie een andere beeldvormingstechniek, die zeer gevoelig is bij het detecteren van bot turnover met TC-99m bisfosfonaat.Als er enige twijfel blijft bestaan, bevestig dan de definitieve diagnose van een botlaesie via botbiopsie.,
A Guide To Radiographic Presentations Of Aggressive And benigne botlaesies
het radiografische voorkomen van botlaesies en hun patroon van botvernietiging kan aanwijzingen geven voor de agressieve versus benigne toestand van een bepaalde laesie. Periosteale reacties kunnen ook een leidraad zijn voor de agressiviteit van de laesie. Echter, goedaardige en kwaadaardige botlaesies kunnen een “hoge mate van overlapping” en agressieve laesies kunnen hebben relatief ” goedaardige verschijnen periosteale reactie of helemaal geen.,”1,7 dit geldt ook voor patronen van botvernietiging in relatie tot laesies die minder agressief lijken.
Er zijn drie soorten botdestructieve patronen: geografisch, door motten gegeten en permeatief.
goedaardige botlaesies vertonen doorgaans geografische botafbraak. Dit type laesie is meestal een langzaam groeiende tumor met goed gedefinieerde marges. Laesies die dikkere sclerotische marges tonen hebben ook de neiging om minder agressief te zijn.,2 hoewel dit patroon is meestal goedaardig, zich ervan bewust dat dit patroon ook aanwezig kan zijn met kwaadaardige ziekten, osteomyelitis en metastatische pathologie. Dienovereenkomstig suggereert dit patroon niet altijd een goedaardig proces.2
het door mot opgegeten patroon van botafbraak wijst op een agressievere laesie. Er kan meestal een langere zone van overgang tussen normaal en abnormaal bot, die wijst op een snel groeiende laesie. Maligniteiten en osteomyelitis kunnen dit patroon vertonen.
permeatieve botafbraak duidt op een maligne proces met slecht gedefinieerde marges., Deze laesies groeien snel en zijn slecht afgebakend.
Periosteale reacties kunnen helpen bij de beoordeling van botlaesies met betrekking tot de relatieve agressiviteit van de laesie in kwestie. Typisch, periostale steun en verdikking van het periosteum zijn indicatief voor een langzaam groeiende laesie met het proces van de tumor langzaam “eroderen” de cortices van bot met nieuwe periostale botvorming.2
andere periosteale reacties wijzen op snelle en mogelijk agressieve tumorgroei., Codman ‘ s triangle is een driehoekige hoogte van het periosteum als gevolg van een agressieve laesie die uitsteekt door de benige cortex. Sunburst en hair-on-end periosteal formaties worden ook geassocieerd met agressieve bottumoren en stralen spicules van periosteal bot. Het uienschilpatroon van periosteale respons is een patroon van meerdere lagen van nieuwe periosteale botvorming en geassocieerd met agressieve botlaesies.
de positie van de tumor in het bot kan helpen bij de diagnose van de tumor., Het is belangrijk om meerdere vlakke filmaanzichten te verkrijgen om de positie van de laesie in zowel het dwars-als het langsvlak vast te stellen.
laesies in de dwarsvlakte worden als volgt geïdentificeerd: centraal, excentrisch, corticaal en juxtacortisch. Bijvoorbeeld, enchondromas worden typisch gevestigd in het centrale gedeelte van het medullaire kanaal en als centrale laesies bedoeld. De meeste bottumoren hebben een voorliefde voor een positie binnen Bot in het dwarsvlak en het langsvlak. Bij lange botten zijn deze vlakken de epifyse, metafyse en diafyse., Bijvoorbeeld, osteosarcomen en chondrosarcomen hebben de neiging om metafysische laesies.
de hoeveelheid reactief beenmergoedeem en peritumoraal oedeem kan inzicht geven in de agressiviteit van een primaire botlaesie. Het voordeel van MRI is de hoge gevoeligheid voor vloeistoffen op zowel de T2 als de short Tau inversion recovery (STIR) beelden.1 de Studies hebben gevonden dat in het beoordelen van een beentumor, minder beendermergoedeem met een verhoogde waarschijnlijkheid van een malignancy kan correleren.1,8,9 daarom, verhoogde merg oedeem rond een kleine tumor meer waarschijnlijk wijst op een goedaardig proces.,1 Deze bevindingen zijn over het algemeen niet-specifiek, maar kunnen helpen bij de differentiatie van een twijfelachtige bottumor.
een Pertinent overzicht van maligne bottumoren
bij het diagnosticeren van de meeste botlaesies moet rekening worden gehouden met vele factoren. Artsen kunnen meestal geen nauwkeurige diagnose stellen op basis van beeldvormende bevindingen alleen. De klinische presentatie, de leeftijd van de patiënt, de locatie en plaats van de botlaesie, en radiografische bevindingen zijn cruciaal voor een nauwkeurige diagnose.,3,10
Een studie door Ma en collega ‘ s bleek dat MRI-studies samen met gewone films en klinische bevindingen leverde een 73 procent diagnostische nauwkeurigheid van kwaadaardige en goedaardige tumoren in vergelijking met slechts 55 procent met MRI alleen.1,11 het volgende is een vertegenwoordiging van de klinische en radiografische bevindingen om de podiatric beoefenaar in de differentiatie van goedaardige versus kwaadaardige beentumoren te helpen.
osteosarcoom. Dit is de meest voorkomende kwaadaardige bottumor met uitzondering van multipel myeloom., Het is ook de gemeenschappelijkste primaire kwaadaardige beentumor van kinderjaren en adolescentie. Deze tumor is goed voor “0,2 procent van alle kwaadaardige tumoren bij kinderen” met een bijna gelijke mannelijke tot vrouwelijke voorkomen tarief.12 osteosarcomen komen voort uit botvormende mesenchymale cellen en beïnvloeden onvolwassen bot. Ongeveer 80 procent van deze tumoren vormen in de lange, buisvormige botten met 40 procent van de laesies vormen in het dijbeen en 16 procent van de laesies die zich in het scheenbeen.,
Deze maligniteit komt het meest voor bij de 10 – tot 25-jarige patiënt met een piekincidentie in het tweede levensdecennium tijdens de groei van adolescenten.De laesie beïnvloedt het vaakst de metafysaire regio van het bot als gevolg van versnelde botgroei tijdens deze fase in het leven. De klinische presentatie gaat meestal pijn over het getroffen gebied met mogelijke klachten van zwelling of zelfs een voelbare massa. Het is ook niet ongebruikelijk voor deze tumoren om een bijbehorende zachte weefselmassa met de laesie te hebben., De normale laboratoriumtests kunnen verhoogde alkalische phosphatase niveaus als gevolg van de productie van het bot van de tumor opleveren.
radiografische bevindingen die vaak voorkomen bij deze maligniteit zijn een mengsel van lytische en sclerotische laesies en corticale botafbraak.Periosteale reacties zijn die geassocieerd met agressieve bevindingen zoals een sunburst reactie of Codman ‘ s triangle type reactie. De MRI toont hoge T2 en ROERGEWOGEN beelden met een laag signaal op T1 gewogen weergaven. Gadoliniumtoediening helpt bij de versterking van de signaalintensiteit van de tumor.,10 Magnetic resonance imaging is ook zeer waardevol in het beoordelen van de verspreiding van de agressieve tumor in de epifyse en kan helpen bij het bepalen van elke neurovasculaire betrokkenheid.13
Ewing ‘ s sarcoom. De tweede meest voorkomende maligniteit van Bot in de kindertijd en adolescentie is Ewing ‘ s sarcoom. Deze tumoren worden verondersteld van neuro-ectodermale oorsprong te zijn en zijn zeer agressief van aard. De piekincidentie is op de leeftijd van 15 met ongeveer 90 procent van deze neoplasmata optreden tussen de leeftijd van 5 en 30 jaar.,10 Ewing ‘ s sarcomen komen vaker voor bij mannen en komen bijna uitsluitend voor bij blanken.
de klinische presentatie is zeer vergelijkbaar met osteosarcoom, waarbij pijn een veel voorkomende bevinding is. Daarnaast kan ook zwelling en gewichtsverlies optreden. Deze tumor heeft een voorliefde voor lange botten van de onderste ledematen die de femur en tibia algemeen in het metadiafysaire gebied van bot.13 gewone radiografische bevindingen van Ewing ‘ s sarcoom zijn erg agressief. Deze veranderingen omvatten osteolyse van bot met corticale erosies en slechte botmarges., Deze laesies vertonen agressieve periosteale reacties zoals uienschil en hair-on-end patronen. De MRI bevindingen zijn zeer gelijkaardig aan osteosarcoom met lage signaalintensiteit op T1 weergave nog verhoogde gevoeligheid op T2 en roer beelden.13
fibrosarcoom. Dit is een zeldzame, kwaadaardige bindweefseltumor die in het derde tot zesde levensdecennium voorkomt. Deze tumoren komen eveneens in mannetjes en wijfjes voor, en neigen om in de metafysaire regio van lange beenderen te worden gevonden, die 70 percent van gevallen voor rekening nemen.,10 klinische bevindingen bij patiënten zijn klachten van pijn en zwelling met mogelijke beperking van het bewegingsbereik. Fibrosarcomen zijn ook gekend om in het epifysaire gebied van been uit te breiden en tot 80 percent van gevallen zich rond de knie voordoen.10
de radiografische presentatie is die van een agressieve botlaesie met typische botdestructieve patronen. Het is interessant op te merken dat deze laesies hebben de neiging om agressieve botafbraak met weinig tot geen periosteale reactie aanwezig.
chondrosarcoom., Chondrosarcoom is een kwaadaardige, kraakbeen vormende tumor die optreedt tijdens het derde tot zesde decennium van het leven. Deze tumoren komen vaker voor bij mannen met 45 procent van de gevallen die voorkomen in lange botten met het dijbeen het gemeenschappelijkst. Deze tumoren worden het meest meestal gevestigd in de metafysische gebied van been maar zijn bekend om uit te breiden in de epifyse ook. De klinische presentatie omvat symptomen van pijn met het fysieke onderzoek waaruit een mogelijke zachte weefselmassa blijkt. Bovendien kan tot 3 procent van de patiënten een pathologische fractuur vertonen.,10
Chondrosarcomen worden gedefinieerd als tumoren van lage tot hoge graad op basis van meerdere radiografische bevindingen. Low-grade tumoren hebben de neiging om bevindingen zeer vergelijkbaar met goedaardige endochondromas en kan moeilijk te diagnosticeren op radiografisch, histologisch en klinisch onderzoek.14 een duidelijke radiografische onderzoek kan helpen bij de diagnose van deze tumoren op basis van meerdere bevindingen. Typisch, goed georganiseerde calcificaties en calcifische “ringen” binnen de tumor zijn indicatief voor een lagere graad chondrosarcoom.,Bij lange tubulaire botten kan het radiografische optreden van osteolyse en endosteale botafbraak met verspreide calcificatie duidelijk zijn. Deze radiografische verschijning van deze tumoren kan variëren en kan uiterlijk agressieve kenmerken van bot vernietiging of langzaam progressieve bevindingen.
wat u moet weten over goedaardige bottumoren
net als bij maligne bottumoren is het net zo belangrijk om te vertrouwen op klinische en radiografische bevindingen bij het bepalen van de meest waarschijnlijke diagnose voor een botlaesie., De meeste goedaardige botlaesies vertonen geen agressieve botafbraakpatronen of periosteale reacties die vergelijkbaar zijn met die van kwaadaardige laesies in de onderste ledematen. Daarom moet de podiatric arts gemakkelijk in staat zijn om een differentiële diagnose te beperken en de beste manier van handelen voor de patiënt te bepalen. De volgende zijn voorbeelden van gemeenschappelijke goedaardige botletsels gevonden in de voet en onderste ledematen, en hun kenmerkende radiografische bevindingen.
Osteochondroma. De meest voorkomende goedaardige bottumor, osteochondroma, is goed voor maximaal 15 procent van alle primaire botlaesies.,15 Deze tumoren hebben de neiging om voor te komen tussen de eerste tot en met derde decennia van het leven. Deze kraakbeen bedekte benige projecties hebben de neiging om voor te komen in de metafyse van lange botten en betrekken de kleine botten van de hand of voet in 10 procent van de gevallen.Klinische bevindingen zijn meestal die van een niet-pijnlijke, langzaam groeiende massa. Radiografisch gezien groeien deze benige uitsteeksels weg van het nabijgelegen gewricht. Osteochondroma ‘ s zijn zelden waargenomen om te zetten in chondrosarcomen met een zeer lage incidentie.,15,16 de MRI-bevindingen tonen een verhoogde intensiteit aan op T2-gewogen beelden en kunnen worden gebruikt om veranderingen in het kraakbeenkapsel te bepalen in gevallen van vermoedelijke maligniteit.15 in de voet is een subungual exostose een osteochondromale vorm van laesie. Typisch, komt deze laesie bij het meest dorsale aspect van de distale hallux met klinische patiëntbevindingen van pijn en zwelling voor.
Enchondroma. Een enchondroma is een goedaardige hyaliene kraakbeentumor die vaak voorkomt in de handen en voeten. Deze tumoren hebben een gelijke mannelijke aan vrouwelijke verdeling, en optreden tussen de eerste en derde decennia van het leven., Enchondroma ‘ s hebben de neiging om te verblijven in de metafysische gebied van bot zoals in het dijbeen en scheenbeen. In de hand en voet, kunnen deze tumoren meer voorkomen in het diafysaire gebied van het bot. In zeer zeldzame gevallen kunnen deze tumoren veranderen in een chondrosarcoom. Radiografisch is de laesie een solitaire, goed gemarkeerde tumor, die endosteale corticale erosies kan aantonen. De MRI-bevindingen tonen een goed gedefinieerde laesie aan met een hoge T2-signaalintensiteit en een lage T1-signaalintensiteit.10
Osteoïd osteoom., Dit is een goedaardige beenvormende tumor die vaker voorkomt bij mannen tussen de eerste en tweede decennia van het leven. De laesie bestaat uit een kern vaatweefsel met een buitenste zone van benige sclerose. De klassieke klinische presentatie is die van nachtpijn verlicht met salicylaten. Deze tumoren hebben voornamelijk betrekking op de diafyse van lange botten en worden niet zelden gevonden in het dijbeen, scheenbeen en botten van de voet. Radiografisch, deze laesies zijn radiolucente, corticale laesies die zijn omgeven door benige sclerose en corticale verdikking, en zijn meestal minder dan 1 cm in diameter.,
osteoblastoom. Een relatief goedaardige bottumor, het osteoblastoom kan agressief en kwaadaardig worden. Deze tumoren komen het meest voor bij mannen tussen de tweede en derde decennia van het leven. Patiënten vertonen klinisch nachtpijn die al dan niet verlicht kan worden met salicylaten. Osteoblastomen worden het vaakst gelokaliseerd in de diafyse van lange botten met 10 procent van de gevallen in de botten van de handen en voeten.10
op gewone röntgenfoto ‘ s zijn deze laesies expansiel en osteolytisch met botsclerose en periostitis ook aanwezig., Echter, de radiografische presentatie maakt diagnose moeilijk en terugkerende laesies kunnen een kwaadaardig osteoblastoom vertegenwoordigen.
reusceltumor. Een reuzenceltumor is een agressieve tumor die bestaat uit bindweefsel, stromale cellen en reuzencellen. Deze tumoren komen vaker voor bij vrouwen tussen de vierde en vijfde decennia van het leven. Klinisch ervaren patiënten pijn en zwelling op de plaats van de laesie. Deze laesies zijn niet ongewoon in de onderste ledematen met 30 procent van de gevallen waarbij het dijbeen en 25 procent waarbij het scheenbeen.,10 de tumor kan ontstaan in de metafyse, maar strekt zich meestal uit in de epifysaire regio van lange botten.
op gewone films zijn deze expansieve laesies meestal osteolytisch en strekken zich uit tot subchondraal bot en vertonen ze ook corticale dunner wordend. De marges van de laesie kunnen goed of slecht gedefinieerd zijn, en zijn meestal vrij groot. Magnetische resonantiebeelden van laesies kunnen helpen de omvang van de laesie te bepalen en een hoge T2-signaalintensiteit aan te tonen.
eenkamerale botcyste., Dit is een goedaardige tumor van onbekende oorsprong die vaker voorkomt bij mannen tussen de eerste en tweede decennia van het leven. Deze laesies zijn meestal asymptomatisch van aard en worden meestal ontdekt na een pathologische fractuur.
in de onderste ledematen bevinden deze tumoren zich in de metafysische regio van lange tubulaire botten van het femur en tibia, en zijn gevuld met vloeistof. Laesies bij patiënten ouder dan 20 jaar bevinden zich meestal in het innominaat bot en de calcaneus., Gewone röntgenfoto ‘ s van deze laesies tonen een radiolucente, centraal gelegen tumor met corticale dunner worden en wat osseous expansie.10
calcaneale laesies zijn meestal goed gedefinieerd en bevinden zich in de neutrale driehoek van het bot. Het gevallen fragment teken is typisch met pathologische fracturen en vertegenwoordigt een fragment van gebroken bot “drijvend” naar het afhankelijke aspect van de cyste.
concluderend kan
bottumoren een uitdaging zijn voor zelfs de meest ervaren radioloog of oncoloog., De sleutel tot het onderscheiden van de goedaardige van de agressieve en potentieel kwaadaardige laesie is om de fundamentele radiografische verschillen tussen de twee te begrijpen. De podiatric arts moet in staat zijn om de differentiële diagnose te beperken op basis van de klinische bevindingen van de patiënt, leeftijd, de locatie van de laesie in het bot en de radiografische verschijning van de tumor.
na dit te hebben vastgesteld, kan de arts de beste manier van handelen bepalen om de patiënt de best mogelijke prognose te geven., Indien nodig, een chirurg ervaren met de behandeling van deze tumoren kan een bot biopsie te verkrijgen om te helpen bij het bepalen van een nauwkeurige diagnose en behandeling regime. Dr. Dolce is de voormalige voorzitter van de afdeling Podiatric Surgery aan het Ohio College Of Podiatric Medicine. Hij heeft een privé praktijk in Norwalk, Ohio. Dr. Brown is een stafarts van de Cleveland Clinic Foundation in Wooster, Ohio.,
voor meer informatie, zie ” Diagnosticating maligne Bone Tumors In the Lower Extremity “in het augustus 2004 nummer van Podiatry Today of” How To Diagnosticose benigne Tumors in the Lower Extremity ” in het Mei 2004 nummer. Voor toegang tot de archieven, bezoek www.podiatrytoday.com.