sinds de introductie heeft ART geleid tot significante dalingen in AIDS-geassocieerde morbiditeit en mortaliteit . Deze voordelen zijn, voor een deel, een gevolg van gedeeltelijk herstel van het immuunsysteem, gemanifesteerd door verhogingen van CD4+ T-lymfocyten tellingen en dalingen van plasma HIV-1 virale ladingen ., Na het starten van ART treden nog steeds opportunistische infecties (OI) en andere HIV-gerelateerde voorvallen op als gevolg van een vertraagd herstel van voldoende immuniteit .
sommige patiënten die met ART beginnen, ervaren unieke symptomen tijdens het herstel van het immuunsysteem. Bij deze patiënten treedt klinische verslechtering op ondanks een verhoogd aantal CD4+ T-lymfocyten en een verlaagde plasma HIV – 1 virale belasting . Deze klinische verslechtering is een gevolg van een ontstekingsreactie of “dysregulatie” van het immuunsysteem voor zowel intacte subklinische pathogenen als residuele antigenen ., Resulterende klinische manifestaties van dit syndroom zijn divers en hangen af van de betrokken infectieuze of niet-infectieuze agent. Deze manifestaties omvatten mycobacteriële geïnduceerde lymfadenitis, paradoxale tuberculose reacties , verergering van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), recidief van cryptokokken en Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP), Cytomegalovirus (CMV) retinitis , gordelroos en virale hepatitis , evenals niet-infectieuze verschijnselen .,
omdat klinische verslechtering optreedt tijdens immuunherstel, is dit fenomeen beschreven als immuunherstelziekte (IRD), immuunreconstitutiesyndroom (IRS) en paradoxale reacties. Gezien de rol van de gastheerontstekingsreactie bij dit syndroom, is de term immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) voorgesteld en is de meest gebruikte en geaccepteerde term geworden om de klinische entiteit te beschrijven. Mogelijke infectieuze en niet-infectieuze etiologieën van IRIS zijn samengevat in Tabel 1.,
tot op heden zijn er geen prospectieve therapeutische studies met betrekking tot de behandeling van IRIS uitgevoerd. Alle gegevens met betrekking tot het beheer van IRIS in de literatuur hebben betrekking op case reports en small case series reporting on management practice., Dit levert geen betrouwbaar bewijs met betrekking tot de veiligheid of werkzaamheid van deze benaderingen, maar slechts leidraad met betrekking tot de praktijk van anderen in het beheer van deze moeilijke voorwaarde. In ernstige gevallen waarin stopzetting van ART mogelijk is, dienen de mogelijke nadelen van stopzetting van de therapie, zoals de ontwikkeling van virale resistentie of AIDS-progressie, in overweging te worden genomen.
pathogenese van IRIS
ondanks talrijke beschrijvingen van de manifestaties van IRIS, blijft de pathogenese grotendeels speculatief., De huidige theorieën betreffende de pathogenese van het syndroom impliceren een combinatie van onderliggende antigene Last, de graad van immune restauratie na HAART, en gastheer genetische gevoeligheid. Deze pathogene mechanismen kunnen interageren en waarschijnlijk afhangen van de onderliggende belasting van infectieuze of niet-infectieuze agens.
de aanwezigheid van een antigene stimulus voor de ontwikkeling van het syndroom lijkt noodzakelijk, ongeacht of deze wordt opgewekt door een infectieus of niet-infectieus agens. Deze antigene stimulus kan intact zijn,” klinisch stille ” organismen of dode of stervende organismen en hun resterende antigenen., IRIS die optreedt als gevolg van” ontmaskering ” van klinisch stille infectie wordt gekenmerkt door atypische uitbundige ontsteking en/of een versnelde klinische presentatie suggereert een herstel van antigeen-specifieke immuniteit. Deze kenmerken onderscheiden IRIS van incidentele opportunistische infecties die optreden op ART als gevolg van vertraagde adequate immuniteit.
voorbeelden van IRIS als reactie op intacte organismen zijn onder meer, maar zijn niet beperkt tot, de ontmaskering van latente cryptokokkeninfectie en infectie met Mycobacterium avium complex (MAC) ., De vaakst gemelde IRISSYMPTOMEN als reactie op eerder behandelde of gedeeltelijk behandelde infecties omvatten meldingen van klinische verergering en herhaling van klinische manifestaties van Mycobacterium tuberculosis (TB) en cryptokokkenmeningitis na aanvang van ART . In niet-infectieuze oorzaken van IRIS, speelt auto-immuniteit aan aangeboren antigenen een waarschijnlijke rol in het syndroom. Voorbeelden zijn exacerbatie van reumatoïde artritis en andere auto-immuunziekten ., Gezien de rol van deze antigene stimulus, kunnen de frequentie en manifestaties van IRIS in een bepaalde populatie worden bepaald door de prevalentie van opportunistische en niet-opportunistische infecties tot aanvang van ART.
het mechanisme dat de meeste aandacht krijgt impliceert de theorie dat het syndroom wordt versneld door de mate van immuunherstel na ART. Bij het beoordelen van deze theorie, hebben onderzoekers de associatie tussen CD4 celtellingen en virale ladingen en het risico van IRIS onderzocht., Sommige studies suggereren verschillen in de CD4-profielen bij aanvang van de ART-studie of hun mate van verandering tijdens HAART tussen IRIS-en niet-IRIS-patiënten , terwijl andere studies alleen trends of geen significant verschil tussen IRIS-en niet-IRIS-patiënten aantonen . Deze immunologische verschillen tussen de groepen waren moeilijk te verifiëren vanwege een klein aantal IRIS-gevallen en het ontbreken van controlegroepen. Een alternatief immunologisch mechanisme kan kwalitatieve veranderingen in lymfocytenfunctie of lymfocyten fenotypische expressie impliceren., Bijvoorbeeld, na ART wordt een toename van geheugen CD4 celtypes waargenomen mogelijk als gevolg van herverdeling van perifeer lymfoïde weefsel . Dit CD4 fenotype is geprimed om eerdere antigene stimuli te herkennen, en kan dus verantwoordelijk zijn voor manifestaties van IRIS die kort na art initiatie worden gezien. Na deze herverdeling nemen naïeve T-cellen toe en wordt verondersteld verantwoordelijk te zijn voor de latere kwantitatieve toename van het aantal CD4-cellen ., Deze gegevens suggereren dat IRIS het gevolg kan zijn van een combinatie van zowel kwantitatief herstel van de immuniteit als kwalitatieve functie en fenotypische expressie die kort na de initiatie van ART werden waargenomen.
het derde vermeende pathogene mechanisme voor IRIS betreft de genetische gevoeligheid van de gastheer voor een uitbundige immuunrespons op de infectieuze of niet-infectieuze antigene stimulus bij immuunherstel. Hoewel het bewijs beperkt is, wijst het vervoer van specifieke HLA-allelen op associaties met de ontwikkeling van IRIS en specifieke pathogenen ., Verhoogde spiegels van interleukine-6 (IL-6) bij IRIS-patiënten kunnen de uitbundige th1-respons op mycobacteriële antigenen verklaren bij patiënten met klinische IRIS . Dergelijke genetische predisposities kunnen gedeeltelijk verklaren waarom manifestaties van IRIS verschillen bij patiënten met vergelijkbare antigene belasting en immunologische reacties op ART.
Epidemiologie van IRIS
ondanks talrijke beschrijvingen van de infectieuze en niet-infectieuze oorzaken van IRIS, blijft de totale incidentie van het syndroom zelf grotendeels onbekend., Studies tot nu toe zijn vaak retrospectief en richten zich op specifieke manifestaties van IRIS, zoals tuberculose-geassocieerde IRIS (TB-IRIS). In een grote retrospectieve analyse waarbij alle vormen van IRIS werden onderzocht, vertoonden 33/132 (25%) van de patiënten één of meer ziekte-episodes na de initiatie van ART . Andere cohortanalyses die alle manifestaties van IRIS onderzoeken schatten dat 17-23% van de patiënten die ART initiëren het syndroom zal ontwikkelen . Een andere grote retrospectieve studie meldde dat 32% van de patiënten met M. tuberculosis, M. avium complex, of Cryptococcus neoformans co-infectie IRIS ontwikkelde na het initiëren van ART.,
risicofactoren die werden geïdentificeerd voor de ontwikkeling van IRIS in één cohort waren onder meer mannelijk geslacht, een korter interval tussen het starten van de behandeling voor OI en het starten met ART, een snelle daling van HIV-1 RNA na ART, en ART-naïef zijn ten tijde van de OI-diagnose . Andere significante voorspellers waren ook een jongere leeftijd, een lager percentage CD4-cellen bij baseline, een lager aantal CD4-cellen bij ART-initiatie en een lagere CD4-tot CD8-celratio bij baseline . Cohorten verschillen aanzienlijk in studiepopulaties en het type IRIS (d.w.z., TB-IRIS alleen) onderzocht, waardoor conclusies met betrekking tot risicofactoren voor IRIS moeilijk. Klinische factoren die verband houden met de ontwikkeling van IRIS worden weergegeven in Tabel 2.
casusrapporten die verschillende klinische manifestaties van IRIS beschrijven, blijven verschijnen, waardoor het klinische spectrum van het syndroom wordt uitgebreid., Omdat de definitie van IRIS er een is van klinische vermoedens en ziektespecifieke criteria nog moeten worden ontwikkeld, zal het moeilijk zijn om de werkelijke incidentie te bepalen. Deze studies samen suggereren dat IRIS een aanzienlijk deel van de HIV-patiënten die met ART beginnen, kan beïnvloeden. Toekomstige epidemiologische en genetische studies uitgevoerd binnen diverse cohorten zullen belangrijk zijn bij het bepalen van het belang van gastheer gevoeligheid en onderliggende opportunistische infecties op het risico van het ontwikkelen van IRIS.,
ziektespecifieke manifestaties van IRIS
om clinici te helpen bij de behandeling van IRIS, onderzoeken we de epidemiologie, klinische kenmerken en behandelingsopties voor de gemeenschappelijke infectieuze manifestaties van IRIS. Daarnaast worden manifestaties geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit, zoals CMV-geassocieerde immune recovery vitritis (IRV) of immune recovery uveïtis (IRU), ook beoordeeld. Behandelingsopties en hun bewijs worden gepresenteerd., Totdat ziektespecifieke richtlijnen voor IRIS zijn ontwikkeld, moet de therapie gebaseerd zijn op bestaand bewijs en geïndividualiseerd worden volgens de ernst van de presentatie.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiologie
Mycobacterium tuberculosis (TB) is een van de meest gemelde pathogenen die geassocieerd worden met IRIS. Narita et al voerden de eerste prospectieve studie uit om de incidentie van paradoxale responsen te evalueren bij patiënten die behandeld werden met tbc en begonnen vervolgens met ART. Van de 33 HIV/TB co-geïnfecteerde patiënten die een duale therapie ondergingen, ontwikkelden 12 (36%) paradoxale symptomen ., De frequentie van symptomen in deze groep was groter dan die waargenomen bij HIV-geïnfecteerde controlepersonen die alleen tbc-therapie kregen, wat de rol van een overdreven immuunsysteemrespons bij de pathogenese van het syndroom ondersteunt. Retrospectieve studies bevestigen de bevinding dat een significant deel van HIV/TB co-geïnfecteerde patiënten die HAART ondergaan symptomen hebben die overeenkomen met IRIS, met schattingen variërend van 7-45% .
het verband tussen een kortere vertraging tussen het starten van een TB-behandeling en het starten van een ART-behandeling is een onderwerp van discussie., Hoewel sommige onderzoekers geen verschil in tijd tussen IRIS en niet-IRIS proefpersonen hebben gevonden tussen TBC-therapie en initiatie van ART, hebben anderen significante verschillen tussen de groepen gemeld . In het algemeen trad IRIS op bij patiënten die binnen twee maanden na aanvang van de TBC-therapie met ART werden gestart . Op basis van deze en andere gegevens bleek uit een beslissingsanalyse van de timing van de ART-initiatie bij tbc-patiënten dat de hoogste percentages IRIS optraden bij patiënten die binnen twee maanden na de start van de TBC-therapie met ART werden gestart ., Het uitstellen of uitstellen van ART tot twee tot zes maanden tbc-therapie werd echter geassocieerd met een hogere mortaliteit in scenario ‘ s waar IRIS-gerelateerde mortaliteit lager was dan 4,6%. Toekomstige rapporten van grote, prospectieve observationele cohorten kunnen helpen bij het oplossen van deze moeilijke kwestie.
hoewel het voornamelijk bestaat uit case reports , vormt TB-IRIS die het centrale zenuwstelsel (CZS) aantast een uniek probleem. Naarmate de beschikbaarheid van ART toeneemt in endemische landen, kan de incidentie van TB-IRIS van het CZS toenemen. Daarom moeten artsen waakzaam zijn bij de diagnose.,
klinische kenmerken
de meest voorkomende klinische manifestaties van TB-IRIS zijn koorts, lymfadenopathie en verergering van respiratoire symptomen . Longaandoeningen, zoals nieuwe longinfiltraten, mediastinale lymfadenopathie en pleurale effusies komen ook vaak voor . Extrapulmonale presentaties zijn ook mogelijk, waaronder gedissemineerde tuberculose met geassocieerd acuut nierfalen , systemische inflammatoire reacties (SIRS) en intracraniale tuberculomen ., Pulmonale TB-IRIS kan worden gediagnosticeerd door tijdelijke verslechtering van thoraxfoto ‘s, vooral als oude röntgenfoto’ s beschikbaar zijn voor vergelijking. Andere symptomen zijn niet-specifiek, en omvatten aanhoudende koorts, gewichtsverlies, en verslechterende respiratoire symptomen. Abdominale TB-IRIS kan presenteren met niet-specifieke buikpijn en obstructieve geelzucht.
in de meeste onderzoeken treedt TB-IRIS op binnen twee maanden na de start van ART ., Van de 43 gevallen van MTB-geassocieerde IRIS was de mediane aanvang van IRIS 12-15 dagen (bereik 2-114 dagen), waarbij slechts vier van deze gevallen meer dan vier weken na aanvang van de antiretrovirale therapie optraden . Deze studies suggereren dat het begin van mycobacteriële geassocieerde IRIS relatief kort na de start van ART is, en artsen moeten gedurende deze periode een hoog niveau van waakzaamheid handhaven.
paradoxale TBC-reacties op het CZS worden goed beschreven bij HIV-negatieve patiënten en omvatten expanderende intracraniale tuberculomen, tuberculeuze meningitis en ruggenmerglaesies ., TB-geassocieerde CZS-IRIS is ook gemeld bij HIV-positieve patiënten . In vergelijking met niet-CNS TB-IRIS, symptomen hebben de neiging om later, meestal 5-10 maanden na art initiatie optreden . Crump et al beschreven een HIV-seropositieve patiënt bij wie cervicale lymfadenopathie ontwikkelde na vijf weken ART. Vijf maanden later verschenen CZS-symptomen geassocieerd met een zich uitbreidend intracraniaal tuberculoom na het starten van de antituberculeuze therapie. De significante morbiditeit in dit geval illustreert het belang van het handhaven van een hoog klinisch vermoeden voor de ziekte, met name in endemische gebieden.,
behandeling
behandeling voor mycobacteriële geassocieerde IRIS hangt af van de presentatie en de ernst van de ziekte. De meeste patiënten presenteren zich met niet-levensbedreigende presentaties die reageren op het instellen van geschikte antituberculeuze therapie. Er wordt echter een reeks levensbedreigende situaties beschreven, zoals acuut nierfalen en acuut respiratoir distress syndrome (Ards) , die een significante morbiditeit en mortaliteit hebben. Morbiditeit en mortaliteit zouden ook groter kunnen zijn in omgevingen met beperkte middelen waar beperkte beheersopties bestaan., Aangezien de pathogenese van het syndroom een inflammatoire is, kunnen systemische corticosteroïden of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) de symptomen verlichten. In studies waar behandeling voor IRIS werd genoemd, was het gebruik van corticosteroïden variabel en anekdotisch effectief. De behandelingen varieerden van intraveneus methylprednisolon 40 mg om de 12 uur tot prednison 20-70 mg/dag gedurende 5-12 weken. Deze praktijken weerspiegelen het gebrek aan bewijs uit gecontroleerde studies voor het gebruik van anti-inflammatoire middelen in IRIS. Een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek naar doses prednison 1.,5 mg/kg/dag gedurende twee weken gevolgd door 0,75 mg/kg / dag gedurende twee weken bij lichte tot matige TB-IRIS is momenteel in Zuid-Afrika aan de gang. Totdat gegevens beschikbaar komen, is het redelijk om corticosteroïden toe te dienen voor ernstige gevallen van IRIS, zoals tracheale compressie als gevolg van lymfadenopathie, refractaire of slopende lymfadenitis, of ernstige respiratoire symptomen, zoals stridor en ARDS. Onderbreking van de kunst is zelden nodig, maar kan worden overwogen in levensbedreigende situaties.,
bij HIV-negatieve patiënten levert het gebruik van adjuvante corticosteroïden bij tuberculeuze meningitis aanwijzingen op voor een verbeterde overleving en verminderde neurologische gevolgen ten opzichte van standaardtherapie alleen . Zodra andere infectieuze etiologieën zijn uitgesloten, dient de standaard antituberculeuze therapie te worden gestart of Voortgezet naargelang de klinische situatie het voorschrijft, en dient een kuur met corticosteroïden voor TB-IRIS van het CZS te worden overwogen. Voortzetting van ART is wenselijk, hoewel het stopzetten van ART noodzakelijk kan zijn in niet-reagerende gevallen of bij patiënten met gevorderde neurologische symptomen.,
atypische mycobacteriële IRIS
Epidemiologie
naast TB worden atypische mycobacteriën ook vaak gerapporteerd als veroorzakende pathogenen in IRIS. Vroege waarnemingen met atypische presentaties van Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) werden voor het eerst waargenomen bij behandeling met zidovudine . Meldingen van atypische presentaties van zowel Mycobacterium tuberculosis (MTB) als MAC namen in frequentie toe met de introductie van proteaseremmers en ART. In grotere cohorten blijft MAC de meest gemelde atypische mycobacterium ., In Tabel 1 wordt verwezen naar andere atypische mycobacteriën die zelden geassocieerd worden met IRIS.
klinische kenmerken
in het algemeen vertoont MAC-geassocieerde IRIS gewoonlijk lymfadenitis, met of zonder abcesvorming en-suppuratie . Andere minder voorkomende presentaties zijn respiratoir falen secundair aan acute respiratory distress syndrome ( ARDS), lepra , pyomyositis met cutane abcessen , intra-abdominale ziekte, en betrokkenheid van gewrichten, huid, zachte weefsels en wervelkolom .
verschillende studies hebben het begintijdstip van Mycobacterium-geassocieerde IRIS gekarakteriseerd., In één onderzoek naar MAC-lymfadenitis was het begin van een met koorts gepaard gaande ziekte het eerste teken van IRIS en trad op tussen 6 en 20 dagen na aanvang van de antiretrovirale therapie . In een ander onderzoek was het mediane tijdsinterval vanaf het begin van de antiretrovirale therapie tot de ontwikkeling van mycobacteriële lymfadenitis 17 dagen (spreiding 7-85 dagen) .
behandeling
net als bij TB-IRIS zijn er schaars bewijs voor de behandeling van IRIS als gevolg van atypische mycobacteriën. Af en toe, chirurgische excisie van diep vergrote knooppunten of debridement van necrotische gebieden is anekdotaal gemeld ., Echter, genezing is vaak slecht verlaten van grote, aanhoudende sinussen. Naald aspiratie is een andere optie voor vergrote, fluctuerende en symptomatische knooppunten. Anders is de behandeling vergelijkbaar met TB-IRIS (zie Mycobacterium tuberculosis IRIS – behandeling).
cytomegalovirusinfectie
Epidemiologie
in het pre-ART Tijdperk droeg CMV-retinitis, een visiegevaarlijke ziekte, een hoge jaarlijkse incidentie en was een van de meest significante AIDS-geassocieerde morbiditeiten ., Na de introductie van HAART, beschreven Jacobson et al vijf patiënten gediagnosticeerd met CMV retinitis 4-7 weken na art initiatie. Ze speculeerden dat een HAART-geïnduceerde ontstekingsreactie de oorzaak kan zijn van het ontmaskeren van een subklinische infectie . Naast klassieke CMV-retinitis, leidde ART tot nieuwe klinische manifestaties van de infectie, genaamd immune recovery vitritis (IRV) of immune recovery uveïtis (IRU), bij patiënten die eerder gediagnosticeerd waren met inactieve AIDS-gerelateerde CMV-retinitis ., Anders dan de minimale intraoculaire ontsteking van klassieke CMV-retinitis, vertonen deze manifestaties significante oculaire ontsteking van het posterieure segment waarvan wordt aangenomen dat deze te wijten is aan de aanwezigheid van residuele CMV-antigenen of-eiwitten die dienen als antigene stimulus voor het syndroom . Klinische manifestaties omvatten visusstoornis en drijvers.
In een retrospectieve cohort kwam CMV-gerelateerde IRIS vaak voor (6/33 van de IRIS-gevallen, of 18%) ., In prospectieve cohorten kwam symptomatische vitritis voor bij 63% (incidentie 83 per 100 p-JR) van de ART-responders die een eerdere diagnose van CMV-retinitis hadden, maar bij aanvang van de antiretrovirale therapie inactieve ziekte hadden. De mediane tijd vanaf ART initiatie tot IRV was (43 weken). In een ander groot prospectief surveillanceonderzoek werden 374 patiënten geïdentificeerd met een voorgeschiedenis van CMV-retinitis waarbij 539 ogen betrokken waren. Eenendertig van de 176 ART-responders (17,6%) werd gediagnosticeerd met IRU., Mannelijk geslacht, gebruik van ART, hoger aantal CD4-cellen en betrokkenheid van de posterieure retinale pool als factoren geassocieerd met een verminderd risico op het ontwikkelen van IRU, terwijl voorafgaand gebruik van intravitreale injecties met cidofovir, grote retinale laesies en adequaat immuunherstel op ART geassocieerd werden met een verhoogd risico.
klinische kenmerken & behandeling
de diagnose van oculaire manifestaties van IRIS vereist een hoog niveau van verdenking., Naast tekenen van retinitis, ontstekingssymptomen omvatten vitritis, papillitis, en maculair oedeem, resulterend in symptomen van verlies van gezichtsscherpte en drijvers in aangetaste ogen. De behandeling van IRISGERELATEERDE CMV-retinitis en IRV kan een anti-CMV-therapie met gancyclovir of valgancyclovir omvatten. Het optreden van IRU bij patiënten die anti-CMV-therapie krijgen, plaatst echter vraagtekens bij het gebruik ervan . Het gebruik van systemische corticosteroïden is succesvol geweest en IRV kan perioculaire corticosteroïdinjecties vereisen ., Vanwege de significante morbiditeit en wisselende temporale presentaties dienen artsen een hoge mate van waakzaamheid te handhaven voor oculaire manifestaties van CMV-geassocieerde IRIS.
Varicella zoster virusinfectie
Epidemiologie
bij de introductie van proteaseremmers werd een toename van het aantal herpes zoster waargenomen bij HIV-geïnfecteerde patiënten. In twee onderzoeken waarin ART-en niet-ART-patiënten werden vergeleken, werden verhoogde incidentgevallen van zoster gemeld en percentages geschat op 6,2–9,0 gevallen per 100 persoonsjaren, drie tot vijf keer hoger dan de percentages waargenomen in het pre-HAART-Tijdperk ., Hoewel in een ander onderzoek geen verschil in totale incidentie tussen HAART-era ‘ s werd gemeld (3,2 gevallen per 100 persoonsjaren), werd het gebruik van HAART geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van een incidentele uitbraak van zoster (OR = 2,19, 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,49 tot 3,20). Deze studies suggereren dat kunst een rol kan spelen in het verhogen van het risico van zoster, wat wordt weerspiegeld in grote observationele IRIS cohorten, waar dermatomale varicella zoster bestaat uit 9-40% van de IRIS gevallen . De gemiddelde aanvang van de ziekte vanaf ART-start was 5 weken (spreiding 1-17 weken) en er traden geen gevallen op vóór 4 weken behandeling ., Beide studies identificeerden significante toenames in CD8 T-cellen als een risicofactor voor het ontwikkelen van dermatomaal zoster.
klinische kenmerken & behandeling
hoewel complicaties zoals encefalitis, myelitis, craniale en perifere zenuwverlammingen en acute retinale necrose kunnen voorkomen bij immunogecompromitteerde HIV-patiënten, vertoont de overgrote meerderheid van de patiënten een typische of atypische dermatomale betrokkenheid zonder disseminatie of systemische symptomen .,
een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek toonde aan dat oraal acyclovir effectief is voor dermatomaal zoster bij HIV-geïnfecteerde patiënten, waardoor genezing wordt vergemakkelijkt en de tijd van zoster-gerelateerde pijn wordt verkort . Het gebruik ervan in gevallen van varicella zoster IRIS lijkt klinisch voordeel te hebben . Het voordeel van corticosteroïden in combinatie met acyclovir bij acute varicella zoster is aangetoond in twee grote gerandomiseerde, gecontroleerde studies., De combinatie van corticosteroïden en acyclovir verminderde de genezingstijd, verbeterde acute pijn en kwaliteit van leven, maar had geen invloed op de incidentie of duur van postherpetische neuralgie . De incidentie van postherpetische neuralgie bij immunocompetente personen verschilt niet significant van HIV-geïnfecteerde patiënten, maar neemt toe naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt ., Succesvolle symptomatische behandeling met opioïden, tricyclische antidepressiva, gabapentine en topische lidocaïnepleisters afzonderlijk of in combinatie is gunstig gebleken en moet worden geprobeerd bij HIV-patiënten met postherpetische neuralgie als een complicatie van herpes zoster IRIS.
Cryptococcus neoformans infectie
Epidemiologie
nauwkeurige incidentie van C. neoformans-geassocieerde IRIS is onbekend. Het wordt zelden gerapporteerd in de totale IRIS-cohorten, en veel gevallen verschijnen als afzonderlijke case reports., De meerderheid van cryptokokken IRIS gevallen vertegenwoordigen reactivering van eerder behandelde gevallen, suggereert ofwel een immunologische reactie op onvolledig behandelde ziekte of een ontstekingsreactie op resterende antigenen. Hoewel meldingen van cryptokokken lymfadenitis en mediastinitis zijn gemeld , presenteren de meeste cryptokokken IRIS gevallen zich als meningitis. Van 41 goed gedocumenteerde gevallen van cryptokokken IRIS meningitis, resulteren 33 (80%) als een reactivering van C., neoformans meningitis, wat het belang illustreert van het handhaven van een hoge klinische verdenking bij patiënten met risico op cryptokokken IRIS, zelfs bij patiënten die eerder behandeld zijn.
klinische kenmerken
C. symptomen van neoformans-geïnduceerde IRISMENINGITIS variëren in aanvang van zeven dagen tot tien maanden na aanvang van ART, waarbij 20 (49%) optraden binnen vier weken behandeling . In één onderzoek werden patiënten met C. neoformans-gerelateerde IRISMENINGITIS vergeleken met typische AIDS-gerelateerde C. neoformans meningitis. Patiënten met C., neoformans-gerelateerde IRISMENINGITIS vertoonde geen verschil in klinische presentatie. Echter, C. neoformans-gerelateerde IRIS patiënten vertoonden hogere baseline plasma HIV RNA spiegels en hogere CSF cryptokokken antigeen titers, openings druk, WBC tellingen, en glucose spiegels. Bovendien was de kans groter dat bij IRIS-patiënten ART werd gestart binnen 30 dagen na eerder gediagnosticeerde meningitis van C. neoformans. De meeste gedocumenteerde gevallen van door C. neoformans geïnduceerde IRISMENINGITIS zijn voorgekomen bij patiënten met CD4-tellingen <100 cellen/mm3 .,
behandeling
een recente studie evalueerde antischimmelcombinatietherapieën bij de behandeling van C. neoformans meningitis bij HIV-patiënten. Hoewel bij alle combinaties significante log-reducties in kolonievormende eenheden werden waargenomen, bleven aanzienlijke aantallen patiënten 2 weken na de behandeling cultuurpositief. Het kan belangrijk zijn ART uit te stellen totdat steriliteit in liquor kan worden bereikt met effectieve antischimmelcombinaties zoals amfotericine B en flucytosine. Echter, de exacte timing van de kunst en of het bereiken van CSF cultuur steriliteit is belangrijk bij het vermijden van IRIS is onbekend., Dit wordt geïllustreerd door gevallen van reactivering cryptokokkenmeningitis beschreven bij vier patiënten die ten minste vier weken antischimmeltherapie hadden gekregen voorafgaand aan ART . Het is redelijk om systemische corticosteroïden toe te dienen om niet-reagerende ontstekingseffecten te verlichten, aangezien anekdotische voordelen zijn waargenomen bij deze patiënten . Bovendien kunnen seriële lumbale puncturen nodig zijn om aanhoudende liquor-drukverhogingen bij deze patiënten onder controle te houden . Hoewel voortzetting van ART veilig is uitgevoerd, kan onderbreking van antivirale therapie noodzakelijk zijn in ernstige of niet-reagerende gevallen.,
andere etiologieën
andere minder vaak voorkomende infectieuze etiologieën, evenals niet-infectieuze etiologieën, worden vermeld in Tabel 1. Omdat deze andere infectieuze en niet-infectieuze etiologieën zeldzaam zijn, bestaan er geen aanbevelingen voor hun beheer.