Inzichten in de behandeling van palmoplantaire Psoriasis

a review. Psoriasis is een chronische, inflammatoire, immuungemedieerde, multi-systeem ziekte met een prevalentie van ongeveer 1% tot 3% wereldwijd.1 chronische stabiele plaque psoriasis, of psoriasis vulgaris, is de meest voorkomende vorm van ziekte, goed voor 85% tot 90% van de gevallen. Gewrichtsaandoeningen komen vaak voor, bij 6% tot 42% van de patiënten met psoriasis. 2 andere fenotypen zijn intertrigineus, hoofdhuid, palmair, plantair en seborrheic, en patiënten kunnen meerdere vormen vertonen., 3,4 op dit moment is er geen curatieve therapie beschikbaar en het klinische verloop is typisch chronisch remitting en relapsing ziekte met goed omschreven, erythemateuze, onverzadigde plaques met schaal.

palmoplantaire psoriasis (PPP) is een gelokaliseerde vorm van psoriasis en kan zich manifesteren in veel verschillende morfologische patronen, van voornamelijk pustulaire laesies tot verdikte, hyperkeratotische plaques en alles daartussenin. 5 PPP wordt gekenmerkt door erytheem, hyperkeratose met omringende lichenificatie en grove schaal, resulterend in peeling, blaarvorming, korstvorming, scheuren en bloeden. Deze symptomen kunnen significant interfereren met activiteiten, waardoor patiënten hun handen niet kunnen sluiten of comfortabel op hun voeten kunnen lopen, wat leidt tot ernstige invaliditeit en vermindering van de kwaliteit van leven., 3,5,6,7 PPP laesies worden vaak geassocieerd met psoriatische plaques elders, maar kunnen voorkomen in isolatie. 5,8 in afwezigheid van gegeneraliseerde psoriasis, kan PPP op dezelfde wijze presenteren aan eczemateuze vormen van dermatitis, zoals irriterende en/of allergische contactdermatitis, dyshidrotisch eczeem, atopische dermatitis, mycose fungoides, tinea infecties, en palmoplantaire keratoderma, waardoor diagnose moeilijk. 3,9 deze vorm van psoriasis kan beginnen met of verergerd worden door het Koebner-fenomeen en patiënten moeten worden verteld de schaal niet fysiek te verwijderen., Het onderscheid tussen PPP en handdermatitis is histologisch ook moeilijk, met aanzienlijke overlapping van histologische bevindingen. PPP kan leiden tot een functionele en sociale handicap, die in sommige studies groter wordt geacht dan plaque psoriasis vanwege de uitgesproken morbiditeit geassocieerd met de ziekte. Gezien de fysieke beperkingen van het hebben van psoriasis op de zolen of voeten, lijden deze patiënten vaak aan grote lichamelijke handicap en ongemak. Terwijl de handpalmen en zolen een relatief klein lichaamsoppervlak vertegenwoordigen, kan hun betrokkenheid tot ernstige ziekte leiden., Hoewel PPP verwoestende effecten op de kwaliteit van leven heeft, zijn er zeer weinig grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde klinische proeven die deze aandoening bestuderen. 10,13 selectie van de behandeling wordt bepaald door de ernst en de locatie van de psoriasis, evenals medicatie bijwerkingen, voorkeuren van de patiënt, en financiële beperkingen. Dit overzicht is bedoeld om de beschikbare gegevens over de behandeling van palmoplantaire psoriasis en zijn unieke uitdagingen te verkennen.,topische therapie

topische therapie

topische therapie kan uitdagend zijn in bepaalde delen van het lichaam, in het bijzonder in de hoofdhuid, handpalmen en zolen, en intertrigineuze gebieden, en behandelingsschema ‘ s moeten op deze gebieden worden afgestemd. 14,15 in het bijzonder is PPP relatief resistent tegen zelfs de meest krachtige topische therapieën, waarschijnlijk gedeeltelijk te wijten aan de dikte van de palmaire en plantaire huid. 3,5,11,16,17 algemeen gebruikte actuele medicijnen voor psoriasis omvatten corticosteroids, vitamine D-analogen, keratolytics, anthralin, koolteer, en tazarotene., Zij kunnen afzonderlijk of in verschillende combinaties worden gebruikt, en kunnen onder occlusie worden gebruikt. 18 Tars zijn gebruikt voor PPP, en ruwe koolteer zalf met of zonder een topische steroïde onder occlusie is gemeld om effectief te zijn.19,20 in één studie door Kumar et al, vertoonde 76,5% van de patiënten behandeld met 6% ruwe koolteerzalf onder occlusie nachtelijk gedurende 8 weken meer dan 50% verbetering zonder gemelde bijwerkingen. Dit werd vergeleken met slechts 45,5% van de patiënten behandeld met wit petrolatum en salicylzuur., Evenzo kregen 39 patiënten met PPP tweemaal per week calcipotriol zalf onder occlusie ‘ s nachts of tweemaal daags topische niet-occlusieve toepassing van dezelfde zalf gedurende 6 weken. Aan het einde van de behandeling bleek uit analyse van de resultaten dat tweemaal per week occlusieve calcipotriolzalf even werkzaam was als tweemaal per dag aanbrengen. Bovendien werden geen significante nadelige effecten waargenomen. De activiteit van calcipotrieen heeft betrekking op een dosisafhankelijke afname van de proliferatie van keratinocyten, waardoor het een goede optie is voor aandoeningen van epidermale hyperproliferatie., Topische methotrexaat gel is ook onderzocht voor de behandeling van PPP, met teleurstellende resultaten. 23

PUVA en NB-UVB

Lichttherapie is een gevestigde behandelingsmodaliteit voor psoriasis, inclusief breedband UVB (BB-UVB) en smalband UVB (NB-UVB) in het bereik van 311 nm tot 313 nm. Er bestaan echter weinig klinische studies waarin deze modaliteiten in PPP worden onderzocht. Lokale psoralen plus ultraviolet A (PUVA) therapie is ook effectief gebleken bij de behandeling van PPP, hoewel er weinig bekend is over de werkzaamheid en veiligheid van lokale NB-UVB., In één bilateraal vergelijkingsonderzoek werden NB-UVB en PUVA driemaal per week toegediend gedurende een periode van 9 weken. De met PUVA behandelde zijde vertoonde een verbetering van 61% vergeleken met 43% voor de met NB-UVB behandelde zijde (n = 25). Deze resultaten werden bevestigd in een vergelijkbare kleine studie door Nordal et al, waarin 11 patiënten matige tot duidelijke verbetering meldden met lokale PUVA behandelde zijden. In een ander onderzoek van David et al, klaarde topische therapie met psoralen-ultraviolet A effectief 40% van de patiënten na een gemiddelde van 2,8 maanden en 27,3 behandelingen., Bovendien had nog eens 40% van de patiënten een verbetering van hun ziekte met deze behandeling. Werkzaamheid van NB-UVB en PUVA zijn vergeleken bij plaque-type psoriasis en hebben minder ongelijkheid in klinische werkzaamheid, een resultaat dat kan worden verklaard door een lagere penetratie van NB-UVB in vergelijking met PUVA door het verdikte stratum corneum van de palmoplantaire huid. Bijwerkingen van PUVA omvatten het risico op fototoxiciteit en pigmentaire veranderingen, waaronder hyper en hypopigmentatie. 27,28 het grootste risico op NB-UVB is carcinogenese, in het bijzonder nonmelanoom huidkanker., Carcinogeniteit met NB-UVB is echter een controversieel onderwerp.

Excimer Laser

monochromatisch excimerlicht (MEL) dat bij 308 nm uitstraalt is een vorm van NB-UVB met een verscheidenheid aan toepassingen. Verschillende studies hebben het gebruik van MEL als effectieve therapie voor PPP gevalideerd. MEL heeft vele voordelen, waaronder nauwkeuriger laesie targeting, het vermijden van ongewenste UV-schade aan gebieden van gezonde huid, kortere behandelingstijd en snellere klaring, en hoge patiënt compliance., 29,30 voorgestelde hypothetische werkingsmechanismen van de MEL omvatten veranderingen in apoptose-gerelateerde moleculen, significante t-celdepletie en verminderde proliferatie van keratinocyten. Nistico et al rapporteerden een complete remissie bij meer dan 50% van de patiënten met PPP. Voor een klinische respons was gemiddeld één sessie per week nodig gedurende 12 weken en een totaal doseringsbereik van 4 J/cm2 tot 12,5 J/cm2. Han et al toonden een vergelijkbare verbetering bij 30 patiënten met PPP die ofwel 16 behandelingen met de 308 nm MEL tweemaal per week voltooiden ofwel 25 behandelingen eenmaal per week toegediend., 30 betere resultaten werden verkregen door Cappugi et al en Campolmi et al, die een verbetering lieten zien variërend van 75% tot 100% met MEL bij patiënten met PPP zonder recidief gedurende een follow-upperiode van 16 weken. 32,33 in een ander rapport vertoonden 17 patiënten met palmoplantaire pustulaire psoriasis een gemiddelde verbetering van 79%, wat significant hoger was dan die met plaque-type psoriasis.De MEL varieerde van 250 MJ/cm2 tot 350 MJ / cm2 en een gemiddelde van 5,3 behandelingen., In deze studies was MEL in staat om met een hogere vloeibaarheid te worden gebruikt vanwege zijn vermogen om de psoriatische plaque selectiever te richten, wat resulteerde in een kortere behandelingsduur en een lagere minimale dosis erytheem dan die van eerdere lichttherapie modaliteiten zoals NB-UVB. 24,34 hoewel meer recent tegengesproken door het werk van Goldinger et al, de positieve resultaten van deze kleine proeven moeten nog worden gevalideerd door grotere schaal studies., 35

traditionele systemische therapieën: methotrexaat, Cyclosporine, retinoïden

Palm-en sole disease vereisen vaak het gebruik van systemische therapieën zoals retinoïden, cyclosporine en methotrexaat. 3,5 traditionele systemische therapieën voor psoriasis, waaronder retinoïden, cyclosporine en methotrexaat, hebben enig voordeel aangetoond, maar patiënten zijn onderworpen aan dezelfde systemische toxiciteiten geassocieerd met gegeneraliseerde psoriatische behandeling met deze therapieën., In één retrospectief onderzoek door Adisen et al werden de grafieken van 62 patiënten met PPP en 52 patiënten met palmoplantaire pustulaire psoriasis beoordeeld, en 17 van de 62 patiënten vertoonden een duidelijke verbetering tot topische corticosteroïden (n=12) of tot calcipotriol (n=5). De overige patiënten werden behandeld met systemische therapieën. Acitretine (n=24) was aanvankelijk het meest gebruikte middel, terwijl lokale PUVA (n=12) en methotrexaat (n=9) minder vaak werden voorgeschreven. Een duidelijke verbetering werd waargenomen bij respectievelijk 53%, 47% en 53% van de patiënten behandeld met acitretine, methotrexaat en orale PUVA., Cylosporine werd niet eerstelijns gebruikt. 5

Biologica

PPP is vaak resistent tegen conventionele therapie. Hoewel er geen head-to-head studies zijn, wordt algemeen aangenomen dat biologische middelen, zoals adalimumab, etanercept en alefacept (respectievelijk Humira, Enbrel en Amevive), een doelgerichtere therapie bieden met een verbeterde verdraagbaarheid ten opzichte van traditionele middelen zoals acitretine, methotrexaat en cyclosporine., Er zijn ook meerdere onderzoeken uitgevoerd naar de behandeling van refractaire PPP met efalizumab (Raptiva), die sindsdien uit de markt is gehaald op basis van een verband met een verhoogd risico op progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), een zeldzame en meestal fatale ziekte van het centrale zenuwstelsel. 11,38,39 hoewel niet beschikbaar op dit moment, dit medicijn resulteerde in klaring van laesies in een vaak korte tijd (27% tot 33% bereikt PASI 75 na 12 weken behandeling en 44% van de behandelde patiënten bereikt PASI 75 na 24 weken behandeling)., Het is belangrijk op te merken dat veel onderzoeken zijn uitgevoerd naar de effecten van biologische middelen zoals etanercept, alefacept en adalimumab bij patiënten met palmoplantaire pustulose, een aparte entiteit die niet in dit artikel wordt behandeld. Omdat patiënten met PPP een klein percentage uitmaken van de totale populatie van psoriasispatiënten, en omdat de ziekte beperkt is en vaak onder de 10% inclusiecriteria voor systemische studies valt, is er op dit gebied veel werk nodig.,

andere behandelingen

naast traditionele systemische middelen en biologische middelen zijn veel geneesmiddelen off-label gebruikt, waaronder colchicine. Er zijn ook geïsoleerde casusrapporten die de werkzaamheid van interferentiële stroom en radiotherapie laten zien. 7,48 gezien het gebrek aan literatuur voor de behandeling van PPP met deze therapieën, is het mogelijk dat de zorgverleners niet op de hoogte zijn van deze opties of de faciliteiten hebben om ze te bieden., Grote klinische studies ter evaluatie van systemische therapie palmoplantaire ziekte bestaan niet, deels omdat zuivere PPP zonder betrokkenheid elders minder dan 5% van het lichaamsoppervlak beïnvloedt, een criterium dat minder dan 10% van het lichaamsoppervlak vereist voor de meeste systemische studies, en deels omdat deze vorm van psoriasis zo recalcitrant is voor de behandeling., 3 hoewel er geen algoritme is voor de behandeling van PPP, is het algemeen overeengekomen dat patiënten in eerste instantie worden behandeld met topische geneesmiddelen, waaronder topische corticosteroïden in combinatie met niet-steroidalen zoals vitamine D-analogen, net zoals plaque-type psoriasis wordt behandeld. 7 als bevredigende behandeling niet tijdig wordt bereikt, worden systemische retinoïden zoals acitretin toegevoegd als eerstelijnstherapie. 5 succespercentages tot 53% zijn bereikt. PUVA kan aan het regime worden toegevoegd als het eerste niet effectief is, hoewel de literatuur ambivalent is over de werkzaamheid., Daarnaast kan methotrexaat of ciclosporine therapie worden overwogen, hoewel deze systemische therapieën geassocieerd zijn met significante toxiciteit en over het algemeen niet als eerstelijns worden beschouwd. In veel kleine studies en case reports is ook aangetoond dat Biologica effectief zijn voor PPP. Onlangs, winnen de lasers zoals de excimer laser, aan populariteit en kunnen samen met actuele of systemische therapie worden gebruikt., Concluderend is PPP een pleomorfe, historisch moeilijk te behandelen vorm van psoriasis die voorheen “recalcitrante eruptie van de handpalmen en zolen” werd genoemd. “De meerderheid van de patiënten zal een systemische therapie nodig hebben en de succespercentages van acitretine, methotrexaat en orale PUVA in de literatuur zijn respectievelijk ongeveer 53%, 47% en 53%. Biologica zoals alefacept, adalimumab en etanercept kunnen ook nuttig zijn, hoewel in de meeste voltooide studies voor PPP efalizumab werd onderzocht, dat niet langer op de markt is., Alternatieve therapieën, zoals interferentiële stroom en radiotherapie, kunnen ook worden geprobeerd in behandeling refractaire gevallen, hoewel deze alternatieven mogelijk niet direct beschikbaar zijn. Vaak is een combinatietherapie nodig om een significante klaring te bereiken, hoewel de vraag of het bereiken van plaquemissie net zo belangrijk is als vermindering van de handicap in de literatuur nog niet is opgelost. Eén ding is zeker, meer grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde klinische proeven zijn nodig om een behandelingsalgoritme te bieden voor beoefenaars die deze moeilijke ziekte behandelen., Dr. Frankel is een klinische dermatofarmacologie fellow op de Afdeling Dermatologie van het Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Dr. Goldenberg is universitair docent Dermatologie en pathologie, medisch directeur van de dermatologie Faculteit praktijk, Mount Sinai School Of Medicine In New York. Hij is gecertificeerd in dermatologie en Dermatopathologie. Informatieverschaffing: de auteurs hebben geen belangenconflicten met enig materiaal dat in dit artikel wordt gevonden.