te herkennen en te behandelen wanneer een patiënt zich presenteert met een vermoeden van granuloma annulare, kan het stellen van een nauwkeurige diagnose een effectief behandelingsregime vergemakkelijken. Deze auteur geeft een gids voor de verschillende vormen van granuloma annulare en hoe deze dermatologische aandoening te beheren met behulp van een illustratieve case study.
Granuloma annulare presenteert zich meestal als niet-schilferende erythemateuze ringvormige plaques die gewoonlijk gelokaliseerd zijn aan de handen en voeten.,1 Meestal is het een zelf-beperkte aandoening die geleidelijk verdwijnt na verloop van tijd, maar zeker niet snel genoeg voor de arts of de patiënt.2
hoewel de klassieke vorm van granuloma annulare wordt gekenmerkt door geringde erythemateuze plaques, zijn er verschillende klinische vormen of subtypes. De verschillende klinische verschijningen kunnen er anders uitzien, maar delen een gemeenschappelijke pathologie van dermale lymfohistiocytic infiltratie met collageen degeneratie wijzend op een traumatische triggering van een immune reactiemechanisme.,1
de gelokaliseerde vorm van granuloma annulare heeft de neiging de laterale of dorsale oppervlakken van de vingers, ellebogen, dorsale voeten en enkels te beïnvloeden.1 Het presenteert als een goed gedefinieerde ronde plaque met een papulaire rand. In deze gelokaliseerde vorm van granuloma annulare, is er geen erytheem of schilfering. Gelokaliseerde granuloma annulare is goed voor 75 procent van de gerapporteerde granuloma annulare gevallen en heeft de neiging om de opdracht binnen twee jaar.1
de gegeneraliseerde vorm van granuloma annulare is opvallender met zijn erythemateuze ringen, die ook de benen en voeten ten goede komen., Bij de subcutane vorm zijn er pijnloze knobbeltjes op de ledematen van kinderen. De subcutane vorm van granuloma annulare begunstigt de voorste onderbenen, billen en hoofdhuid. De patch vorm heeft de neiging om zich te ontwikkelen op de proximale dij en is meestal niet-scaling. Zowel ringvormig granuloom annulare en gegeneraliseerde granuloom annulare typisch invloed op vrouwen tussen 30 en 70 jaar oud meer dan mannen.,2
een interessante subcutane variëteit van granuloma annulare presenteert zich als een pijnloos, stevig knobbeltje dat bekend staat als een pseudorheumatoïde knobbeltje, dat uitsluitend voorkomt op de onderste ledematen van kinderen.1 daarnaast is een zeldzame acrale variëteit die de handpalmen en/of de zolen aantast, kenmerkend pijnlijk.3
Er is een perforerende vorm van granuloma annulare met heldere of witte steriele vloeistof die uit jeukende of pijnlijke puisten afvoert. Deze vorm kan voorkomen bij jonge volwassenen of kinderen van de Hawaiiaanse eilanden.4 Deze drainerende letsels kunnen beschadigd huidcollageen uitstralen., Deze perforeren granuloma annulare laesies meestal uitbarsten op de onderbenen en hebben meer kans om littekens te verlaten.4 Granuloma annulare kan ook een isomorf of Koebner fenomeen, dat zichtbaar is in psoriasis uitbarsten in getraumatiseerde gebieden. Blootstelling aan de zon kan ook leiden tot de laesies.2
zoals men kan zien, kunnen morfologische laesiebeschrijvingen alleen niet duidelijk alle mogelijke verschillen uitsluiten, dus de beste aanpak in twijfelachtige gevallen is het plannen van een diagnostische huidbiopsie. Vreemd genoeg zijn er meldingen dat biopsie van de laesie genezing teweegbracht.,2
granuloom annulare komt histologisch voornamelijk voor als gepalisade patronen van lymfohistiocytische infiltraat met collageendegeneratie en mucinedepositie.5 Vaak is er granulomateuze ontsteking in een palisading patroon met een centrale zone van necrotisch collageen omringd door histiocyten en lymfocyten.1
in het algemeen genezen de meeste gevallen van granuloma annulare zonder littekenvorming, maar in sommige gevallen kan verlies van elastische vezels een enigszins ingedrukte atrofische plaque achterlaten die lijkt op mid-dermale elastolyse of anetoderma.,2
casestudy: herkenning van de typische presentatie van Granuloma Annulare
overweeg de volgende patiënt. Een aangename 70-jarige dame presenteert met een aantal heldere rode ronde letsels op haar linkeronderkuit net boven haar sok lijn. Haar verleden omvat twee coronaire bypass transplantaties twee jaar geleden, controle van Barrett ‘ s slokdarm en type 2 diabetes. Haar medicijnen omvatten metformine en een hydrochloorthiazide met een lisinopril combinatie evenals omeprazol.,
ze beschrijft het ervaren van meerdere terugkerende aanvallen van rode huiduitslag die begon met een subtiele, muggenbeet-achtige sensatie in haar huid. De patiënt meldt dat de uitslag zich elke zomer uitstrekte naar haar romp en armen in de afgelopen vijf tot zes jaar. De huidige uitbraak heeft zich nog niet buiten haar onderbeen verspreid. Ze geeft toe regelmatig in haar tuin te werken en ontkent specifiek het ervaren van insectenbeten. Ze merkt op dat ze altijd beschermende kleding draagt als voorzorgsmaatregel tegen de zon en insectenbeten., Elke episode begint als erythemateuze papels die zich uitbreiden tot plaques die geleidelijk centraal verdwijnen. De patiënt klaagt dat de laesies meestal maanden duren om op te lossen en de laesies dicteren haar het dragen van kleding die haar huiduitslag bedekt. Ze beheert momenteel de uitbraken door onmiddellijk het toepassen van een topische corticosteroïde crème bij het eerste teken van tintelingen sensaties om de uitbraken te beheersen.
De kuitlaesies zijn brede, ringvormige plekken met centrale clearing. Ze ontkent alle andere huidlaesies, gewrichtspijn, vermoeidheid, hoesten, pijn op de borst of stoornissen in het gezichtsveld., Interessant is dat de ringvormige patches geen schaalvergroting vertonen. Ze brengt met haar foto ‘ s die laten zien hoe de uitslag is geleidelijk verbeterd in de tijd.
Wat zijn de differentiële Diagnoses te overwegen?
het belangrijkste klinische kenmerk om granuloma annulare te helpen herkennen is de aanwezigheid van niet-schilferende plaques op de extremiteiten. Echter, men kan gemakkelijk verwarren laesies van deze patiënt met een nogal een lijst van differentiële diagnoses. Tinea corporis, lichen planus, sarcoïdose, lymfoom, ziekte van Lyme evenals granuloom annulare alle, althans in sommige subtypes, delen soortgelijke laesie presentaties.,5 Laten we elk van deze verschillen bekijken.
de periferie van tinea corporis laesies heeft meestal schubben, terwijl de laesies van granuloma annulare meestal niet. Een eenvoudige huid schrapen en Koh wet mount prep analyse kan een dermatofyte infectie bevestigen, maar vanwege de lage gevoeligheid van KOH, de test niet volledig uit te sluiten tinea.
patiënten met ringvormig lichen planus hebben meestal jeukende veelhoekige papules en plaques, terwijl niet-jeukende papules over het algemeen aanwezig zijn met ringvormig granuloom annulare., De verdeling van ringvormig korstmos planus omvat het scrotum en de penis, terwijl de verdeling van ringvormig granuloom annulare niet deze gebieden omvat.2
ringvormige sarcoïdose kan ook voorkomen als erythemateuze, onverzadigde, ringachtige plaques. Sarcoïdose kan betrekking hebben op de nagels, waardoor een breed scala van nagel dystrofieën met inbegrip van onychoschizia en pterygium evenals clubbing, die helpt om sarcoïdose onderscheiden van granuloma annulare. Respiratoire symptomen van sarcoïdose omvatten een chronische hoest, dyspneu en pijn op de borst, die een borst X-ray moet vragen om te zoeken naar pulmonale granulomen., Een cutane biopsie zou de niet-caseating granuloma afzettingen karakteristiek voor sarcoïdose vinden.
T-cellymfoom kan zich in de huid voordoen als niet-lesionale pruritus en als erythemateuze vlekken van mycose fungoides. Dit is jeuk zonder veranderingen in de huid, die heel verbijsterend kan zijn. Mycose fungoides kunnen aanwezig zijn op de dijen en in een zwemstamverdeling. Deze cutane vorm van T-cellymfoom presenteert vaak als erythemateuze, ringvormige verhoogde plaques die zeker kunnen lijken op bepaalde vormen van granuloma annulare., Het vlakke flardtype van mycose fungoides mist over het algemeen de geleidelijke centrale clearing die zichtbaar is in het geval van onze patiënt.2,7
de erythemateuze ringen van de eerder genoemde patiënt lijken ook op het centraal klaringspatroon van erythema migrans dat wordt aangetroffen bij de gedissemineerde ziekte van Lyme. De erythema multiforme laesies van de ziekte van Lyme zou vragen om serum immunoglobuline testen en anti-Borrelia burgdorferi antilichamen., Een traditioneel twee-tiered testalgoritme maakt gebruik van een gevoelige enzym immunoassay, zoals een hele cel-gebaseerde enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) gevolgd door meer specifieke Western blot tests voor immunoglobulin M (IgM) en immunoglobulin G (IgG).8
Wat veroorzaakt Granuloma Annulare?
de specifieke oorzaak van granuloma annulare is nog steeds een mysterie. Onderzoekers hebben betrokken en onderzocht verschillende potentiële etiologieën waaronder trauma, insectenbeten, inentingen, vaccinaties, geneesmiddelen, blootstelling aan de zon, immunotherapie, hepatitis, HIV en Epstein-Barr virus., Deze onderzoeken naar mogelijke oorzaken in verschillende mate leverden echter geen sluitende bevindingen op.5
infectieuze agentia zoals bacteriën en schimmels zijn schijnbaar uitgesloten als oorzaken. In een studie door Avitan en collega ‘ s, verkregen zij culturen voor Borrelia van vijf weefselmonsters en serologische tests bij zeven patiënten met granuloma annulare.9 alle culturen waren negatief.
meerdere meldingen van familiale associatie suggereren een genetische gevoeligheid voor granuloma annulare., Een interessant casusrapport betreft identieke tweelingen die granuloma annulare ontwikkelden en het HLA-AH8.1 genotype deelden.10 het HLA-AH8.1 gen is verantwoordelijk voor de productie van tumor necrosis factor Alfa door perifere mononucleaire cellen. Beide tweelingen reageerden gedurende drie maanden wekelijks op 40 mg adalimumab (Humira, AbbVie). Hoewel de exacte etiologie van granuloma annulare onzeker blijft, is een auto-immuuncel-gemedieerde reactie het favoriete mechanisme.,5
wanneer andere aandoeningen geassocieerd worden met Granuloma Annulare
zijn zowel type 1-als type 2-diabetes geassocieerd met de gelokaliseerde en gegeneraliseerde typen granuloma annulare.Friedman-Birnbaum en collega ‘ s bestudeerden 78 patiënten met gegeneraliseerde granuloma annulare en vonden dat hun histocompatibiliteit HLA-A31 en B35 antigenen significant waren verhoogd. Dit was niet het geval bij patiënten met gelokaliseerde vorm.
schildklieraandoening is in verband gebracht met granuloma annulare. Vazquez en collega ‘ s verkenden een specifieke associatie met thyroïditis.,Ze vonden dat de frequentie van volwassen thyroïditis bij 24 vrouwen met door biopsie bevestigde granuloma annulare 12 procent was, terwijl de incidentie slechts 1 op 100 van de overeenkomende controles was. Deze vereniging steunt zeker de theorie dat granuloma annulare binnen het spectrum van auto-immune ziekten is. Het blijkt dat beide aandoeningen de histocompatibiliteit HLA-Bw35 antigeen bij sommige patiënten delen.
Wu en collega ‘ s hebben een verband aangetoond tussen granuloma annulare en dyslipidemie door middel van een case-gecontroleerde studie bij 140 volwassenen met idiopathische granuloma annulare.,Alle 23 patiënten met gegeneraliseerde granuloma annulare hadden dyslipidemie en 86 procent van de patiënten met ringvormige granuloma annulare had dyslipidemie. Misschien is er een associatie tussen microvasculaire ontsteking en lipide afwijkingen die patiënten met granuloma annulare een verhoogd risico op hart-en vaatziekten, net zoals we nu weten dat optreedt bij patiënten met psoriasis.5
of granuloma annulare geassocieerd is met een verhoogd risico op maligniteit is een waarschuwing., Retrospectieve studies hebben geen definitief verband gevonden tussen granuloma annulare en maligniteit, maar één studie meldde maligniteit 18 tot 42 maanden na een diagnose van granuloma annulare.15 de helft van deze geassocieerde gevallen was lymfoom en trad op bij patiënten met atypisch granuloom annulare, zodat een evaluatie van onderliggende maligniteit voorzichtig kan zijn. De andere helft van de maligniteiten waren solide tumoren.
belangrijke parels bij het behandelen van Granuloma Annulare
in veel milde gevallen van granuloma annulare is geen behandeling vereist., Patiënten rapporteren regelmatig het verdwijnen van de laesies na een diagnostische biopsie.2 artsen hebben geprobeerd een verscheidenheid van behandelingen voor meer ernstige gevallen, maar er is nog steeds geen behandeling van keuze.
Andrews beveelt aan een therapeutische ladderbenadering te ontwikkelen om zowel gelokaliseerde als gegeneraliseerde vormen van granuloma annulare te helpen beheersen.2 artsen kunnen kleine gelokaliseerde letsels met intralesional Triamcinolone-opschorting effectief behandelen. Voor patiënten die intralesional corticosteroid injectie kunnen verdragen, gebruiken Brodell en Stratman typisch triamcinolone acetonide in concentraties van 2.,5 tot 10 mg / cc toegediend met een 30-gauge naald.Injecteer 0,1 cc van het mengsel in de rand van een laesie. Indien meerdere injecties nodig zijn, scheidt u de geïnjecteerde gebieden met ongeveer 5 tot 10 mm van elkaar. indien nodig kan men de injecties om de zes tot acht weken herhalen. Het is belangrijk om de mogelijkheid van huidbijwerkingen bij behandeling met corticosteroïden in herinnering te brengen. Bijwerkingen omvatten cutane atrofie, striae en verlies van huidpigmentatie.,
naast het gebruik van krachtige topische corticosteroïden, hebben artsen immunomodulatoren, calcineurineremmers en fototherapie voor granuloma annulare met wisselend succes gebruikt.6
enkele door Jain en Stephens gemelde gevallen vertoonden een versnelde verbetering met tweemaal daags aanbrengen van tacrolimus 0,1% zalf gedurende zes weken.Deze behandeling leidde bij twee patiënten tot volledige klaring en bij twee andere patiënten tot een duidelijke verbetering. De auteurs merkten op dat de laesies binnen de eerste 10 tot 21 dagen van deze behandeling vervagen.,
psoralen ultraviolet-A (PUVA) fotodynamische therapie kan enig voordeel hebben bij de behandeling van gelokaliseerde granuloma annulare.17 patiënten krijgen een voorbehandeling met psoralen, een sterk fotosensibiliserend geneesmiddel, en worden vervolgens blootgesteld aan UVA-licht met een lange golf. Sommige PUVA-therapiepatiënten in één studie hadden een 50 procent positieve respons.De auteurs hebben echter een terugval gemeld na PUVA-therapie bij patiënten met niet-gelokaliseerde vormen van granuloma annulare en verrassend genoeg veroorzaakte PUVA het begin van granuloma annulare bij één patiënt.,Artsen hebben meerdere systemische geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van gegeneraliseerde granuloma annulare, waaronder hydroxychloroquine, isotretinoïne of dapson. Deze geneesmiddelen hebben de mogelijkheid voor ernstige bijwerkingen. Brodell en Stratman verkiezen het anti-malariale hydroxychloroquine ondanks de potentiële agranulocytose.5 hogere dosissen schijnen beter te ontruimen maar men zou dit voordeel tegen het risico van veranderlijke bijwerkingen moeten balanceren die van syndroom Stevens-Johnson aan diarree of haaruitval variëren.5,18 Hydroxychloroquine wordt veel gebruikt om malaria te voorkomen en te behandelen.,
gegeneraliseerde of gedissemineerde granuloma annulare is therapeutisch uitdagend. Artsen kunnen adalimumab, een tumor necrosis factor (TNF)-alfa antagonist, gebruiken om granuloma annulare te behandelen. Min en Lebwohl meldden zeven patiënten die significante verbetering ondervonden met adalimumab.Men kan andere TNF-remmers overwegen, waaronder etanercept en infliximab, die volgens kleine studies goede resultaten hebben.Er zijn echter ook meldingen van meerdere TNF-remmers die gegeneraliseerde granuloma annulare induceren.,Men kan maandelijkse toediening van antibiotica zoals doxycycline, rifampine (Rifadin, Sanofi) en minocycline gebruiken om gegeneraliseerde granuloma annulare te behandelen.Ciclosporine en andere immunosuppressiva zijn effectief geweest, maar de mogelijke toxiciteiten beperken het gebruik ervan tot patiënten met significante gevallen.
de prognose van granuloma annulare is nog steeds zeer variabel. Het duurt meestal tussen drie en zeven maanden van de behandeling om granuloma annulare duidelijk, en de helft van gelokaliseerde granuloma annulare gevallen nemen twee jaar op te lossen.,5 gegeneraliseerde granuloma annulare kan spontaan of persistent worden voor tien jaar.5 in laesies die oplossen, verdwijnen de perifere papels eerst. Blancheerbaar erytheem duurt vaak maanden. Gelukkig genezen laesies meestal zonder litteken.
concluderend
kortom, hoe past het geval van onze patiënt bij de typische kenmerken van granuloma annulare? De aanwezigheid van niet-schalen ringvormige letsels is het belangrijkste vinden., Terugkerende episodes, laesie distributie en morfologie samen met haar geschiedenis van gelijktijdige hart-en vaatziekten en diabetes mellitus evenals de duur van haar huiduitslag samen met een goede reactie op topische corticosteroïden zijn allemaal consistent met een diagnose van episodisch gegeneraliseerde granuloma annulare.Dr. Bodman is een gepensioneerd universitair hoofddocent aan het Kent State University College Of Podiatric Medicine. Hij is gecertificeerd door de American Board Of Podiatric Medicine.,
voor meer informatie, zie “hoe Granuloma Annulare te detecteren en te behandelen” in het December 2004 nummer van podologie vandaag. Voor toegang tot de archieven, bezoek www.podiatrytoday.com.