Immuunreconstitutiesyndroom

weet u zeker dat uw patiënt een immuunreconstitutiesyndroom heeft? Wat verwacht je te vinden?

• immuunreconstitutie-inflammatoir syndroom (IRIS) vertegenwoordigt de verergering van een reeds bestaande infectie met een verbeterde immunologische functie van een erkende (paradoxale IRIS) of niet-herkende (ontmaskerende IRIS).

• Er is gemeld dat IRIS optreedt als reactie op veel verschillende pathogenen, maar meestal is het een reactie op mycobacteriën (bijv. Mycobacterium tuberculosis en M., avium complex), schimmels (bijv., Cryptococcus neoformans), en virussen (bijv., Cytomegalovirus en menselijk herpesvirus -8).

• De presentatie van IRIS hangt gedeeltelijk af van het aanwezige pathogeen, maar er zijn een aantal gemeenschappelijke kenmerken:

  degenen die IRIS ontwikkelen, hebben over het algemeen een afname van de virale belasting met ten minste 2 log als reactie op antiretrovirale therapie (ART) en bijna universeel een afname van ten minste 1 log. Cluster van differentiatie (CD)4 respons is variabel, maar is over het algemeen verhoogd op het moment van IRIS.,logische tests zijn niet beschikbaar vanwege beperkte middelen, documentatie van uitstekende therapietrouw aan eerstelijns ART kan de vereiste van een gedocumenteerde virologische respons vervangen

  de mediane tijd tot de ontwikkeling van IRIS is ongeveer 1 maand na de start van ART, maar kan soms optreden tot en zelfs na een jaar van therapie, in het bijzonder bij patiënten met een vertraagde respons op ART

• voor paradoxale IRIS moet de patiënt per definitie een voorbijgaande verbetering hebben voordat nieuwe symptomen of de verergering van bestaande symptomen.,

• voor de ontmaskering van IRIS moet de gebruikelijke presentatie van een nieuwe opportunistische infectie (OI) worden uitgesloten, dat wil zeggen dat de presentatie van de nieuwe Oi die door IRIS wordt ontmaskerd ongewoon ernstig moet zijn of atypische klinische kenmerken moet hebben.

• de fysieke bevindingen van IRIS hangen af van het betrokken pathogeen:

  tuberculose (TB) IRIS lijkt op het optreden van TB in andere omstandigheden en kan zich manifesteren als koorts, nieuwe of vergrote lymfeklieren, koude abcessen of andere focale weefselbetrokkenheid (bijv., artritis), nieuwe of verslechterende bevindingen van het centrale zenuwstelsel (bijv. focale neurologische tekorten of meningismus), nieuwe of verslechterende serositis (bijv. tekenen van pleurale effusie, ascites of pericardiale effusie) en hepatosplenomegalie.

• Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS vertoont het vaakst koorts en focale lymfadenitis (cervicale of abdominale in de meeste gevallen), maar kan ook optreden met toenemende hepatosplenomegalie, vertebrale en paravertebrale abcessen, of subcutane knobbeltjes.,

• in tegenstelling tot cryptokokkenmeningitis bij onbehandeld humaan immunodeficiëntievirus (HIV), wordt cryptokokken IRIS over het algemeen geassocieerd met meningeale symptomen als gevolg van een intense ontstekingsreactie en verhoogde intracraniale druk. Daarnaast kunnen ook longziekten (tekenen die overeenkomen met een nieuwe pneumonie), lymfadenitis of focale neurologische symptomen (van intracraniale of spinale cryptococcomen) optreden.,

• Cytomegalovirus (CMV) IRIS vertoont gewoonlijk tekenen van retinitis of tekenen van vitritis, uveïtis, papillitis, cataract, fibrovasculaire membranen of maculair oedeem.

hoe ontwikkelde de patiënt het immuunreconstitutiesyndroom?

• de pathofysiologie van IRIS is niet goed gedefinieerd, maar de heersende opvatting is dat IRIS een overexuberant herstel van pathogeenspecifieke immuunrespons vertegenwoordigt.

welke personen hebben een groter risico op het ontwikkelen van het immuunreconstitutiesyndroom?,

• patiënten met het hoogste risico op IRIS zijn degenen bij aanvang van antiretrovirale therapie met gevorderde immunosuppressie, met bepaalde opportunistische infecties, en met een hoog risico op niet-gediagnosticeerde opportunistische infecties vanwege hun epidemiologische risicofactoren.

  patiënten met CD4 T-celtellingen van minder dan 100 cellen/uL hebben het hoogste risico op de ontwikkeling van IRIS, aangezien personen op dit niveau van immunosuppressie een hoger risico hebben op niet-gediagnosticeerde OIs.,

  patiënten met mycobacteriële en cryptokokkenziekte op het moment van de start van ART hebben een hoger risico op het ontwikkelen van IRIS met een risico van ongeveer 15%.

  patiënten uit endemische gebieden voor tuberculose en cryptokokkenziekte hebben een hoger risico op het ontwikkelen van IRIS.

• de relatie tussen het tijdstip van ART tijdens een acute OI en de ontwikkeling van IRIS is complex en waarschijnlijk pathogeen-specifiek.

  bij TB verhoogt in gerandomiseerde studies eerdere ART (bijvoorbeeld binnen 2 weken vergeleken met na 6 weken) het risico op IRIS.,

  bij Cryptococcus laten prospectieve studies geen verband zien tussen een eerdere start van ART en IRIS, hoewel eerdere ART in verband is gebracht met een verhoogde mortaliteit bij cryptokokkenmeningitis in twee gerandomiseerde studies uitgevoerd in instellingen met beperkte middelen.

  in andere OIs is eerdere ART niet in verband gebracht met de ontwikkeling van IRIS.

  echter, in het algemeen wordt voor de meeste OIs, het potentiële verhoogde risico van IRIS met eerdere ART opweegt tegen de overlevingsvoordelen geassocieerd met ART tijdens een acute OI bij een persoon met gevorderde immunosuppressie., Daarom is angst voor IRIS niet voldoende reden om ART uit te stellen bij een patiënt die wordt behandeld voor een actieve OI.

• laag aantal CD4+ – cellen of CD4-percentage bij aanvang van de ART-studie is consistent een risicofactor voor IRIS gebleken.

• een grotere ernst van de aanwezige opportunistische infectie, gemeten aan de hand van de aanwezigheid van fungemie bij Cryptococcus of gedissemineerde ziekte bij tuberculose, is ook geassocieerd met de ontwikkeling van IRIS.,

• een robuustere respons op ART, gemeten door een grotere afname van de hiv-ribonucleïnezuurspiegel (RNA) of een toename van het aantal CD4-T-cellen, wordt geassocieerd met IRIS.

let op: er zijn andere ziekten die het inflammatoire syndroom van immuunreconstitutie kunnen nabootsen:

• IRIS is een diagnose van uitsluiting.

• men moet andere mogelijke diagnoses uitsluiten, waaronder:

  falen van de OI-behandeling of terugval van de OI als gevolg van nonadherentie, farmacologisch falen (bijv.,

  de typische presentatie van een nieuwe OI

  Medicijntoxiciteit

welke laboratoriumstudies moet u bestellen en wat mag u verwachten te vinden?

resultaten consistent met de diagnose

• een adequate virologische respons op ART—in het algemeen een vermindering van de virale belasting met 2 log of meer (maar ten minste een vermindering met 1 log).

• De meeste patiënten hebben een toename in CD4 ten opzichte van de uitgangswaarde op het moment van de IRISDIAGNOSE.,

resultaten die de diagnose bevestigen

• IRIS is een diagnose van uitsluiting, dus er is geen gouden standaard voor diagnose en er is geen specifieke laboratoriumtest beschikbaar.

• de diagnose van ontmaskerende IRIS vereist over het algemeen microbiologische bevestiging die een invasieve procedure kan vereisen.

• in paradoxale IRIS moeten redelijke inspanningen worden geleverd om een nieuw proces uit te sluiten., Bijvoorbeeld, in mogelijke paradoxale IRIS Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP), respiratoire monsters moeten worden verkregen om uit te sluiten andere oorzaken van een respiratoire decompensatie.

welke beeldvormingsstudies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van het inflammatoire syndroom van immuunreconstitutie?

• De beeldvormingsstudies voor het evalueren van mogelijke gevallen van IRIS zullen grotendeels gebaseerd zijn op de symptomen van de patiënt.,

• voor cryptokokken-IRIS moet voorafgaand aan een herhaalde lumbale punctie een CT van het hoofd met contrast ($$$) worden uitgevoerd om de aanwezigheid van een massalaesie of andere contra-indicatie voor lumbale punctie uit te sluiten. Degenen met pulmonale symptomen zullen profiteren van een thorax X-ray ($).

• CMV IRIS is een klinische diagnose gebaseerd op een ervaren oogheelkundig onderzoek en vereist over het algemeen geen beeldvorming.

welke consultatiedienst of-diensten zouden nuttig zijn om de diagnose te stellen en bij de behandeling te helpen?,

Als u besluit dat de patiënt IRIS heeft, welke behandelingen moet u dan onmiddellijk beginnen?

• in het algemeen dient ART te worden voortgezet en alleen te worden gestopt als dit absoluut noodzakelijk is als er ernstige bezorgdheid bestaat over mogelijke toxiciteit (bijv. overgevoeligheid voor nevirapine/abacavir of ernstige hepatotoxiciteit).

• antimicrobiële therapie voor het geïdentificeerde pathogeen moet worden gestart of Voortgezet.

• over het algemeen is de behandeling verwachtend en ondersteunend.

2., Andere belangrijke therapeutische modaliteiten

• corticosteroïden, gestart met 1,5 mg/kg / dag en geleidelijk afgebouwd over een 4 weken durende kuur, bleken de symptomen te verbeteren en de hospitalisatietijd in paradoxale TB-IRIS te verkorten.

• corticosteroïden moeten ook worden overwogen bij andere oorzaken van IRIS waarbij het centrale zenuwstelsel of de ademhalingswegen betrokken zijn.

• in de setting van PCP kan het nodig zijn dat IRIS het kuur met corticosteroïden langer duurt dan wat gewoonlijk wordt aanbevolen als onderdeel van de behandeling van ernstige PCP.,

• anekdotisch kunnen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen nuttig zijn in gevallen van koorts of pijn.

welke complicaties kunnen optreden als gevolg van het inflammatoire syndroom van immuunreconstitutie?

• IRIS wordt over het algemeen niet geassocieerd met nadelige langetermijnuitkomsten, maar kan resulteren in de noodzaak van ziekenhuisopname of invasieve ingrepen.

• het gevreesde gevolg van IRIS door TBC en cryptokokkenziekte is overlijden door respiratoir falen of verhoogde intracraniale druk., Echter, met agressieve ademhalingsondersteuning en behandeling van verhoogde intracraniale druk zoals routinematig beschikbaar is in ontwikkelde settings, is IRIS zelden fataal.

wat-als scenario ‘ s:

• een frequente zorg is het bepalen van de optimale timing van het initiëren van ART in de setting van een acute OI.

  bij TB blijkt uit drie gerandomiseerde studies dat vroege ART (2 weken na aanvang van de antituberculeuze therapie) de mortaliteit vermindert bij patiënten met CD4+ T-celtellingen van minder dan 50 cellen/uL.,

  bij patiënten met TB en een hoger aantal CD4
  + T-cellen, lijkt het erop dat de behandeling veilig kan worden uitgesteld tot ongeveer 6 weken na de start van de antituberculeuze therapie.

  in een populatie met hoge mortaliteit had vroege ART geen invloed op het sterftecijfer bij patiënten met ernstige TBC-meningitis, waarschijnlijk als gevolg van de algehele slechte prognose in deze populatie.

  In PCP toonde één gerandomiseerde studie (en verscheidene retrospectieve studies) een vermindering van de progressie van het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) of overlijden bij vroege therapie.,

  vroege ART bij cryptokokkenziekte leidde tot verhoogde mortaliteit in twee gerandomiseerde studies in instellingen met beperkte middelen. De verhoogde mortaliteit leek te worden veroorzaakt door degenen met de ernstigste ziekte.

  bij personen met minder ernstige cryptokokkenmeningitis-settings (bijv. normale mentale toestand) in settings waar amfotericine en agressieve behandeling van intracraniale druk beschikbaar zijn, kan vroege ART sterfte en AIDS-progressie verminderen.

hoe vaak komt het inflammatoire syndroom van immuunreconstitutie voor?,

schattingen voor de prevalentie van IRIS bij asymptomatische HIV-patiënten met ART variëren van 3% tot 38%. De brede waaier is waarschijnlijk te wijten aan een aantal factoren, waaronder het ontbreken van een consensus gevalsdefinitie voor IRIS, de mate van immunosuppressie voorafgaand aan de initiatie van ART en de last van opportunistische infecties in de bestudeerde populatie. In het Westen, waar er relatief lage tarieven van tuberculose en cryptokokken zijn, zijn de tarieven aan de lage kant van het aangegeven bereik., Een secundaire analyse van een grote gerandomiseerde studie (AIDS Clinical Trials Group study a5202) meldde de prevalentie van IRIS bij de 1.848 proefpersonen die met ART begonnen, op 2,8%. Gerandomiseerde studies suggereren dat IRIS voorkomt bij ongeveer 15% van de patiënten met mycobacteriële of cryptokokkeninfecties die ART initiëren.

welke pathogenen zijn verantwoordelijk voor deze ziekte?

mycobacteriën

IRIS tot Mycobacterium tuberculosis komt over het algemeen voor binnen de eerste 60 dagen van ART., Hoewel paradoxale reacties ook voorkomen bij HIV-niet-geïnfecteerde personen die een antituberculosebehandeling starten, komen deze reacties vaker voor bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen de ontmaskering van een subklinische infectie die aanwezig was vóór de initiatie van ART versus nieuwe acquisitie van de ziekte aangezien tbc in verhoogde mate voorkomt in alle stadia van HIV-ziekte. Om de rapportage te standaardiseren, heeft het International Network for the Study of HIV-associated IRIS (INSHI) criteria vastgesteld voor de diagnose van ontmaskerende en paradoxale TB IRIS., (Beschikbaar op: http://www.med.umn.edu/inshi/. Geraadpleegd Op 9 Juni 2014.) De INSHI criteria voor het ontmaskeren van TB IRIS vereisen dat de diagnose wordt gesteld binnen de eerste 3 maanden van ART initiatie en geassocieerd wordt met een verhoogde intensiteit van klinische manifestaties en een overmatige ontstekingsreactie.

paradoxale TB IRIS wordt vaak gekenmerkt door de terugkeer van constitutionele symptomen en de verergering van respiratoire symptomen met verergerende parenchymale laesies of vergroting van intrathoracale lymfeklieren op röntgenfoto ‘ s van de borst., Bij patiënten met een extrapulmonaire aandoening kan een verergering van lymfadenitis of pleurale effusie optreden of mogelijk fatale reacties zoals uitbreidende intracraniale tuberculomen, peritonitis of darmperforatie. Echter, over het algemeen paradoxale TB IRIS is zelden fataal. Hoewel er meldingen zijn van tot 25% sterfte bij ontmaskerende TB IRIS, is de sterfte met een actieve opportunistische infectie, met name in behandelingsarme middelen, ook hoog, en deze gevallen met dodelijke afloop zouden ook zonder ART kunnen zijn gestorven, zij het waarschijnlijk met verschillende klinische manifestaties.,

MAC IRIS (hetzij ontmaskerend of paradoxaal) komt het meest voor als koorts en focale (en soms suppurerende) lymfadenitis (cervicale of abdominale in de meeste gevallen), meestal binnen de eerste 2 maanden van Art-initiatie. Toenemende hepatosplenomegalie en buikpijn worden ook vaak beschreven in paradoxale MAC IRIS. Meer ongewone gevallen van MAC IRIS omvatten osteomyelitis, vertebrale en paravertebrale abcessen, granulomateuze hepatitis, hersenabcessen, verergerende longinfiltraten, subcutane knobbeltjes en hypercalciëmie., Biopten van betrokken weefsels vertonen over het algemeen relatief weinig zuur-snelle bacillen met veel goed gevormde granulomen. In tegenstelling tot gedissemineerde MAC bij een patiënt met onbehandelde AIDS, zijn beenmerg-en bloedculturen in MAC IRIS meestal negatief.

schimmelpathogenen

Cryptokokkenrisis vertoont meestal bevindingen van het centrale zenuwstelsel, maar kan zich ook voordoen met longziekte en / of lymfadenitis.Figuur 1 is een voorbeeld van cryptokokken IRIS., De meningitis met cryptokokken IRIS kan een hogere cerebrospinale vloeistof witte bloedcellen en een lagere cryptokokken antigeen titer dan typisch is voor cryptokokken meningitis bij AIDS-patiënten. Vaak zijn verhoogde intracraniale druk een onderdeel van de IRISREACTIE. Cerebrospinale vloeistof schimmel culturen zal vaak negatief zijn. Cryptokokken IRIS kan ook aanwezig zijn met intracraniale of spinale cryptokokken. Misschien vanwege de langdurige persistentie van cryptokokken antigeen, cryptokokken IRIS kan aanzienlijk worden uitgesteld na de initiatie van ART (naar verluidt tot 2 jaar)., INSHI heeft ook consensus definities voor het ontmaskeren en paradoxale cryptokokken IRIS.

figuur 1.

PCP wordt soms gecompliceerd door IRIS. In een grote Amerikaanse gerandomiseerde studie bij personen met acute OI, ontwikkelden vier van de 171 (2%) proefpersonen met PCP die ART initieerden paradoxale IRIS., Gewoonlijk ontwikkelt IRIS tot PCP zich binnen de eerste 8 weken na aanvang van ART, vaak na stopzetting van corticosteroïden, en presenteert zich met terugkerende hoest, koorts, dyspneu, en verergerende röntgenfoto ‘ s van de borst. Bronchoalveolaire lavage vertoont een overwicht van ontstekingscellen, waaronder een relatief hoge CD4 / CD8 verhouding en een gebrek aan pathogene organismen.

virussen

Er is gedocumenteerd dat patiënten een herpes zoster-infectie met een aanzienlijk hogere frequentie ontwikkelen gedurende de eerste paar maanden van ART. Typisch, zoster impliceert één enkel dermatoom en reageert op aciclovir., In dit opzicht is er weinig dat varicella zoster virus IRIS onderscheidt van zoster die kan optreden bij variërende CD4+ celtellingen tijdens het verloop van HIV-infectie. Gezien deze moeilijkheid beschouwen sommige onderzoekers deze entiteit niet als een echte IRIS bij de toepassing van hun gevalsdefinitie van IRIS. Varicella zoster virus IRIS kan ook minder typisch aanwezig als myelitis transversa geassocieerd met een focale spinale laesie.

IRIS is vaak gemeld als reactie op Kaposi sarcoom (d.w.z. IRIS tot HHV-8) na de start van ART., In een prospectieve studie uit Mozambique werd gemeld dat de prevalentie van paradoxale IRIS bij patiënten die begonnen met ART met Kaposi sarcoom 12% bedroeg (8/69). In een prospectieve studie in Oeganda meldden Martin et al zeer frequente voorbijgaande verslechtering van Kaposi sarcoomlaesies na aanvang van de antiretrovirale behandeling. Kaposi sarcoomlaesies werden vaak gevoelig (75%), warm (50%), gezwollen (61%) en ontwikkelden paresthesieën (42%) binnen de eerste 12 weken na het starten van de therapie., Bovendien ontwikkelden zich nieuwe pulmonale laesies bij 19% van de oorspronkelijke 55 patiënten met Kaposi-sarcoom, en twee van deze patiënten stierven. Eén studie wees uit dat KS IRIS minder frequent was wanneer chemotherapie werd gebruikt naast ART (in plaats van alleen ART) voor de behandeling van KS. Daarnaast kwam KS IRIS vaker voor bij hogere HIV RNA-spiegels, meer geavanceerde KS en bij detecteerbaar Plasma HHV-8 DNA.

IRIS tot hepatitis B-virus of hepatitis C-virus, met een verergering van hepatitis, is gemeld bij patiënten die gelijktijdig met ART zijn geïnfecteerd., Nochtans, kan het onderscheiden van IRIS van andere oorzaken van leverbeschadiging zoals medicijntoxiciteit of actieve virale hepatitis uitdagend zijn. IRIS treedt over het algemeen op binnen de eerste 8 weken van ART initiatie met relatief niet-specifieke symptomen van koorts, nachtelijk zweten, misselijkheid, vermoeidheid en geelzucht. De leverbiopsie toont meestal necrotiserende leverontsteking met verhoogde CD8 + T-cel infiltratie. Microbiologische evaluatie voor andere oorzaken van leverziekte is negatief, en geen tekenen van drugtoxiciteit zoals eosinofilie of granulomen worden waargenomen.,

De meeste patiënten met progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) secundair aan het John Cunningham (JC) virus reageren gunstig op ART, maar ongeveer 10% van de patiënten kunnen nieuwe of verergerende neurologische symptomen ontwikkelen geassocieerd met vergrotende laesies van het centrale zenuwstelsel die secundaire versterking vertonen met contrastmiddelen (een bevinding atypisch voor PML). Biopsie in IRIS gevallen onthult uitgebreide demyelinisatie en omliggende ontsteking.

Hoe kan het inflammatoire syndroom van immuunreconstitutie worden voorkomen?,

de meest effectieve preventie van IRIS zou de initiatie van ART omvatten voordat een geavanceerde immunosuppressie wordt ontwikkeld. IRIS komt soms voor bij personen die antiretrovirale behandeling starten met een aantal CD4+ T-cellen van meer dan 100 cellen/uL.

agressieve inspanningen moeten worden geleverd om asymptomatische mycobacteriële of cryptokokkenziekte op te sporen voorafgaand aan de initiatie van ART, met name in gebieden endemisch voor deze pathogenen en met CD4-T-celtellingen van minder dan 100 cellen/uL.,

twee prospectieve gerandomiseerde studies evalueren prednison en meloxicam voor de preventie van paradoxale TB IRIS.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?

Randomized studies addressing optimal management of IRIS

Meintjes, g, Wilkinson, RJ, Morroni, C. “Randomized placebo-controlled trial of prednison for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome”. AIDS. vol. 24. 2010. PP. 2381-2390., (Gerandomiseerde studie waarin prednison werd vergeleken met placebo bij 110 patiënten met paradoxale TB-IRIS in Zuid-Afrika. De ontvangst van corticosteroïden leidde tot een afname van de symptomen en ziekenhuisopnames dagen en een verhoging van de kwaliteit van leven. Er was een lichte toename van niet-ernstige infecties bij degenen die prednison kregen.)

gerandomiseerde studies naar optimale timing van ART in setting van acute OI

Abdool Karim, SS, Naidoo, K, Grobler, A. “integratie van antiretrovirale therapie met tuberculose behandeling”. Nieuw Engl J Med. vol. 365. 2011. PP. 1492-1501., (Gerandomiseerde studie van 642 patiënten die vroeg geïntegreerde , laat geïntegreerde (ART binnen 4 weken na de voltooiing van de intensieve fase van tuberculose, vergeleken met sequentiële ART in de setting van TB en HIV in Zuid-Afrika. Integrated ART verminderde de mortaliteit vergeleken met sequentiële therapie. In de tweede publicatie werd een vergelijkbare mortaliteit gerapporteerd bij patiënten die gerandomiseerd waren naar één van de geïntegreerde armen, maar verminderde mortaliteit met vroege geïntegreerde therapie in de subgroep van patiënten met CD4 T-cellen <50 cellen/uL.)

Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., “ART initiatie binnen de eerste 2 weken van cryptokokkenmeningitis wordt geassocieerd met hogere mortaliteit: een multisite gerandomiseerde studie”. (Gerandomiseerde studie vergeleek vroege kunst met vertraagde kunst . Het onderzoek werd voortijdig gestopt vanwege een overmatige sterfte in de vroege ART-arm . Dit verschil trad op ondanks een ogenschijnlijk vergelijkbare incidentie van CM-IRIS in de twee groepen).

Havlir, DV, Kendall, MA, Ive, P. “Timing of antiretroviral therapy for HIV – 1 infection and tuberculosis”. Nieuw Engl J Med. vol. 365. 2011. PP. 1482-1491., (Gerandomiseerd onderzoek bij 806 patiënten met TB en HIV en CD4 T-celtellingen <250 cellen / uL, waarin vroege versus vertraagde ART . Geen verschil in mortaliteit bij patiënten die in de verschillende armen zijn ingedeeld, maar in de subgroep van patiënten met CD4 T-celtellingen <50 cellen/uL, verminderde early ART de mortaliteit in vergelijking met vertraagde ART .)

Makadzange, AT, NDHLOVU, CE, Takarinda, K. “vroege versus vertraagde initiatie van antiretrovirale therapie voor gelijktijdige HIV-infectie en cryptokokkenmeningitis in sub-Saharisch Afrika”. Clin Infecteert Dis. vol. 50. 2010. pp., 1532-1538. (54 patiënten met HIV en cryptokokkenmeningitis op fluconazol werden gerandomiseerd naar onmiddellijke ART of deferred ART . De dood kwam vaker voor bij onmiddellijke kunst dan bij vertraagde kunst .)

Török, Me, Yen, N, Chau, T. “Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)–associated tuberculeus meningitis”. Clin Infecteert Dis. vol. 52. 2011. PP. 1374-1383. (Gerandomiseerde studie van immediate versus delayed ART bij 253 patiënten met HIV en tuberculeuze meningitis in Vietnam., Mortaliteit verschilde niet tussen degenen die werden toegewezen aan de onmiddellijke versus uitgestelde armen .)

Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. “vroege antiretrovirale therapie vermindert AIDS-progressie/overlijden bij personen met acute opportunistische infecties: a multicenter randomized strategy trial”. PLoS ÉÉN. vol. 4. 2009. pp. e5575 (gerandomiseerde 282 personen met acute opportunistische infecties naar early ART of deferred ART . Early ART verminderde gecombineerde eindpunt van overlijden of nieuwe opportunistische infectie in vergelijking met uitgestelde ART .)

Bicanic, T, Meintjes, G, Rebe, K., “Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-geassocieerde cryptokokkenmeningitis: a prospective study”. J Acquir Immune Defic Syndr. vol. 51. 2009. PP. 130-134. (Prospectieve observationele studie bij 65 patiënten met CM en HIV in Zuid-Afrika. 17% van de patiënten ontwikkelde IRIS, maar eerdere ART werd niet geassocieerd met de ontwikkeling ervan.)

Grant, P, Komarow, L, Andersen, J. “Risk factor analyses for immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) during a randomized study of early vs deferred ART during an acute opportunistic infection (ACTG A5164)”. PLoS ÉÉN. vol. 5. 2010. pp., e11416 (secundaire analyse van ACTG A5164 waaruit blijkt dat vroege kunst niet leidde tot verhoogde IRISPERCENTAGES in een gerandomiseerde studie naar de timing van kunst.)

Laureillard, D, Marcy, O, Madec, Y. “Paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome after early initiating of antiretrovirale therapie in a randomized clinical trial”. AIDS (Londen, Engeland). vol. 27. 2013. PP. 2577-2586. (Secundaire analyse van CAMELIA toonde verhoogde percentages IRIS met vroege ART bij HIV / TB.)

Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, M., “Tuberculosis immune reconstitution inflammatory syndrome in A5221 STRIDE: timing, severity and implications for HIV-TB programs”. J Acquir Immune Defic Syndr. vol. 65. 2014. PP. 423-428. (Secundaire analyse van STRIDE studie toont verhoogde percentages van IRIS met vroege ART bij HIV-TB.)

Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N. “the immune reconstitution inflammatory syndrome after antiretrovirale therapie initiation in patients with tuberculosis: findings from the SAPiT trial”. Ann Stagiair Med. vol. 157. 2012. PP. 313-324., (Secundaire analyse van de SAPiT-studie toont verhoogde percentages van IRIS met vroege ART bij HIV / TB.)

Sungkanuparph, s, Filler, SG, Chetchotisakd, P. “cryptokokken immuunreconstitutie inflammatoir syndroom na antiretrovirale therapie bij AIDS-patiënten met cryptokokkenmeningitis: a prospective multicenter study”. Clin Infecteert Dis. vol. 49. 2009. pp. 931-934.

DRG-CODES en verwachte verblijfsduur

verwachte verblijfsduur is variabel afhankelijk van de symptomen.