Inleiding
Polyhydramnios, of hydramnios, is een abnormale toename van het volume vruchtwater. Identificatie van polyhydramnios moet aanleiding geven tot een zoektocht naar een onderliggende etiologie. De twee meest voorkomende pathologische oorzaken van polyhydramnios zijn maternale diabetes mellitus en foetale afwijkingen. Wanneer geen etiologie voor het overtollige vruchtwater wordt geïdentificeerd, wordt polyhydramnios genoemd “idiopathische,” of onverklaarbaar., Idiopathische polyhydramnios zijn verantwoordelijk voor ongeveer 60% tot 70% van de gevallen van polyhydramnios in gepubliceerde reeksen en is geïdentificeerd bij bijna 1% van de zwangerschappen. Deze samenvatting van SMFM Consult Series # 46 geeft een overzicht van belangrijke overwegingen in de evaluatie en het beheer van polyhydramnios (Tabel 1).
Q / Hoe wordt het vruchtwatervolume bepaald?
na 20 weken zwangerschap wordt het vruchtwatervolume bepaald met behulp van
de diepste verticale zak (DVP) of de vruchtwaterindex (AFI). Bij meerlingzwangerschappen wordt de DVP gebruikt., Wanneer de afzonderlijke DVP wordt gebruikt, wordt polyhydramnios gedefinieerd als een meting ≥ 8,0 cm. Wanneer AFI wordt gebruikt, wordt de drempelwaarde over het algemeen beschouwd als 24 cm of 25 cm, afhankelijk van het feit of een 95e of 97e percentiel wordt geselecteerd.
Polyhydramnios wordt het vaakst geïdentificeerd in het derde trimester. Idiopathische polyhydramnios wordt meestal gedetecteerd in het derde trimester, bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 31 tot 36 weken over verschillende reeksen.
de mate van polyhydramnie wordt vaak gecategoriseerd als licht, matig of ernstig, gebaseerd op een AFI van 24,0 tot 29,9 cm, 30,0 tot 34.,9 cm, en ≥ 35 cm, of een DVP van respectievelijk 8-11 cm, 12-15 cm of ≥ 16 cm. Lichte polyhydramnios zijn verantwoordelijk voor ongeveer 65% tot 70% van de gevallen, matige polyhydramnios voor 20% en ernstige polyhydramnios voor < 15%.
Q / Wat zijn de onderliggende oorzaken van polyhydramnios?
wanneer een etiologie van polyhydramnios wordt vastgesteld, is het meestal een foetale anomalie of maternale diabetes. Andere mogelijke oorzaken van schijnbaar geïsoleerde polyhydramnios bij een structureel normale foetus zijn alloimmunisatie en aangeboren infectie., Fysiologisch, kan de vochtverhoging in veel van deze gevallen worden toegeschreven aan hetzij (1) verminderde foetale slikken of (2) overproductie van foetale urine als gevolg van een high-output cardiale toestand, nierafwijking, of osmotische foetale diurese. In het algemeen kan elke anomalie die ernstig genoeg is om niet-immune hydrops foetalis (NIHF) te veroorzaken, resulteren in polyhydramnios, aangezien deze entiteiten vaak met elkaar worden geassocieerd. Met maternale diabetes, leidt maternale hyperglycemie tot foetale hyperglycemie, met daaropvolgende osmotische diurese in het vruchtwatercompartiment.,
Alloimmunisatie kan leiden tot foetale anemie met als resultaat NIHF en polyhydramnios. Aangeboren infecties, zoals parvovirus, cytomegalovirus, of syfilis, kan leiden tot polyhydramnios door een verscheidenheid van mechanismen, waaronder bloedarmoede of cardiale dysfunctie.
Q / Welke evaluatie moet worden uitgevoerd wanneer polyhydramnios worden gedetecteerd?
idiopathische polyhydramnios is een diagnose van uitsluiting., Hoewel de oorzaak onverklaarbaar kan zijn tijdens de zwangerschap, is het onderliggende risico dat een structurele of genetische afwijking wordt vastgesteld na de geboorte in een zwangerschap geassocieerd met schijnbaar idiopathische polyhydramnios 9% in de neonatale periode tot wel 28% wanneer zuigelingen werden gevolgd tot de leeftijd van 1 jaar.
De eerste evaluatie van polyhydramnios omvat gerichte echografie om foetale afwijkingen te bepalen., Het is belangrijk om de foetale groei te beoordelen, omdat idiopathische polyhydramnios geassocieerd kunnen zijn met macrosomia, en foetale groeibeperking geassocieerd met polyhydramnios een hoog risico vormt op een onderliggende foetale afwijking, waaronder trisomie 13 of 18.
niet alle afwijkingen geassocieerd met polyhydramnios zijn detecteerbaar door middel van echografie. Foetale oesofageale atresie en tracheoesophageale fistel behoren tot de meest voorkomende polyhydramnios-geassocieerde afwijkingen en kunnen moeilijk te diagnosticeren door middel van echografie., Aandoeningen die verband houden met ogenschijnlijk geïsoleerde polyhydramnios omvatten ook genetische syndromen waarvoor mogelijk geen sonografische bevindingen of geen screening of diagnostische test beschikbaar zijn.
Diabetes, alloimmunisatie en congenitale infectie dienen overwogen te worden bij een structureel normale foetus met milde polyhydramnios. Routine prenatale zorg omvat screening op diabetes en alloimmunisatie, evenals het testen op syfilis. Aangeboren infectie presenteert meestal met extra sonografische bevindingen, zoals NIHF, hepatomegalie, splenomegalie of placentomegalie., In gevallen van polyhydramnios geassocieerd met NIHF of aanvullende sonografische kenmerken, wordt evaluatie van foetale anemie en congenitale infectie aanbevolen.
ernstige polyhydramnie ‘ s die zich eerder tijdens de dracht voordeden, zouden een grotere zorg voor een onderliggende etiologie moeten oproepen. In ernstige gevallen, vooral vroeg in de zwangerschap, is het belangrijk om de medische en familiegeschiedenis te beoordelen, naast het verkrijgen van een gedetailleerd echografisch onderzoek., Erfelijkheidsadvies en het overwegen van testen op neurologische aandoeningen zoals congenitale myotonische dystrofie dienen te worden overwogen, vooral bij verminderde foetale beweging.
Q / Hoe wordt een zwangerschap met polyhydramnios beheerd?
De behandeling van polyhydramnios
Polyhydramnios die ernstig genoeg zijn om maternale ademhalingsstoornissen, significant ongemak of vroegtijdige bevalling te veroorzaken, heeft vaak een onderliggende etiologie, terwijl idiopathische polyhydramnios, omdat het gewoonlijk mild is en pas in het midden van het derde trimester aanwezig is, doorgaans geen behandeling nodig hebben., In geselecteerde gevallen, echter, vruchtwaterpunctie kan worden overwogen in een poging om maternale dyspneu of ongemak te verlichten. In het algemeen, in gevallen van ernstige polyhydramnios die resulteert in maternale respiratoire compromis zodanig dat vruchtwaterpunctie wordt overwogen, een onderliggende foetale afwijking is meestal aanwezig. Bovendien komt polyhydramnios meestal terug na vruchtwatervermindering, waardoor de werkzaamheid enigszins beperkt is.
indomethacine, dat vaak wordt gebruikt voor tocolyse, vermindert de foetale urineproductie., Vanwege gerapporteerde neonatale complicaties en bij gebrek aan gegevens over verbeterde maternale of neonatale resultaten, raden we aan indomethacine niet te gebruiken met als enig doel het verminderen van vruchtwater in de setting van polyhydramnios.
Antepartumbehandeling
de kans op een onderliggende foetale afwijking is significant hoger met grotere gradaties van polyhydramnios, en progressie van de aandoening wijst op een onderliggende etiologie., Bij zwangerschappen met een geïdentificeerde onderliggende etiologie wordt de mate van polyhydramnios geassocieerd met een verhoogde kans op premature geboorte (PTB), een kind met een kleine zwangerschapsduur, macrosomia en perinatale mortaliteit.
percentages PTB zijn in het algemeen niet verhoogd met idiopathische polyhydramnios (die gewoonlijk mild zijn), maar PTB wordt geassocieerd met ernstigere polyhydramnios. Gerapporteerde gegevens over de vraag of de perinatale mortaliteit is verhoogd met idiopathische polyhydramnios zijn inconsistent geweest., Idiopathische polyhydramnios wordt geassocieerd met geboortegewicht > 4000 g in ongeveer 15% tot 30% van de gevallen.
de meest recente richtlijnen van het American College of Obstetricians and Gynaecologists on antepartum fetal surveillance gaan niet specifiek in op geïsoleerde polyhydramnios of vermelden deze niet als indicatie voor surveillance. Hoewel in deze setting vaak antepartumsurveillance wordt uitgevoerd, zijn er geen gegevens die erop wijzen dat een dergelijke beoordeling de perinatale mortaliteit vermindert., De rol en frequentie van follow-up echografie is onduidelijk, maar de beeldvorming kan gerechtvaardigd zijn in gevallen waarin er bezorgdheid is voor progressie van polyhydramnios of om foetale groei te evalueren.
wat het tijdstip van de bevalling betreft, zijn er geen gegevens die erop wijzen dat inductie van de bevalling of PTB geassocieerd zijn met een verbeterd resultaat in de setting van milde idiopathische polyhydramnios. Arbeid moet worden toegestaan om spontaan optreden op termijn en de wijze van levering moet worden bepaald op basis van de gebruikelijke obstetrische indicaties., Indien een inductie gepland is, mag deze niet optreden bij < 39 weken zwangerschap in afwezigheid van andere indicaties.
Intrapartumbehandeling
percentages van foetale nietvertexpresentatie nemen toe naarmate de ernst van polyhydramnios toeneemt. Klinische of sonografische bepaling van de foetale presenteren deel moet worden uitgevoerd na presentatie tijdens de bevalling. Externe versie voor nonvertex foetale presentatie kan worden overwogen als er geen contra-indicaties voor deze procedure.
percentages van disfunctionele arbeid zijn verhoogd in aanwezigheid van polyhydramnios., Studies hebben ook aangetoond dat vrouwen met zwangerschappen gecompliceerd door idiopathische polyhydramnios aanzienlijk meer kans om een keizersnede te ondergaan voor het falen om vooruitgang. De percentages van de keizersnede voor vrouwen met zwangerschappen gecompliceerd door idiopathische polyhydramnios variëren van 35% tot 55%. Een verhoogd risico op operatieve vaginale bevalling in aanwezigheid van polyhydramnios is ook gemeld. Sommige onderzoekers melden een hogere frequentie van niet-herstel van foetale hartslag tracings en postpartum bloeding.,
Planning voor de verzorging van de pasgeborene is noodzakelijk in gevallen van polyhydramnios. Zoals eerder opgemerkt, is er een verhoogde frequentie van structurele afwijkingen of genetische syndromen bij de pasgeborene na een zwangerschap gecompliceerd door polyhydramnios. Idiopathische polyhydramnios is ook geassocieerd met een verhoogd risico op opname op de intensive care afdeling bij pasgeborenen. Pediatrische ondersteuning dient beschikbaar te zijn bij de bevalling voor vrouwen met milde, idiopathische polyhydramnios; voor vrouwen met ernstige polyhydramnios wordt bevalling in een tertiair centrum aanbevolen.