Insights on two-stage revision TKA for infection

voeg onderwerp toe aan e-mailwaarschuwingen

ontvang een e-mail wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op

geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op .,

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

u hebt uw waarschuwingen met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

U hebt uw waarschuwingen succesvol toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met customerservice@slackinc.,com.
Back to Healio

patiëntgeschiedenis

Jose A. Rodriguez, MD: een 67-jarige man presenteerde 1 jaar na arevision knievervanging met constante pijn. Hij had een mank been, een gezwollen been, en knee beweging van 5° tot 60°. Hij had ook een sinusspoor in het mediale gedeelte van zijn knie dat al 2 maanden aan het aftappen was. Radiografisch onderzoek van de knie van de patiënt toonde een beperkt apparaat aan met nieuwe radiolucentie rond de femorale component en op de cementinterface rond de tibialecomponent (figuur 1 A,B). De tibiale component was verdwenen in varus., Ook, geleidelijke erosie van de laterale tibiale cortex bij het Midden en distale derde was evident.

figuur 1: preoperatieve AP en laterale röntgenfoto ‘ s van de
linkerknie met een beperkt apparaat met radiolucentie
rond beide componenten en een tibiale corticale perforatie. bron: Rodriguez JA

Infection treatment protocol

Robert T. Trousdale, MD: in dit geval heeft Dr.Rodriguez rekening gehouden met de medische geschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek en radiografisch onderzoek om een diagnose te stellen., Naast het beoordelen van de juiste medische geschiedenis en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek, welke beeldvormingsstudies en laboratoriumtests voert u routinematig uit om een patiënt met een mislukte totale knievervanging te evalueren?

Rodriguez: ik zuig de knie niet routinematig aan; Ik zal de knie echter wel inspireren als ik vermoed dat het implantaat los is gekomen, wat in ongeveer 33% tot 50% van de gevallen voorkomt. Pijn is een klinische indicator van infectie,dus ik heb minder kans om een infectie te overwegen als een patiënt pijnvrije momenten heeft gedurende de hele dag., Echter, Ik heb meer kans om infectie te overwegen als apatient is een bijzonder slechte gastheer. In zo ‘ n geval zal ik de knie aspireren en het ESR-en CRP-niveau laten bepalen.

Trousdale: de verklarende tekenen van infectie omvatten constantpain, pijn sinds de operatie, koorts en rillingen en drainage. Als een patiënt klachten heeft die wijzen op het vroegtijdig losmaken van een knievervanging, voert u dan testen uit om een infectie uit te sluiten?

Kirk A., Kindsfater, MD: sommige infecties zijn duidelijk en sommige zijnonder, maar vroege losmaken suggereert dat de knievervanging was ofwel niet goed uitgevoerd in eerste instantie of is mogelijk besmet. In deze klinische setting, alsde knie warm blijft, een aanhoudende synovitis heeft of chronisch verdikte en/of stijve weefsels heeft, moet infectie worden uitgesloten. In dit geval zuig ik de knie af en stuur ik de synoviale vloeistof voor analyse, inclusief witte bloedcellen (WBC) telling en voor kweek. Ik zal ook een volledige bloedtelling (CBC), ESR, en CRP controleren.

James E., Dowd, MD: vaak bepaalt de klinische historievan de patiënt mijn niveau van verdenking voor infectie voordat ik objectieve informatie ontvang. Ik gebruik de ESR-en CRP-tests routinematig als een scherm voor revisionpatienten. Als deze niveaus verhoogd zijn, voer ik een aspiratie uit voor celtelling en kweek. Ik heb de neiging om meer geïnteresseerd in de WBC telling in de vloeistof en de verschillen in plaats van de cultuur, omdat culturen hebben hoge vals-negativerates. Het laatste stukje informatie is mijn intraoperatieve indruk en bevroren secties van rond de implantaten.

één – vs., twee-fase overwegingen

Trousdale: geeft u de voorkeur aan een-of twee-fase revisie chirurgie?

Rodriguez: Ik geef de voorkeur aan een procedure in twee fasen voor bijna alle mypatiënten, tenzij ik een bijzonder gevoelige bacterie in een gastheer heb geïdentificeerd die voldoende robuust is en een goede immuunrespons kan opzetten of wanneer er een goede reden is om een tweede operatie te vermijden.

Kindsfater: herimplantaties in één fase worden niet uitgevoerd bij onze instelling, voornamelijk vanwege de prevalentie van resistente organismen.

Dowd: ik heb alleen procedures in twee fasen uitgevoerd voor knowninfecties., Zelden zal een intraoperatieve kweek positief terugkomen nadat ik een revisie heb uitgevoerd zonder reden om infectie te vermoeden. Als dit gebeurt, behandel ik de patiënt met 6 weken IV antibiotica plus/minus een bijkomende chirurgische debridement. Ik veronderstel dat dit theoretisch hetzelfde zou zijn als een enkele fase herziening en behandeling van infectie.

Matthew S. Austin, MD: omdat deze patiënt significante boneloss heeft, zou een eenmalige revisie problematisch zijn., Hoewel bij geselecteerde patiënten goede resultaten zijn behaald met herzieningen in één fase, blijkt uit de literatuur dat het succespercentage van herzieningen in twee fasen beter is-ongeveer 90%.1 bovendien, als een one-stage revisie mislukt bij een patiënt die al significant botverlies heeft, is de haalbaarheid van een andere revisie moeilijker. Daarom is het uiterst zeldzaam dat een eenmalige revisie wordt uitgevoerd bij een patiënt met een geïnfecteerd implantaat. Ik heb nog nooit in verschillende jaren opgetreden.,

Trousdale: de consensus is dat herziening in twee fasen de goldstandard is voor patiënten met geïnfecteerde knieimplantaten.

intraoperatieve overwegingen

“de consensus is dat herziening in twee fasen de gouden standaard is voor patiënten met geïnfecteerde knieimplantaten.”

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: Wat zijn enkele tips en trucs voor het maken van een huidaandoening? Hoe maak je de knie bloot in het geval van een duidelijke stijfheid? In welke volgorde worden de componenten verwijderd, en hoe kunt u het beste het botverlies minimaliseren tijdens het verwijderen van de implantaatcomponenten?,

Rodriguez: om een optimale blootstelling te bereiken tijdens revisie kniechirurgie, til ik het mediale tibiale periosteum terug naar de semimembranosisinsertie en laat het oppervlakkige MCL distaal los, diep in de pes-insertie,zonder de pes te verstoren. Daarna voer ik de synovectomie mediaal uit. Terwijl ik de knie volledig verleng, breng ik het uitbreidingsmechanisme naar voren om het diepe gedeelte van het uitbreidingsmechanisme bloot te leggen, waar ik de boven-en laterale synovectomieën begin.,

na een grondige synovectomie buig ik de knie, verwijder de polyethyleen insert en begin met de uitwendige rotatie om de mediale dissectie verder te zetten zo ver posterioraal en distaal als nodig is om thetibia anteriorisch te subluxeren. Ik verwijder het implantaat en krijg toegang tot het achterste aspect van de laterale zijde van de tibiale interface om een oscillerende zaag of anosteotoom te gebruiken als het implantaat goed gefixeerd is.

samengevat: als het implantaat duidelijk zichtbaar is nadat het scheenbeen is blootgelegd, kan het worden verwijderd zonder dat het dijbeen wordt verwijderd., Als het bacteriële implantaat echter niet duidelijk zichtbaar is nadat het scheenbeen is blootgesteld, kan het nodig zijn eerst de femurcomponent te verwijderen, voordat het scheenbeen-implantaat kan worden verwijderd.

Trousdale: deze patiënt had stengels., Welke aanpak neem je voor een patiënt met een infectie die cement heeft in de tibiale en femorale kanalen?Hoe zorgt u voor volledige verwijdering van het intramedullaire cement?

Rodriguez: zodra het implantaat is verwijderd, is directe visualisatie over het algemeen voldoende, indien nodig aangevuld met de mini-c-arm om volledige cementverwijdering te garanderen. In dit geval verwijderde ik alle implantaatcomponenten en voerde een synovectomie uit, inclusief het achterste aspect van de knie. Ik heb een statische afstandhouder aangebracht omdat ik bezorgd was over het vermogen van deze patiënt om zachte weefsels te healen.,

bij het maken van de spacer,ongeacht of deze statisch is of scharnierend, moet één persoon de spacer in tractie houden terwijl het cement polymeriseert. De afstandhouder is gevormd met een bult onder de knie in lichte buiging, en 10° flexie contractuur is wenselijk om stabiliteit te verzekeren (figuren 2 en 3). De spacer zal nietverlengen, maar zal rond 46° buigen tot 60°, waardoor de patiënt snel na de operatie kan lopen. Ik plaats al mijn patiënten ten minste 2 weken in een knie-immobilisator(Bledsoe Brace)., Ten minste de helft van mijn patiënten verwijderen het apparaat na 2 weken en zijn in staat om te lopen, ongeacht of een statische ofarticulerende spacer werd gebruikt.

Trousdale: Ik gebruik een statische spacer bij een patiënt als deze, die een sinusspoor en vasculaire beschadiging in het kniegebied heeft (Figuur 4). Dr. Rodriguez, waarom gebruikte u een antibiotica staaf in het scheenbeen, maar niet in de femur?

Rodriguez: ik dacht dat een zekere mate van beweging waardevol was,in tegenstelling tot het hebben van de knie volledig gefixeerd., Ik zal over het algemeen enige mate van beweging toestaan wanneer ik een statische afstandhouder gebruik, terwijl ik op zoek ben naar een flexiecontractuur positie. Ik gebruikte een staaf in het scheenbeen om enige schijn van bescherming te bieden, omdat het de locatie van het defect was.

Dowd: ik heb gezien dat slecht geconstrueerde spacers aan de voorkant ontwrippen en zowel de patella-pees als de weke delen in gevaar brengen. Ik heb aanzienlijke moeite gehad met het verwijderen van staven op het dijbeen en langs het scheenbeen toen ze agressief werden gevuld met grote hoeveelheden cement., Maar ik denk dat je wilt dat de spacer genoeg investeert in het botdefect van het scheenbeen en femur om genoeg stabiliteit te bieden om niet te ontwrichten of uit te draaien. Ik steek ook kleine, volledig uitgeharde staven in de diafyse om een extractie redelijk te maken.

Trousdale: hoe lang wacht u voordat u opnieuw implanteert?

Rodriguez: in de meeste gevallen wacht ik 6 weken voor re-implantatie.Gedurende deze tijd worden serum ontstekingsmarkers gecontroleerd. Deze patiënt had methicilline-resistente Staphylococcus aureus, dus ik wilde minstens 3 maanden wachten voor de herimplantatie., De patiënt besloot dat 6 maanden beter zou zijn, dus dat is wanneer de re-implantatie werd uitgevoerd.

chirurgische aanpak

Rodriguez: de metafysische hulzen zorgden voor een goede rotatiecontrole, wat belangrijk was gezien de mate van botverlies die deze patiënt had. Deze patiënt was een voormalig NBA (National Basketball Association)speler en was ongeveer 6 voet 8 inch lang. Zo gebruikten we lange stengels om goed diafysair contact te bereiken om het corticale abutment en erosiedie eerder had plaatsgevonden te voorkomen (Figuur 5).,

Trousdale: Ik geef de voorkeur aan een RP wanneer ik een verhoogde spanning nodig heb. De RP ontkoppelt de beperkende krachten en ontlaadt de femor en tibiale componenten., Bespreek uw ervaring met het gebruik van een RP-implantaat metmetafysaire mouwen.

Kindsfater: het gebruik van metafysische hulzen zorgt voor een goede axiaalstabiliteit en rotatiestabiliteit van de constructie. De sleeves kunnen op een manier worden geplaatst waar ze eventuele benige defecten kunnen opvangen, terwijl de scheenbeenbak onafhankelijk van de huls kan worden beroteerd voor de best mogelijke dekking van het bacteriële plateau. Dit speelt in de kracht van RP-technologie. De mouwen,trays en tibiaalpolyethyleen kunnen allemaal een andere rotatie hebben, maar de femorale–tibiale articulatie kan congruent blijven., De mogelijkheid tot biologische fixatie is ook een voordeel van het gebruik van metafysische sleeves. Defixatie van de mouwen is zodanig dat vaak stengels niet nodig zijn om extra stabiliteit aan de constructie. Dit vereenvoudigt de revisieoperatie aanzienlijk.

Rodriguez: Metaphyseale hulzen kunnen de rotatiestabiliteit van het fixatieoppervlak verbeteren.

Austin: de metafysische huls zorgt voor een grote mate van flexibiliteit bij het compenseren van benige defecten. Het systeem zou kunnen worden gebruikt voor relatief ongecompliceerde revisies door middel van een complexe revisie die een gefaseerde prothese vereist.,