klinisch en laboratoriumonderzoek naar Trichomonas vaginalis Infection

diagnostiek

detectie van infectie kan worden uitgevoerd met een verscheidenheid aan technieken, variërend van klinische diagnose tot laboratoriumonderzoek (Tabel 1). Klinische diagnose is geschikt voor vrouwen met symptomen van infectie; afscheiding, jeuk en/of vaginale geur. De meest gebruikte diagnostische test is natte voorbereidingsmicroscopie., Een doekje wordt gebruikt om materiaal van de vaginale fornix te verzamelen en in een kleine hoeveelheid, 0,5 tot 1,0 ml, normale zoutoplossing te brengen. Een druppel van het zoutpreparaat wordt op een dia geplaatst en bekeken met een microscoop met een 40× objectief. Beweeglijke trichomonaden kunnen worden gezien bewegen in de voorbereiding met een kenmerkende asynchrone beweging. Flagella en een golvend membraan aan één zijde van het organisme moeten zichtbaar zijn., Er moet voor worden gezorgd dat de organismen beweeglijk zijn, omdat de grootte van een trichomonade ongeveer gelijk is aan die van een witte bloedcel, die waarschijnlijk aanwezig zal zijn in monsters van patiënten met een afscheiding. Organismen verliezen ex vivo motiliteit als gevolg van temperatuurschok, dus dia ‘ s moeten worden voorbereid en gelezen zo snel mogelijk na de verzameling om vals-negatieve resultaten te voorkomen. Terwijl beweeglijke trichomonads zeer onderscheidend zijn als microscopisch waargenomen, is de organismelading vereist om voldoende organismen voor visualisatie te vangen onbekend., Vergelijking met nieuwere diagnostische analyses suggereert dat de natte voorbereidingsmicroscopie slechts 40 tot 60% gevoelig is, zelfs onder symptomatische vrouwen (24). De observatie van beweeglijke trichomonaden is echter zeer specifiek en is dus zeer nuttig voor het bepalen van een behandelingskuur. De microscopie zou nooit als onderzoeksmethode voor asymptomatische vrouwen moeten worden gebruikt.

Er zijn betere alternatieven voor Microscopie beschikbaar die meer infecties kunnen detecteren en onafhankelijk van de aanwezigheid van symptomen kunnen worden gebruikt. Een dergelijke test die kan worden gebruikt op het punt van zorg (POC) is de Osom (Sekisui, Framingham, MA) immunochromatographic enzyme assay uitgevoerd op een capillaire stroom peilstok apparaat met een vaginale swab specimen. De analyse baseert zich op een latex-geëtiketteerd antilichaam om specifiek aan trichomonas-proteã nen en een secundair capture antilichaam te binden complex aan het lateraal-stroomapparaat., De test is Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) afgezien, waardoor het geschikt is voor POC gebruik, en de resultaten zijn beschikbaar binnen 15 minuten. De prestatiekenmerken van deze analyse zijn vrij goed. In veelvoudige studies, heeft het gebruik van deze test geval het vinden beduidend in vergelijking met het aantal gevallen verbeterd die door slechts microscopie worden gevonden. In studies waarin de OSOM-assay werd vergeleken met de nucleïnezuuramplificatietests (Naats), presteerde de POC-test vrij goed, met een gevoeligheid vergelijkbaar met die van NAATs (>80% vergeleken met NAATs bij >90%) (24, 25)., Het enige nadeel van deze test is dat het alleen kan worden gebruikt voor vrouwen en kan niet worden gebundeld met POC chlamydia/gonorroe screening. Zo kunnen vrouwen die behandeld worden voor trichomonas infectie tijdens een kantoorbezoek op basis van een positieve OSOM test nog steeds nodig om terug te keren voor een tweede bezoek als ze vervolgens gediagnosticeerd met ofwel chlamydia of gonorroe op basis van een laboratorium diagnostische test.

het gebruik van een POC-test is duidelijk gerechtvaardigd wanneer symptomatische vrouwen aanwezig zijn voor diagnostische evaluatie., Het vermogen om de veroorzaker te definiëren en een passende behandeling te bieden terwijl de patiënt nog in de kliniek is, is van cruciaal belang om de overdracht van ziekten te verminderen (26). Nochtans, wanneer het vertrouwen op microscopie, zouden de aanbieders zich bewust moeten zijn dat negatieve resultaten vals kunnen zijn, ontbrekende 50% of meer besmettingen, en laboratoriumevaluatie nuttige informatie kan verstrekken. Dit is met name relevant voor vrouwen zonder tekenen of symptomen en voor het testen van mannen (zelfs die met symptomen)., De microscopie van de natte voorbereiding is een nuttige eerste test voor vrouwen met symptomen aangezien de behandeling onmiddellijk kan worden verstrekt. Nochtans, zou het in een cascade proces moeten worden gebruikt waar de microscopie-negatieve steekproeven naar een laboratorium voor verdere evaluatie worden verzonden.

Laboratoriumgebaseerde diagnostiek heeft het nadeel dat er geen onmiddellijke resultaten worden verkregen terwijl de patiënt wacht, zodat de behandeling kan worden gegeven vóór het einde van het bezoek van de patiënt., Nochtans, kan de capaciteit om organismen te isoleren, moleculaire technologieën te gebruiken, test voor veelvoudige ziekteverwekkers die vaak samen worden gevonden, of in werking stellen grote partijgrootte in schaalvoordelen en aanvullende medische informatie resulteren die het gebruik van deze tests in vele montages steunen. Deze voordelen zijn met name relevant voor vrouwen zonder symptomen, maar wier infectierisico hoog is, en voor mannen in het algemeen, aangezien de belasting van het organisme in deze groepen lichter lijkt te zijn en derhalve een hoge gevoeligheid en lage detectiegrenzen noodzakelijk zijn.,

de traditionele diagnostische test op laboratoriumbasis was trichomonascultuur met een gemodificeerd Diamantmedium. Culturen worden beoordeeld door microscopie van een dia bereid uit een druppel van het cultuurmedium dagelijks gedurende maximaal 7 dagen. Een belangrijke vooruitgang in de cultuur werd gezien met de beschikbaarheid van het InPouch-systeem (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA), dat kweekmedium bevat in een zakje dat op een microscoop kan worden geplaatst. Zo kan het gehele volume van de cultuur worden geëvalueerd op de aanwezigheid van trichomonaden., Het InPouch-systeem bereikte een toenemende gevoeligheid ten opzichte van de routinecultuur (27), maar het echte voordeel van het systeem is de verbeterde logistiek. Dit systeem heeft potentieel nut in resource-beperkte instellingen waar kliniek-gebaseerde microscopie niet haalbaar kan zijn, maar een centraal laboratorium kan in staat zijn om low-tech behoeften zoals incubatie en microscopische evaluatie. In high-resource settings, is het enige echte nut van cultuur om levensvatbare organismen te verkrijgen die relevant kunnen zijn voor het testen van antimicrobiële gevoeligheid., Meldingen van resistentie tegen metronidazol, de meest gebruikte behandeling voor trichomonas infecties, worden beschreven in de literatuur, maar de werkelijke omvang van dit probleem is onbekend en gevoeligheidstesten worden niet routinematig uitgevoerd (5).

niet op kweek gebaseerde tests geven vaak een toename van het vermogen om infecties op te sporen omdat levensvatbare organismen niet langer nodig zijn. De eerste in de handel verkrijgbare, niet op cultuur gebaseerde test voor T. vaginalis was de Affirm VPIII (BD, Sparks, MD). Deze analyse gebruikt de sondetechnologie van DNA om Candida albicans, Gardnerella vaginalis, en T. te ontdekken., vaginalis DNA in één vaginaal uitstrijkje. De test is alleen bedoeld voor gebruik met monsters van vrouwen met een vaginale afscheiding. De test is snel (de resultaten zijn beschikbaar in <1 h) en wordt uitgevoerd op een klein testspecifiek instrument. De test kan worden uitgevoerd in klinische of site laboratoria geaccrediteerd om CLIA matig-complexiteit testen uit te voeren. De prestaties van de test voor de detectie van T. vaginalis bij vrouwen met vaginitis zijn beter dan die van de microscopie (28), maar aanzienlijk slechter dan die van NAATs., De echte niche voor deze analyse is het ontwarren van de veroorzakers van vaginale afscheiding in populaties waar soa ‘ s (b.v., chlamydia of gonorroe) zijn niet overwegend. Het onvermogen om deze test te gebruiken voor screening onder hoog-risico, asymptomatische vrouwen en het gebrek aan metgezel chlamydia/gonorroe tests op hetzelfde platform beperken toepasbaarheid van deze test in vele instellingen.

NAATs zijn de erkende gouden standaard geworden voor de screening en diagnose van C. trachomatis en N. gonorrhoeae (29)., Jaarlijkse chlamydia screening wordt aanbevolen voor alle vrouwen <25 jaar oud, ongeacht gedragsrisicofactoren of symptomen, in de Verenigde Staten en in veel Europese landen. Aanbevelingen voor screening op gonokokken infecties zijn gebonden aan specifieke gedragsrisicofactoren in plaats van gegeneraliseerde screening vanwege de veel lagere prevalentie tarieven van deze ziekteverwekker. Zoals hierboven vermeld, wordt gerichte screening van vrouwen in populaties met een hoog risico op trichomonas-infectie aanbevolen (7)., Ondanks deze verschillen in aanbevelingen, met name in de Verenigde Staten, is de gangbare praktijk om chlamydia en gonorroe testen te bundelen voor vrouwen die in aanmerking komen voor chlamydia screening. In de afgelopen 5 jaar hebben verschillende fabrikanten van chlamydia/gonorroe NAATs trichomonas Naats geproduceerd die met hetzelfde monster kunnen worden uitgevoerd (een vaginaal uitstrijkje is het monster van keuze, maar endocervicale monsters en vrouwelijke urine worden voor sommige tests gewist)., Dientengevolge, hebben de controleprogramma ‘ s van de SOA nu de mogelijkheid om screening en diagnostische diensten te verstrekken en tegelijkertijd betere epidemiologische gegevens met betrekking tot besmetting met T. vaginalis in diverse populaties te genereren. Hieronder zijn beschrijvingen van verschillende momenteel beschikbare NAATs die gebruik maken van verschillende versterkingstechnologieën. Vanwege het snel veranderende landschap van infectieziektediagnostiek is deze lijst niet exhaustief, maar concentreert zij zich op analyses waarvoor op dit moment gegevens beschikbaar zijn. Verder worden hier geen specifieke prestatiekenmerken gegeven., De reden hiervoor is dat de schattingen van de gevoeligheid en specificiteit slechts zo goed zijn als de tests waarmee een nieuwe test wordt vergeleken. Aldus, kan de microscopie hoogst gevoelig schijnen te zijn in vergelijking met niets anders dan klinische observatie. Nochtans, weten wij nu dat de microscopie slecht in vergelijking met nieuwere tests presteert. De inherente vooroordelen in assay evaluatie zijn talrijk en maken over-studie vergelijkingen moeilijk op het punt dat ze bijna oninterpreteerbaar zijn. Hoewel exacte-puntschattingen weinig betekenis hebben, is het duidelijk dat NAATs beter presteren dan alle andere klassen van tests voor T. vaginalis.,

de eerste NAAT voor detectie van T. vaginalis die door de Food and Drug Administration (FDA) in de Verenigde Staten wordt goedgekeurd, is de Aptima TV assay (Hologic, San Diego, CA). De test is een aanpassing van de Aptima Combo 2 Chlamydia/gonorroe test, waardoor het gebruik van monsters verzameld voor chlamydia/gonorroe screening (30). Clinician-collected vaginale swabs, endocervical swabs, en endocervical specimens in PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), een vloeistof-gebaseerde cytologie medium, zijn goedgekeurde monstertypes voor de assay., De technologie is gebaseerd op rRNA-extractie van specimens, gevolgd door transcriptie-bemiddelde versterking van gevangen rRNA. Het gebruik van dit doel geeft een natuurlijke boost aan de detectielimiet, aangezien er 102 tot 103 kopieën in elk organisme bestaan. Versterkte producten als gevolg van isothermische amplificatie worden gedetecteerd door een chemiluminescente reactie gemeten met een luminometer. De test kan worden uitgevoerd met ofwel het Tigris DTS-systeem of het Panther-systeem, die beide volledig geautomatiseerd zijn en 275 tot 400 resultaten kunnen opleveren in één 8-h-werkdienst., Het testen staat los van het testen van chlamydia/gonorroe, zodat het oorspronkelijke monster tweemaal moet worden bemonsterd om resultaten voor alle drie de organismen te verkrijgen, maar het testen kan tegelijkertijd op het Panter-systeem worden uitgevoerd, zodat alle resultaten tegelijkertijd beschikbaar zijn. De resultaten van deze test zijn uitstekend, met schattingen van gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk >90% en >95% (30).

een ander volautomatisch systeem met hoge doorvoer met een goedgekeurde test voor T., vaginalis is het Viper XTR systeem, dat de BD ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) test (BD, Sparks, MD) uitvoert. Deze analyse is gebaseerd op de versterking van de strandverplaatsing (SDA) van DNA dat uit patiëntmonsters met ijzeroxide wordt geëxtraheerd (31). SDA is een isothermisch proces van realtime versterking en detectie van lichtemissie met een uitstekende gevoeligheid en specificiteit (respectievelijk>95% en >99%) (31)., Het Viper-platform kan >700 resultaten genereren in een enkele werkploeg en kan testen op chlamydia/gonorroe en trichomonas infecties in een enkele draw van de patiënt Monster container (dat wil zeggen, een enkele DNA-elutiestap kan alle drie de resultaten opleveren). Naast de door de patiënt verkregen vaginale uitstrijkjes en endocervicale monsters, heeft deze test een FDA-claim voor vrouwelijke urine. Hoewel vrouwelijke urine niet het ideale monstertype is voor het testen van trichomonas (of chlamydia/gonorroe) infecties (29), is het een algemeen verkregen monstertype, waardoor dit een nuttig voordeel is.,

terwijl platforms met hoge doorvoer in referentielaboratoria kunnen helpen kostenbesparingen te realiseren, kunnen er gerelateerde verzendings-en tijdskosten zijn die testen in kleinere, lokale laboratoria een aantrekkelijke optie maken. De hierboven vermelde Affirm-test is een voorbeeld van een test (CLIA matig) die in een laboratorium ter plaatse kan worden gebruikt. Nochtans, zoals vermeld, is deze analyse voor gebruik slechts met steekproeven van vrouwen met vaginitis. NAATs zijn snel beschikbaar die bedoeld zijn om deze test niche te vullen en de verhoogde gevoeligheid geassocieerd met NAATs., Deze analyses zijn belangrijk voor SOA controle inspanningen en zal het huidige paradigma van wie wordt getest en in welke instellingen verschuiven. Voor vrouwen met tekenen of symptomen van infectie, kunnen deze analyses nuttig zijn vanwege hun hoge gevoeligheid en relatief snelle tijd tot resultaten. Bijvoorbeeld, een vrouw met bekkenpijn maar geen vaginale afscheiding zou niet in aanmerking komen voor het testen met de Affirm assay, maar zou kunnen profiteren van NAAT gebruik in een spoedeisende hulp (ED) of gevangenis instelling, waar een 60 – tot 90-minuten wachten op resultaten niet onredelijk zou zijn.,

een dergelijke test die in 2015 door de FDA is goedgekeurd, is de AmpliVue Trichomonas-test (Quidel, San Diego, CA). Deze analyse gebruikt isothermische helicase-afhankelijke versterking (32) om trichomonas DNA met een laterale-stroomuitlezing te ontdekken. Een kleine, analyse-specifieke analyzer wordt vereist, en deze analyse wordt aangewezen een CLIA gematigd-niveau test. De resultaten zijn binnen 1 uur beschikbaar en de gevoeligheid en specificiteit lijken vergelijkbaar met die van cultuur., Opgemerkt moet worden dat er geen publicaties beschikbaar zijn over vergelijkingen tussen deze test en andere NAATs, zodat de gevoeligheidsgegevens in de bijsluiter, die werden verkregen in vergelijking met die van de minder gevoelige microscopie-en kweekmethoden, moeten worden beschouwd als een potentiële overschatting. Helaas kan deze test niet worden uitgevoerd in combinatie met chlamydia/gonorroe testen op hetzelfde platform, die enigszins beperkt de toepasbaarheid in vele instellingen.,

Op dit moment is de Xpert TV assay (Cepheid, Sunnyvale, CA) nog niet goedgekeurd door de FDA, maar het is verkrijgbaar met een CE-markering in Europa en zal naar verwachting in de nabije toekomst beschikbaar zijn in de Verenigde Staten. Deze analyse maakt gebruik van een real-time PCR-systeem in een beschikbare patroon. Instrumenten variëren van een single-cartridge module tot 80-cartridge instrumenten. De doorvoer varieert afhankelijk van de grootte van de instrumentatie, waarbij elke cartridge ongeveer 60 minuten nodig heeft om trichomonas resultaten te genereren., Het Xpert-systeem heeft als voordeel dat het menu voor dit platform breed en flexibel is, omdat alle tests binnen cartridges worden uitgevoerd. Zo kan een trichomonas cartridge draaien terwijl een chlamydia / gonorroe cartridge in de volgende module draait. Het menu reikt verder dan soa ‘ s tot een breed scala aan pathogenen, waardoor dit instrument ideaal is voor instellingen met een lage doorvoer die ervoor kiezen om een groot aantal tests op één platform te consolideren., Bijvoorbeeld, kan een ED dit systeem gebruiken om SOA-resultaten voor een patiënt te produceren die met klachten met betrekking tot seksuele gezondheid voorstellen terwijl gelijktijdig het uitvoeren van methicilline-resistente Staphylococcus aureus en Clostridium difficile testen voor andere patiënten. Verder heeft deze analyse een claim in Europa en zal, naar men hoopt, één in de Verenigde Staten voor mannelijke urine hebben, makend dit het enige platform waarop het testen voor mannen kan worden verstrekt. Dit is relevant omdat het infectiepercentage bij mannen die seksuele contacten hebben met vrouwen met trichomonas-infecties tot 70% bedraagt (16).,

T. vaginalis infectie is al vele jaren een grotendeels genegeerd SOA. De afgelopen tien jaar heeft epidemiologisch onderzoek echter consequent verbanden aangetoond met vermijdbare negatieve gezondheidsresultaten. Hoewel de reden om T. vaginalis niet toe te voegen aan de lijst van Aangifteplichtige ziekten in de Verenigde Staten goed is (9), blijft er behoefte aan betere testmogelijkheden, met name voor vrouwen., In veel instellingen, hoewel er geen aanbeveling van de CDC, wanneer screening voor chlamydia / gonorroe wordt uitgevoerd tijdens het eerste trimester van prenatale gezondheidszorg, trichomonas infectie screening wordt nu toegevoegd. Dit onderzoek is voor een groot deel Toegevoegd als gevolg van het gemak om meerdere tests van één enkele patiëntsteekproef te kunnen bestellen. De gegevens ter ondersteuning van deze screening worden steeds sterker naarmate meer hoogwaardige tests worden gebruikt en nauwkeurigere gegevens worden gegenereerd (20)., Verder, in de meeste verloskunde en gynaecologie en gezinsplanningsinstellingen in de Verenigde Staten, is het tarief van trichomonas besmetting wezenlijk hoger dan dat van gonorroe en zodra de aanbieders toegang tot gegevens over hun specifieke geduldige bevolking hebben, zijn zij zeer geïnteresseerd in het hebben van toegang tot dit testen.

veel POC-en low-through-opties die lokale testen mogelijk maken zijn in ontwikkeling. Degenen die de grootste impact zal hebben zijn tests die de optie hebben om te worden uitgevoerd met chlamydia/gonorroe testen, hebben een hoge gevoeligheid, en resultaten snel produceren., Zoals bij alle medische tests zullen de kosten een sleutelrol spelen bij de invoering, maar de toenemende concurrentie op de markt zal de kosten redelijk houden. Clinic flow ontwerpen die kunnen profiteren van de patiënt verkregen monsters en routine test bestellen kan in staat zijn om te profiteren van een test-en-treat paradigma binnen een routine seksuele gezondheidszorg of dringende-zorg bezoek., Beschikbaarheid van tests voor mannen die seksuele partners zijn van vrouwen met trichomonas-infecties, wat belangrijk is gezien het hoge percentage van infectie concurrency binnen seksuele partnerschappen (16), of mannen met urethritis zal waarschijnlijk toenemen in de vraag als dat testen kan worden verstrekt als een bijna-patiënt snelle test. Screening in regio ‘ s zoals het zuidoosten van de Verenigde Staten, waar zowel de trichomonas-prevalentie als De hiv-incidentie onder zwarte vrouwen het hoogst zijn in het land, kan een extra hulpmiddel zijn in onze HIV-preventie toolkit (23)., Zo, trichomonas testing is hier te blijven en zal alleen vaker worden gebruikt in de toekomst als de tests beschikbaar voor dat testen blijven verbeteren in nauwkeurigheid en gemak voor zowel patiënten als zorgverleners.