Notalgie Paresthetica: een raadselachtige aandoening

een geval van een vrouw met ernstige pruritus (jeuk) en sporadische pijn op haar rug tussen haar schouderbladen.

voorgeschiedenis

een 55-jarige vrouw had een voorgeschiedenis van pruritus en sporadische pijn tussen haar schouderbladen. Haar man zag een lichte verkleuring rond het pijngebied. De medische geschiedenis van de patiënt was negatief voor systemische ziekten. Ze nam geen medicijnen en ontkende allergieën te hebben., Ze probeerde over-the-counter moisturizers, die niet hielp om haar jeuk of pijn te verminderen. Lichamelijk onderzoek toonde een hyperpigmented patch tussen haar scalpulae. Een biopsie toonde alleen post-inflammatoire hyperpigmentatie.

Wat is uw diagnose?

Notalgie paresthetica

Notalgie paresthetica is een relatief vaak voorkomende, maar onder-gerapporteerde aandoening binnen het spectrum van cutane dysesthesieën (afwijkingen van cutane sensatie). Hoewel de aandoening waarschijnlijk eerder onder verschillende namen werd genoemd, was het een neuroloog uit St., Petersburg, Rusland, die, in 1934, grondig beschreven en introduceerde de term notalgie (“notos” – rug,” algia ” – pijn; uit het Grieks).1

de aandoening wordt gekenmerkt door neuropathische pruritus en episodische pijn die optreedt aan de linker-of rechterkant van de middenrug tot de bovenrug. Notalgie paresthetica is 2 tot 3 keer vaker voor bij vrouwen dan mannen,en komt meestal voor na 50 jaar. Hoewel niet levensbedreigend, kan notalgie paresthetica ongemak (als gevolg van de jeuk) en pijn veroorzaken, evenals verminderde kwaliteit van leven.,

klinische presentatie

Notalgie paresthetica bevindt zich gewoonlijk in het scapuliergebied (T2-T6 dermatomen) en wordt gekenmerkt door pruritus en incidentele pijnlijke gewaarwordingen. Ondanks de naam, jeuk komt vaker voor dan pijn, die wordt waargenomen bij ≤30% van de patiënten.2 tot 10% van de gevallen is bilateraal.2 hyperpigmentatie en secundaire veranderingen als gevolg van jeuk (excoriaties, lichenificatie) worden vaak gezien, en lichen amyloïdose zeer waarschijnlijk vertegenwoordigt secundaire amyloïd depositie in de setting van notalgie paresthetica (figuur 1).,

etiologie en pathogenese

zenuw entrapment is het meest waarschijnlijke causatieve mechanisme, en er zijn aanwijzingen dat notalgie paresthetica geassocieerd kan zijn met cervicale en thoracale spinale pathologie.2,3 Savk et al merkten op dat 61% van de patiënten met notalgie paresthetica ruggenmergpathologie (voornamelijk hernia nucleus pulposus en degeneratieve veranderingen) heeft in een verdeling die overeenkomt met de huidlaesies.2 verschillende gevallen van een associatie van notalgie paresthetica met het syndroom van Sipple (multiple endocriene neoplasia type 2a) zijn bekend.,4

De histopathologie van notalgie paresthetica vertoont secundaire veranderingen gerelateerd aan krassen, waaronder post-inflammatoire hyperpigmentatie met diffuse melanofagen in de papillaire dermis (Figuur 2).5 milde hyperkeratose kan worden waargenomen.

Inaloz et al rapporteerden een verhoogd aantal zenuwuiteinden gevonden in de lesionale en perilesionale huid van patiënten met notalgie paresthetica, die ook een reactief fenomeen kunnen vertegenwoordigen in reactie op de geassocieerde jeuk.6 neurale proliferatie was positief voor s-100 kleuring binnen de dermis., Sommige auteurs hebben de depositie van amyloïd bij patiënten met notalgie paresthetica gemeld en voorgesteld dat cutane amyloïdose (lichen amyloïdose) en notalgie paresthetica twee uiteinden van hetzelfde spectrum vertegenwoordigen. Niet alle auteurs hebben deze hypothese aanvaard.5,7 Savk et al meldden een afwezigheid van amyloïd, zelfs bij sommige patiënten die gedurende decennia aan notalgie paresthetica leden.Er werden geen immunohistochemische bevindingen gerapporteerd die nuttig waren bij de diagnose van notalgie paresthetica.,5

diagnose en behandeling

een biopsie is nuttig om andere mogelijke aandoeningen (vroege mycose fungoides, morfea, schimmelinfectie, lichen sclerosus, enz.) uit te sluiten. Tweemaal daags toepassing van over-the-counter capsaïcine topische therapie in combinatie met tweewekelijkse osteopathische manipulatieve behandelingen bestaande uit zacht weefsel en myofasciale techniek kan leiden tot verbetering binnen 2 weken.

behandelingsopties

Notaliga paresthetica is een chronische aandoening die tientallen jaren kan aanhouden en die significant ongemak voor patiënten kan veroorzaken., Meerdere behandelingsopties, met inbegrip van topische en systemische behandelingen, evenals niet-medische modaliteiten worden gebruikt met variabele resultaten. Er is geen FDA-goedgekeurde behandeling voor notalgie paresthetica. De werkzaamheid van de beschikbare farmacologische behandelingen voor deze ziekte is alleen beoordeeld in kleine studies en case reports, en langetermijneffecten zijn onbekend. Het behandelplan dient gebaseerd te zijn op de ernst van de jeuk/pijn en de voorkeuren van de patiënt. Meestal, actuele therapie en fysiotherapie bieden wat voordeel. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de huidige behandelingsmodaliteiten.,

topische middelen

capsaïcine was een van de eerste topische behandelingen voor notalgie paresthetica.8 vroeg onderzoek toonde aan dat het gebruik van capsaïcine (0,025%) (Axsain, Capsagel, anderen) gedurende 4 maanden leidde tot 90% verlichting van symptomen in ongeveer 70% van de gevallen.In essentie is capsaïcine een van nature afgeleid molecuul dat werkt als een voorbijgaande receptor potentiële vanilloïde receptoragonist., Het bindt zich aan deze warmte-geactiveerde kanaalreceptor op de membranen van huidzenuwen en veroorzaakt activering bij temperaturen onder het normale bereik waarbij het kanaal werkt, waardoor een gevoel van warmte ontstaat, waardoor verlichting wordt veroorzaakt aan het toegepaste gebied.Naast capsaïcine kunnen topische corticosteroïden leiden tot de tijdelijke verlichting van notalgie paresthetica. Lokale verdovingsmiddelen, zoals lidocaine, kunnen ook worden gebruikt.,

orale middelen

anti-epileptica, zoals oxcarbazepine (Trileptal, andere) en gabapentine (Gralise, Neurontin, Horizont, andere), zijn onderzocht als behandeling van notalgie paresthetica. Zij handelen op de neurale weg en hebben voordeel in andere neuropathische voorwaarden getoond. Oxcarbazepine remt natriumkanalen op pijnproducerende neuronen en is aangetoond dat het de jeuk en pijn bij patiënten met notalgie paresthetica verlicht.Gabapentine daarentegen bindt zich aan receptoren om de afgifte van neurotransmitters die betrokken zijn bij de productie van symptomen te voorkomen.,12 het tricyclische kalmerende amitriptyline is ook gebruikt om jeuk en pijn bij patiënten met notalgie paresthetica, met variabele resultaten te behandelen.13

fysieke therapieën

aangezien de pathofysiologie van deze aandoening in zenuwinsluiting ligt, is aangetoond dat oefeningen die het bewegingsbereik van de patiënt vergroten, nuttig zijn. Fleischer et al hebben ontdekt dat oefening ontspanning en pliability van omringende musculatuur veroorzaakte, op zijn beurt het verminderen van de drukkrachten geplaatst op de zenuwen.,14 op soortgelijke wijze is osteopathische manipulatieve behandeling ook gebruikt voor de behandeling van notalgie paresthetica.15 bepaalde passieve indirecte technieken, zoals contra-spanning of articulerende technieken van de wervelkolom naast rib verhogen, kunnen dubbele therapie bieden, om niet alleen de spierspanning te verlichten, maar ook om sympathische toon te verminderen, wat resulteert in een verminderde neurale output aan de betrokken dermatomen.,

minder invasieve technieken

elektrische spierstimulatie en pulsradiofrequentie hebben ook enige werkzaamheid aangetoond bij het onder controle houden van symptomen van notalgie paresthetica, voornamelijk door het versterken van de spieren van het betrokken gebied en het handhaven van een niveau van neuronale activiteit.16,17 In een studie door Wang et al, werden 4 gevallen van notalgie paresthetica met bekende verwonding aan de lange borstzenuw behandeld met transcutane elektrische spierstimulatie. De behandeling betrof de serratus anterior spier (vleugels) en resulteerde in significante pijnverlichting., Dit leidde de onderzoeker tot de conclusie dat spierstimulatie van de serratus anterieure spier een mogelijke behandeling is in gevallen van lang thoracale zenuwletsel.

lasertherapie is effectief gebleken bij neurogene pruritus. Er wordt verondersteld dat de lasertherapie met bepaalde golflengten op de afferente sensorische zenuwen werkt, veroorzakend remming van efferente jeuk-overbrengende zenuwen. De acupunctuur na lasertherapie werd bepleit omdat de lasertherapie de gevoeligheid van zeer belangrijke trekkerpunten verbetert, die voor een grotere reactie op behandeling toestaan.,Bij 5 patiënten is gebruik gemaakt van ultraviolette B-straling met een smalle band, waarvan is aangetoond dat deze de jeuk effectief verlicht; het mechanisme van deze aanpak kan vergelijkbaar zijn met dat van lasertherapie.19

injecties, Zenuwblokken en chirurgische decompressie

hoewel het beter is om aanvankelijk niet-invasieve methoden te gebruiken, kunnen refractaire gevallen verdere interventie vereisen. Onobotulinum toxine – A (Botox) is een meer gerichte behandeling die onderhuids wordt geïnjecteerd in de betrokken huidgebieden en werkt door spiervezels te denerveren, waardoor de afgifte van acetylcholine wordt geremd., Er is ook aangetoond dat het de afgifte van substantie P remt, een bekend nociceptief neuropeptide. De werking van onobotulinetoxine-A is niet permanent en het is bekend dat de fysiologische verstoring die het veroorzaakt, ≤6 maanden na de behandeling afneemt. In werkelijkheid, echter, het effect duurt langer bij patiënten met cutane pijnsyndromen, mogelijk omdat de langdurige denervatie veroorzaakt een verandering van pijnwegen binnen het neurale circuit.Een recente kleine studie toonde geen statistisch verschil aan tussen placebo en intradermale injecties met onobotulinetoxine bij patiënten met notalgie paresthetica.,21 evenzo langwerkende verdovingsmiddelen, zoals bupivacaine, zijn gebruikt samen met anti-inflammatory agenten, zoals methylprednison, in paracervical blokken; dit resulteerde in 1 patiënt het ervaren van een 1-jaar periode zonder pruritus.Een enkel geval van chirurgische zenuwdepressie en daaropvolgende symptomatische verlichting is bekend.

samenvatting

Notalgie paresthetica is een complexe cutane neuropathie. Een grondige geschiedenis kan wijzen op verleden trauma, of eerdere neurologische schade, en verleden magnetic resonance imaging (MRI) scans kunnen worden onderzocht om te helpen ontlokken een etiologie., Notalgie paresthetica is geen duidelijke indicatie voor een MRI, maar gelijktijdige ernstige neurologische tekorten of symptomen kunnen imaging inspanningen rechtvaardigen.

een multimodale aanpak is vereist om de symptomen en tekenen van notalgie paresthetica te behandelen. Niet-invasieve therapieën zoals fysiotherapie, osteopathische manipulatieve behandeling en oefeningsschema ‘ s worden eerst geadviseerd, maar de gunstige effecten van deze modaliteiten zijn vaak van korte duur en bieden slechts tijdelijke verlichting. Actuele capsaïcine en actuele Hydrocortisone crèmes kunnen worden toegepast om pijn en jeuk te verlichten, respectievelijk., Voor refractaire gevallen, onobotulinum toxine – A injecties of paracervicale zenuwblokken kunnen worden onderzocht.

1. Astwazaturow M. Über parästhetische Neuralgien und eine besondere form derselben notalgia paraesthetica. Dtsch Z Nervenheilkd. 1934;133:188-196.
2. Savk O, Savk E. Investigation of spinale pathology in notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol. 2005;52(6):1085-1087.Alai NN, Skinner HB, Nabili ST, Jeffes E, Shahrokni S, Saemi AM. Notalgie paresthetica geassocieerd met cervicale spinale stenose en cervicothoracale disk ziekte bij C4 tot en met C7. Cutis. 2010;85(2):77-81.,
3. Rivollier C, Emy P, Armingaud P, et al. Paresthetische notalgie en meervoudige endocriene neoplasie type 2a (syndroom van Sipple): 3 gevallen. Ann Dermatol Venereol. 1999;126(6-7):522-524.
4. Savk e, Dikicioglu E, Culhaci N, Karaman G, Sendur N. Immunohistochemical findings in notalgia paresthetica. Dermatologisch. 2002;204(2):88-93.
5. Inaloz HS, Kirtak N, Erguven HG , Karakok M, INALOZ SS. Notalgie paresthetica met een significante toename van het aantal intradermale zenuwen. J Dermatol. 2002;29(11):739-743.
6. Misery L. Wat is notalgie paresthetica?Dermatologisch., 2002;204(2):86-87.
7. Wallengren J, Klinker M. succesvolle behandeling van notalgie paresthetica met topische capsaïcine: vehiculum-gecontroleerde, dubbelblinde, crossover studie. J Am Acad Dermatol. 1995; 32 (2 pt 1): 287-289.
8. Leibsohn E. behandeling van notalgie paresthetica met capsaïcine. Cutis. 1992;49(5):335-336.
9. Schepers RJ, Ringkamp M. Thermoreceptors and thermosensitive afferents. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34 (2): 177-184.
10. Savk e, Bolukbasi O, Akyol a, Karaman G. open pilot study on oxcarbazepine for the treatment of notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol., 2001;45(4):630-632.
11. Loosemore MP, Bordeaux JS, Bernhard JD. Gabapentine behandeling voor notalgie paresthetica, een veel voorkomende geïsoleerde perifere sensorische neuropathie. Acad Dermatol Venereol. 2007;21(10):1440-1441.
12. Yeo B, Tey HL. Effectieve behandeling van notalgie paresthetica met amitriptyline. J Dermatol. 2013;40(6):505-506.
13. Fleischer AB, Meade TJ , Fleischer AB. Notalgie paresthetica: succesvolle behandeling met oefeningen. Acta Derm Venereol. 2011;91(3):356-357.Richardson BS, Way BV, Speece AJ, 3rd., Osteopathische manipulatieve behandeling bij de behandeling van notalgie paresthetica. J Am Osteopath Assoc. 2009;109(11):605-608.
14. Philip CN, Candido KD, Joseph NJ, Crystal GJ. Succesvolle behandeling van meralgie paresthetica met gepulseerde radiofrequentie van de laterale femorale cutane zenuw. Pijnarts. 2009;12(5):881-885.Wang CK, Gowda A, Barad M, Mackey SC, Carroll IR. Serratus spierstimulatie behandelt effectief notalgie paresthetica veroorzaakt door lange thoracale zenuwdisfunctie: een case-serie. J Brachiale Plex Perifere Zenuw Inj. 2009;4:17.
15. Stellon A., Neurogene pruritus: een onbekend probleem? Een retrospectieve casusreeks van behandeling door acupunctuur. Acupunct Med. 2002;20(4):186-190.Perez-Perez L, Allegue F, Fabeiro JM, Caeiro JL, Zulaica A. Notalgia paresthesica succes treated with narrow-band UVB: report of five cases. Acad Dermatol Venereol. 2010;24(6):730-732.
16. Weinfeld PK. Succesvolle behandeling van notalgie paresthetica met botulinetoxine Type A. Arch Dermatol. 2007;143(8):980-982.
17. Maari C, Marchessault P, Bissonnette R., Behandeling van notalgie paresthetica met botulinum toxine A: een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie. J Am Acad Dermatol. 2014;70(6):1139-1141.
18. Goulden V, Toomey PJ, Highet AS. Succesvolle behandeling van notalgie paresthetica met een paravertebral lokaal verdovingsmiddelblok. J Am Acad Dermatol. 1998;38(1):114-116.Williams EH, Rosson GD, Elsamanoudi I, Dellon AL. Chirurgische decompressie voor notalgie paresthetica: een case report. Microchirurgie. 2010;30:70-72.