Abstract
abdominale zwangerschap is een zeer zeldzame vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit voor zowel de foetus als de moeder. Het wordt, en vaak, gezien in arme landen, waar vroege diagnose is vaak een grote uitdaging als gevolg van slechte prenatale zorg en gebrek aan medische middelen. Een gevorderde abdominale zwangerschap met een goede foetale en maternale uitkomst is daarom een meer buitengewone gebeurtenis in de moderne ontwikkelde wereld. We presenteren een geval van een abdominale zwangerschap op 33.,4 weken in een persoon zonder gedocumenteerde prenatale zorg, die aankwam in een ziekenhuis in de Bronx, op 25 juni 2014, met symptomen van gegeneraliseerde, ernstige pijn in de onderbuik. Na onderzoek bleek dat als gevolg van categorie III foetale tracing een emergent keizersnede werd uitgevoerd. Op het moment van laparotomie werd de foetus gevestigd in het bekken dat door de baarmoederserosa wordt behandeld, met vervorming van de volledige rechteradnexa en invasie aan het rechter parametrium. De placenta is de buidel van Douglas en het onderste deel van de dikke darm binnengedrongen., Een enorme bloeding gevolgd door een supracervicale hysterectomie. Een levensvatbare zuigeling werd geboren en de moeder werd ontslagen op postoperatieve dag 4.
1. Inleiding
symptomen van een abdominale zwangerschap zijn zeer niet-specifiek en omvatten vaak buikpijn, misselijkheid, braken, voelbare foetale delen, foetale mal presentatie, pijn op foetale beweging en verplaatsing van de baarmoederhals.
met opmerkelijke vooruitgang in radiografische technologie zou een vroege ontdekking van een buiten-uteriene zwangerschap een haalbare onderneming moeten zijn., Dit is met name van belang in een gemeenschap waar het aantal immigranten uit landen met een lage natuurlijke hulpbronnen toeneemt .
de prevalentie van ectopische zwangerschap is 1-2%, waarbij 95% in de eileider voorkomt. De incidentie van abdominale zwangerschap varieert van 1: 1000 tot 1: 30.000 afhankelijk van de gemeenschap , maar wordt het meest gezien in ontwikkelingslanden van de wereld, die ongeveer 1-1, 4% van alle ectopische zwangerschappen alleen vertegenwoordigen., Het eerste gedocumenteerde geval van abdominale zwangerschap werd gemeld in het jaar 1708, gevolgd door tal van gevallen rapporten met name uit Midden-en lage inkomens regio ‘ s van de wereld . Vaak werd de diagnose gemaakt op basis van complicaties zoals bloeding en buikpijn op het moment van laparotomie. Meestal overleefde de zwangerschap niet en resulteerde vaak in extractie van de dode foetus met verhoogde Moedersterfte.
in de ontwikkelde wereld is abdominale zwangerschap uiterst zeldzaam en zeer weinig van dergelijke gevallen zijn in de laatste 10 jaar gepubliceerd., Het is onduidelijk of abdominale zwangerschap een gevolg is van secundaire implantatie van een afgebroken tubale zwangerschap of het resultaat van primaire implantatie van intra-abdominale bevruchting. Gerelateerde risico ‘ s voor het ontwikkelen van abdominale zwangerschap zijn endometriose, ontstekingsziekte in het bekken, kunstmatige voortplantingstechnieken, tubale occlusie en multipariteit .,
gezien de zeldzaamheid en het gebrek aan richtlijnen voor de behandeling van gevorderde abdominale zwangerschap, stellen we dit geval van abdominale zwangerschap bloot om de symptomen te presenteren die kunnen leiden tot een vroege herkenning en de succesvolle behandeling die resulteerde in een goede maternale en foetale uitkomst.
2. Een 27-jarige G2P0010 na 33 weken en 4 dagen op de laatste menstruatieperiode werd op 25 juni 2014 door een noodsysteem naar het ziekenhuis gebracht, met klachten van ernstige buikpijn van 1 uur., De patiënt had geen medische of chirurgische voorgeschiedenis en had eerder een zwangerschapsafbreking. Abdominale pijn was gegeneraliseerd, 10 van de 10 in ernst, en geassocieerd met braken. Ze ontkende diarree, vaginale bloedingen of lekkage van vruchtwater. Ze was onlangs gemigreerd uit de Dominicaanse Republiek in mei 2014 zonder record van prenatale zorg.
bij onderzoek had de patiënt zichtbare pijn met verhoogde bloeddruk, maternale tachycardie en galachtig braken. Een abdominaal onderzoek toonde algemene gevoeligheid met bewaking en rebound en een fundal hoogte van 34 cm., De foetale hartslag was categorie III met geen variabiliteit en herhaalde late vertragingen. Een vaginaal onderzoek toonde een uitpuilende zak van Douglas met de presentatie deel diep in het bekken: een korte, stevige, en gesloten baarmoederhals verplaatst anteriorly achter de schaambeenbeenvliesontsteking.
Op weg naar de operatiekamer beperkte bed side echografie toonde foetus in cefalic en een twijfelachtige placental locatie. Een voorlopige diagnose van uterusruptuur versus verborgen placenta abruption werd gemaakt met onmiddellijke abdominale bevalling.,
ten tijde van laparotomie werd meconium gekleurd vruchtwater waargenomen bij binnenkomst in de peritoneale holte. Een foetus bevond zich buiten de endometriumholte alleen bedekt door de uterus serosa aan de rechterkant met een placenta gehechtheid aan de serosa van de baarmoeder. De linker eierstok was onopvallend in uiterlijk en een anatomische vervorming van de rechter adnexa werd gewaardeerd. Een grote opening werd opgemerkt op het achterste deel van de serosa waar het vruchtwater lekte.,
Er werd een incisie gemaakt op de uitstekende serosa en een levensvatbare vrouwelijke zuigeling werd geboren via cephalische presentatie met een Apgar-score van 9/9 op 1 en 5 minuten met een gewicht van 2362 g. de baarmoeder en de placenta werden na de bevalling geëxterioriseerd als gevolg van massale bloedingen en vervorming van de anatomie (figuur 1). Bij nadere inspectie van de placenta, werd opgemerkt dat de zak van Douglas en het onderste deel van de sigmoïde colon en de rechter uteriene serosa binnenvielen.,
een massieve bloeding protocol werd gestart en een nood back-up team werd opgeroepen. Een algemeen chirurgisch consult werd gevraagd vanwege betrokkenheid van de darm. De beslissing werd genomen om de hysterectomie voort te zetten en het placentaweefsel te verwijderen als gevolg van continue bloedingen., De patiënt onderging supracervicale hysterectomie en excisie van het placentaweefsel aan de rechterkant van de bekkenbodem. Adhesiolyse van de sigmoid colon werd uitgevoerd door chirurgie met minimale schade aan de serosa.
intraoperatief kreeg de patiënt 6 eenheden rode bloedcellen, 4 eenheden vers bevroren plasma en één eenheid bloedplaatjes. Geschat bloedverlies was 3000 mL. De patiënt werd vervolgens overgebracht naar de intensive care voor verdere observatie en de volgende ochtend geëxtubeerd.
ze werd met de baby naar huis ontslagen op dag 4 na de operatie., Er was geen bewijs van anomalie gedocumenteerd in de baby. Moeder en baby doen het goed en worden momenteel op de voet gevolgd.
een pathologisch rapport toonde aan dat de placenta met een segment van de navelstreng van trivessel een oud infarct markeerde op het foetale en maternale oppervlak. Bevestigd aan de maternale oppervlakken zijn vezelachtige weefsels met gladde spieren en verwijde bloedvaten. Focale endovasculopathie met luminale occlusie, focale amnion met plaveiselmetaplasie met een aangehechte uitgerekte eierstok en fragment van voornamelijk chorionische villi.
de baarmoeder werd beschreven als intact en woog 300 g meetbaar 9.,5 cm lang, 11 cm van cornua tot cornua en 6 cm anterior posterior diameter met dikke endometrium, deciduele veranderingen en focale autolyse, geen chorionic villi of trofoblast worden gezien in het endometrium.
3. Discussie
primaire abdominale zwangerschap verwijst naar een buiten-uteriene zwangerschap waarbij de bevruchte eicel direct in de abdominale holte wordt geïmplanteerd, terwijl de secundaire abdominale zwangerschap een tubale zwangerschap is die bij herimplantatie in de abdominale holte scheurt, meestal resulterend in tubale of ovariale schade .,
in dit rapport wijzen de bevindingen van terugkerende pijn tijdens de zwangerschap, met name tijdens foetale beweging, tekenen van peritonitis op de dag van presentatie met vrij vocht in de buik, en bevindingen van intraoperatieve vervorming van de rechter eierstok en eileider meer op een gescheurde tubale zwangerschap met een secundaire implantatie op de serosa en de rechter brede ligament. Nunyaluendo en Einterz, in een recent overzicht van 163 gevallen van abdominale zwangerschap, bleek dat identificatie van deze aandoening vaak wordt gemist met slechts 45% gevallen gediagnosticeerd tijdens de prenatale periode., In dit geval had de patiënt geen prenatale zorg en had hij een voorgeschiedenis van intermitterende pijn tijdens de zwangerschap. Een andere factor om te overwegen is het feit dat ze had een eerdere beëindiging van de zwangerschap in het eerste trimester via zuigkracht curettage eerder om deze zwangerschap in 2012 dat een defect in de baarmoeder kan veroorzaken.
interessant is dat de meest voorkomende symptomen bij abdominale zwangerschap buikpijn 100%, misselijkheid en braken 70% en algemene malaise 40% zijn . Onze patiënt had plotselinge ernstige buikpijn met braken een uur voor de presentatie aan het ziekenhuis., Een hoge index van verdenking op mogelijke breuk van de baarmoeder versus abdominale zwangerschap moet altijd worden overwogen wanneer de foetale delen gemakkelijk worden gepalpeerd op abdominale onderzoek en tekenen en symptomen van een acute buik. Maar een vaginaal onderzoek bleek foetale hoofd uitpuilende door de zak van Douglas verplaatsen van de baarmoederhals in de retropubische ruimte zoals eerder beschreven is een betreffende bevinding.,
een abdominale zwangerschap wordt vaak geassocieerd met foetale misvormingen , zoals asymmetrie in het gezicht en de schedel, gewrichtsafwijkingen en deformatie van ledematen, en centrale zenuwstelsel misvormingen in ongeveer 21% van de gevallen. In ons geval was er geen bewijs van misvorming of afwijkingen volgens het team van kinderartsen.
bloedingen op de plaats van implantatie van de placenta kunnen ernstig en levensbedreigend zijn en zijn vaak de meest voorkomende oorzaak van moedersterfte, die kan oplopen tot 20-30%., De beslissing om de placenta te verwijderen of te verlaten dient afhankelijk te zijn van de omvang van de placentatie, met name met betrekking tot de darm en omementele betrokkenheid, alsook van de deskundigheid van de chirurg. Vanwege de toegenomen postoperatieve morbiditeit en mortaliteit is het niet raadzaam om de placenta in situ te verlaten ., In dit geval, vanwege de betrokkenheid van de brede ligament aan de rechterkant met vervorming van de eierstok en buis aan dezelfde kant en uitbreiding van een deel van de placenta aan klein deel van de sigmoïde colon posteriorly werd de beslissing intraoperatief voor een supracervicale hysterectomie om adequate hemostase te verkrijgen. In ons geval werd het massieve transfusieprotocol toegepast volgens het ziekenhuisprotocol .
4. Conclusie
een hoge index van verdenking en herkenning van tekenen en symptomen zijn daarom schadelijk voor de diagnose en leidraad voor een onmiddellijke chirurgische noodsituatie., Bij patiënten met acute symptomen en een gebrek aan prenatale zorg moet de abdominale zwangerschap altijd een differentieel zijn.
onmiddellijke bevalling van de foetus, gevolgd door en controle van bloedingen en beslissing tot verwijdering van de placenta zijn de grootste uitdagingen. Voldoende personeel, waaronder anesthesie, kinderartsen en algemene chirurgen kan nodig zijn voor een succesvol beheer.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.