grenzen in geneeskunde

Inleiding

neuropathische pruritus (NP) is gerelateerd aan neuronale of gliale schade (1) op elk punt langs de afferente sensorische route van het zenuwstelsel (2). Het is vaak onderdiagnose, hoewel het beà nvloedt ~ 8% van mensen met chronische pruritus, die vrij hoog is voor de algemene bevolking (3). Zowel centraal zenuwstelsel (CZS) als perifeer zenuwstelsel (PNS) aandoeningen kunnen NP induceren., Momenteel vereist de pathogenese van NP nadere verduidelijking (4).

de diagnose NP kan moeilijk zijn. Dermatologisch en neurologisch onderzoek in verband met paraklinische onderzoeken (CT-scan, MRI, of huidbiopten) kan nodig zijn om de diagnose te bevestigen (5). Bijvoorbeeld, MRI of CT-scan wordt aanbevolen bij brachioradiale pruritus of notalgie paresthetica om wortelcompressie te identificeren (3, 6).

sommige sensaties worden soms geassocieerd met NP: branderig, nat gevoel, elektrische schokken, tintelingen en pijn (3, 7)., Klinisch onderzoek kan ook alloknese (dat wil zeggen, een jeukende of pruriceptieve sensatie opgewekt door een stimulus die normaal niet pruriceptieve) of hyperkinese (dat wil zeggen, abnormale pruriceptieve toestand waarin een normaal pruritische stimulus een groter dan normale duur en/of grootte van jeuk uitlokt) (2, 5). Alloknese is vrij gelijkaardig aan allodynie, dat een gemeenschappelijk fenomeen in neuropathische pijn is waar een niet-schadelijke stimulus pijn kan veroorzaken. De therapie is ook uitdagend aangezien de gemeenschappelijke antipruritic drugs vaak niet effectief voor NP (antihistaminergic, actuele steroïden) zijn.,

ons doel was het ontwikkelen van een screening vragenlijst voor NP, zoals eerder gemaakt voor neuropathische pijn. De ontwikkeling van een eenvoudige vragenlijst op basis van verbale zelfrapportage van kwalitatieve aspecten van pijn (zoals brandende pijn of elektrische schokken) heeft de diagnose en behandeling van neuropathische pijn in het afgelopen decennium aanzienlijk verbeterd (8).

voor zover ons bekend is er geen studie waarin de symptomen van neuropathische en niet-neuropathische pruritus (NNP) worden vergeleken. Het doel van deze studie was om de kenmerken van zowel NP als NNP te vergelijken om een nieuwe NP diagnostische vragenlijst te ontwikkelen., We werden geïnspireerd door de methodologie van Bouhassira et al. toen zij de Douleur Neuropathique 4 (DN4) vragenlijst ontwikkelden voor de diagnose van neuropathische pijn (8).

patiënten en methoden

patiënten

ethische beoordeling en goedkeuring was niet vereist voor dit onderzoek in overeenstemming met de nationale wetgeving en institutionele vereisten.

volwassenen met pruritus van ten minste matige ernst (gemiddeld of feitelijk ≥3 van de 10 op een numerieke schaal) werden in het onderzoek geïncludeerd., Inclusiecriteria in de NP-groep was een diagnose van NP bij kleine vezelneuropathie (SFN), polyneuropathieën, notalgie paresthetica, post-radiotherapie, brachioradiale pruritus of posterieure cervicale myelopathie. De diagnose was gebaseerd op klinisch onderzoek en werd indien nodig bevestigd door paraklinische onderzoeken: huidbiopten die een verminderde intraepidermale zenuwvezel dichtheidsmetingen in het distale been laten zien voor SFN, CT-scan of MRI om te zoeken naar de etiologie van notalgie paresthetica of brachioradiale pruritus, elektroneuromyografie voor polyneuropathieën., In de NNP-groep waren de inclusiecriteria een diagnose van jeukende dermatitis (als psoriasis, eczeem) of een psychogene pruritus. De uitsluitingscriteria waren als volgt: patiënten jonger dan 18 jaar, het onvermogen om de vragenlijst in te vullen vanwege cognitieve of fysieke stoornissen en pruritus van onbekende of gemengde oorsprong.

voor elke geïncludeerde patiënt met NP werd een patiënt met NNP gerekruteerd. De patiënten werden gerekruteerd tijdens hospitalisatie of consultatie in de afdeling Dermatologie van vier centra: Brest, Rennes, Nantes en Quimper ziekenhuizen, met vragenlijsten rechtstreeks aan hen gegeven.,

Dit onderzoek werd uitgevoerd met schriftelijke toestemming van alle patiënten.

ontwikkeling van de vragenlijst

op basis van klinische ervaring en analyse van de literatuur rapporteerden we een lijst van tekenen en symptomen die geassocieerd konden worden met NP om dit onderzoek op te stellen (2-4, 7, 9). De vragenlijst die uit deze lijst werd afgeleid bevatte vragen om de geschiedenis van symptomen, kenmerken van pruritus, frequentie, lokalisatie, intensiteit en modulerende factoren van pruritus te bepalen.,

wat de kenmerken van pruritus betreft, werd de aanwezigheid van de volgende sensorische descriptoren geëvalueerd: pijn, tintelingen, twinges, knijpen, branden, elektrische schokken, gevoelloosheid en pijnlijke verkoudheid.

Er werden ook vragen gesteld over verschillende verslechterende en verzachtende factoren. Deze vragenlijst was niet bedoeld als uitputtend en was bewust beperkt tot een minimum aan eenvoudige vragen. De enquête was alleen gebaseerd op een interview met de patiënt en was 2 pagina ‘ s lang. De geschatte tijd om de vragenlijst in te vullen bedroeg ongeveer 5 minuten.,

statistische analyse

alle gegevens werden geanalyseerd met RStudio versie 1.0.136 (RStudio, Inc, Boston, MA, USA). Onze studie werd geanalyseerd in beschrijvende en analytische methoden. De kwantitatieve variabelen werden beschreven aan de hand van gemiddelde en standaardafwijking. De middelen werden vergeleken met de T-test van de Student. De kwalitatieve variabelen werden beschreven aan de hand van frequentie en percentages. Voor elk item werd het percentage positieve responsen vergeleken tussen de twee populaties: NP en NNP met behulp van een Chi2-test of exacte Fisher ‘ s-test in het geval van kleine steekproeven., Voor alle statistische analyses is de fout van type 1 vastgesteld op 5%. Sensorische descriptoren en pruritus modificerende factoren die correleerden met de neuropathische pruritus (NP) werden eerst geëvalueerd met behulp van een univariate logistische regressieanalyse. Om mogelijke confounders te elimineren, werd elk item op onafhankelijkheid getest door de multivariate forward stepwise regressieanalyse., Om de voorspellende efficiëntie van een vragenlijst voor de diagnose van NP op basis van klinische onafhankelijke voorspellende factoren te evalueren, werd de curve van de receiver operating characteristic (ROC) getekend en werd de gevoeligheid/specificiteit berekend.

resultaten

patiënten werden geïncludeerd tussen maart 2016 en November 2017. In de NP-groep werden 99 vragenlijsten verzonden en 59 patiënten beantwoordden (responspercentage 59,6%). Vier patiënten werden uitgesloten vanwege de lage pruritus intensiteit, en twee weigerden om deel te nemen., In de NNP-groep werden 35 vragenlijsten verstrekt tijdens consultatie of ziekenhuisopname (15 in Brest, 8 in Rennes, 5 in Nantes en 7 in Quimper). Er werden vierenveertig vragenlijsten gestuurd naar patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden en die tijdens dezelfde periode in het ziekenhuis voor dermatologische pruritus werden opgenomen op de afdeling dermatologie van het Universitair Ziekenhuis Brest. Eenentwintig patiënten reageerden (responspercentage 47,7%) en twee patiënten werden uitgesloten vanwege een lage pruritus intensiteit. In totaal werden 107 patiënten opgenomen: 53 in de NP-groep en 54 in de NNP-groep., Demografische kenmerken en etiologieën van pruritus worden weergegeven in aanvullende tabel 1. Kenmerken van pruritus in NP en NNP worden weergegeven in Tabel 1.

Univariate Analysis

betreffende sensorische descriptoren, twinges (p = 0,030) en elektrische schokken (p = 0,024) werden significant geassocieerd met NP (aanvullend figuur 1)., Met betrekking tot pruritus modificerende factoren werd een lijst voorgesteld van factoren die mogelijk pruritus beïnvloeden (verergeren, beïnvloeden of verlichten pruritus niet). De vergelijking van de twee groepen wordt weergegeven in Tabel 2. De activiteit verslechterde NP beduidend terwijl de spanning beduidend verslechterde NNP. Met betrekking tot verzachtende factoren wordt een vergelijking van de twee groepen gerapporteerd Tabel 3: koude omgevingstemperatuur aanzienlijk verlicht NP.

Multivariate Analysis

vijf klinische onafhankelijke voorspellende factoren

vijf criteria waren significant meer aanwezig in NP dan in NNP: aanwezigheid van twinges, afwezigheid van branden, verslechtering met activiteit, geen verslechtering met stress, Verlichting met koude omgevingstemperatuur.

specificiteit en gevoeligheid

een score van twee van de vijf criteria was optimaal om NP te onderscheiden van NNP met een gevoeligheid van 76% en een specificiteit van 77%. Niemand had vijf criteria. Het multivariate model bereikte een oppervlakte onder de curve van 0,80., De ROC-curve is te zien in aanvullend Figuur 2.

discussie

onze studie is de eerste die de klinische kenmerken van NP en NNP vergelijkt. Het doel van deze studie was het opstellen van een diagnostische vragenlijst vergelijkbaar met de DN4 (8), die werd verkregen door het vergelijken van symptomen bij patiënten die lijden aan pijn van neuropathische of niet-neuropathische oorsprong. Deze 10-item vragenlijst is gebaseerd op het interview met de patiënt en klinisch onderzoek. Aan elk positief item wordt een score van 1 gegeven. Een totale score gelijk aan of meer dan 4 is noodzakelijk voor de diagnose van neuropathische pijn., Een vereenvoudigde versie (genaamd DN4-i) kan worden gebruikt op basis van patiënt interview alleen. De cut-off waarde voor de diagnose van neuropathische pijn is 3 in deze vereenvoudigde versie. DN4-i is een nuttig hulpmiddel om neuropathische pijn in klinisch onderzoek en de dagelijkse praktijk te identificeren. Met behulp van een vergelijkbare methodologie stellen we een nieuw hulpmiddel voor de diagnose van NP voor, dat we neuropathische Pruritus 5 (NP5) noemden, gebaseerd op significante verschillen (p < 0,05) tussen NP en NNP., De 5 vragen (1 punt als je positieve reactie) zal worden:

– is uw pruritus gepaard met steken,

– is uw pruritus gepaard met brandend,

– is de jeuk erger met de activiteit,

– is de jeuk erger met stress

– is de jeuk verlicht door het koude omgevingstemperatuur.,

in de literatuur werd aangetoond dat NP gepaard ging met pijn, allodynie, paresthesie, hypo – of hyper-esthesie, elektrische schokken en twinges (3, 4, 10), wat overeenkomt met onze resultaten. Twinges werden met name gemeld bij jeuk en pijn gerelateerd aan herpes-zoster (10). Pruritus wordt gemedieerd door laaggeleidende niet-gemyelineerde C-vezels (mechano – en warmte-ongevoelig), die functioneel onderscheiden zijn van C-vezels die betrokken zijn bij pijnbemiddeling (5, 11)., Primaire afferente aδ vezels zijn ook betrokken bij pruritus bemiddeling, in het bijzonder in de alloknese en hyperkinese fenomeen als gevolg van toegang tot pruritoceptieve dorsale hoorn neuronen. Er bestaan complexe interacties tussen pijn en jeuk geleiding op het spinale niveau (11). NP gaat vermoedelijk gepaard met neuropathische pijn (4, 12), wat verwijst naar alle pijn die wordt geïnitieerd of veroorzaakt door een primaire laesie of dysfunctie van het zenuwstelsel, volgens de definitie van de International Association for Study of Pain (IASP).,

verrassend genoeg vonden we niet dat pijn significant vaker voorkwam in de NP-groep. Dit is waarschijnlijk omdat pijn ook vaak wordt gemeld bij NNP, zoals eczeem, atopische dermatitis, psoriasis, schurft en urticaria (13). Een andere recente studie benadrukte dat huidpijn een veel voorkomend en belastend symptoom is bij atopische dermatitis (14). Vandaar, kan de pijn niet worden gebruikt om pruritus geassocieerd met zenuwbeschadiging van NNP te onderscheiden. Ook spelden en naalden, en reliëf met koud water waren ook vergelijkbaar in de twee groepen., In de literatuur werden deze symptomen en modificerende factoren beschreven met NP (3, 7, 15). Aan de andere kant benadrukte een Franse studie ook dat steken (d.w.z., spelden en naalden) evenals het verlichten met koud water frequente symptomen waren bij dermatologische pruritus (7). Bijgevolg zijn zij niet specifiek voor NP.

bovendien kan gevoelloosheid een specifiek criterium zijn en is in onze studie meestal effectief in NP, maar er werd geen significant verschil gevonden, wat te wijten kan zijn aan een laag statistisch vermogen., We moeten ook opmerken dat andere triggerende factoren vergelijkbaar waren tussen de twee groepen: zweten, wrijving, het dragen van sommige kleding, warm water en warme omgevingstemperatuur komen vaak voor bij pruritus van verschillende oorsprong (7, 13, 15, 16). Bovendien waren de intensiteit en frequentie van pruritus vergelijkbaar in de twee groepen. Plezier van krabben was vergelijkbaar in NP en NNP ook.

We vonden ook dat drie modulerende factoren significant verschillend waren in de twee groepen: NP werd verlicht door koude omgevingstemperatuur, verhoogd met activiteit, maar niet verergerd door stress. Hoitsma et al., ook werd gemeld dat de activiteit een verslechterende factor was in SFN (17). Dit doel was niet specifiek voor jeuk, maar alle symptomen van SFN. Bernhard et al. benadrukt dat brachioradiale pruritus kan worden verlicht met koude toepassing zoals in het pathognomonisch “ijs-verpakking teken”, hoewel koude omgevingstemperatuur niet werd gemeld (6).

Stress is een veel voorkomende verslechteringsfactor bij dermatologische pruritus in de literatuur (18). Verrassend genoeg was deze modulerende factor significant verschillend tussen de twee groepen omdat stress NNP aanzienlijk verergerde., Het kan gerelateerd zijn aan een groot aantal patiënten met psychogene pruritus in ons monster (20% van NNP). In de literatuur, Dalgard et al. benadrukt dat er een sterk verband bestaat tussen jeuk en psychosociale factoren (18). In deze Noorse studie waren individuen die jeuk meldden meer verontrust, ervoeren meer negatieve levensgebeurtenissen en hadden ze minder sociale ondersteuning. Een andere Noorse studie toonde dezelfde resultaten met adolescenten (19).

sommige studiebeperkingen MOETEN in overweging worden genomen., We hebben er niet voor gekozen om alloknese, hyperknese of de ijsblokjestest te evalueren omdat klinische evaluatie noodzakelijk zou zijn geweest, hoewel de studie bewust gebaseerd was op een interview zonder klinisch onderzoek. Verdere studies kunnen klinisch onderzoek toevoegen aan het interview met de patiënt om meer informatie te verzamelen over de vijf interview-specifieke symptomen om te leiden tot een diagnose score voor NP in de routinepraktijk.,

Gewoonlijk is de diagnose van neuropathische jeuk gebaseerd op de aanwezigheid van klinische symptomen, abnormale gewaarwordingen en neurologische symptomen en/of lokalisatie langs dermatomen, en kan deze vaak eenvoudig zijn. In een eerder artikel (4) stelden we voor dat “na zorgvuldig dermatologisch en neurologisch onderzoek, paraklinische onderzoeken moeten worden uitgevoerd om de diagnose en de etiologie van de aandoening te bevestigen. De voorgestelde tests omvatten huidbiopten om ienf-dichtheid te meten, evenals elektromyografie, sural zenuwgeleidingsstudies, QST, en MRI.,”We hebben deze methode gebruikt om een diagnose te krijgen. Voor zover wij weten, zijn er geen consensuele diagnostische criteria voor NP. We kiezen ervoor om een heterogene groep van niet-neuropathische patiënten op te nemen om vergelijkingen met neuropathische patiënten mogelijk te maken, zoals eerder gedaan voor de studie naar neuropathische pijn (8).

ondanks statistische verschillen tussen de twee groepen (NP en NNP) dient de klinische relevantie van sommige van de getoonde verschillen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd., Vooral met betrekking tot de afwezigheid van branden, die ondanks statistisch significant verschil tussen NP en NNP, het percentage van de getroffen patiënten lijkt bijna vergelijkbaar in beide groepen. Tot slot kunnen de vijf vragen van ons hulpmiddel neuropathische Pruritus 5 (NP5) worden gesteld om NP te diagnosticeren. Twee of meer positieve criteria zijn in het voordeel van NP met een gevoeligheid van 76% en specificiteit van 77%. Verdere validatiestudies zijn nodig voor de externe validatie van de vragenlijst, zoals Bouhassira et al. deed voor de ontwikkeling van de neuropathische pijn vragenlijst (20)., De keuze van de 5 vragen voor de diagnose van NP zou worden bevestigd (of niet). Bovendien zouden andere onderzoeken waarbij patiënten met neuropathische pruritus worden vergeleken met patiënten met pruritus die verband houden met andere aandoeningen (nier -, hepatische hematologische of andere aandoeningen) zeer interessant zijn.

ethische verklaring

ethische beoordeling en goedkeuring was niet vereist voor deze studie in overeenstemming met de nationale wetgeving en institutionele vereisten.

Auteursbijdragen

JH, EB en LM schreven het manuscript. EB en LM ontwierpen het werk., Alle auteurs verrichtten de verwerving, analyse of interpretatie van gegevens voor de gegevens, reviseerden het manuscript en gaven toestemming voor publicatie van de inhoud.

belangenconflict verklaring

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd zonder enige commerciële of financiële relatie die als een potentieel belangenconflict kon worden opgevat.

aanvullend materiaal