Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better?

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Director, Southern Orthopedic Foot & Ankle Center,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
directed Past President, American orthopedic Foot & AnkleSociety; Board of Directors, American Academy of Orthopedic Surgeons;orthopedic surgeon, California Pacific Medical Center, San Francisco,California Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, hoewel u doceerde over de operatieve behandeling van plantaire fasciitis, had u een bijzonder belang bij het bestuderen van niet-operatieve behandelingsmethoden en had u problemen met de beloning van werknemers. Ik wil u vragen stellen die gedeeltelijk met die perspectieven te maken hebben.er is gezegd dat plantaire fasciitis het meest voorkomende voetprobleem is bij volwassenen in het algemeen en ook bij de schadevergoedingen van werknemers. In welke mate is dit waar in uw ervaring, en zijn er gegevens over de omvang van dit probleem in perspectief?

Glenn B., Pfeffer, MD: het exacte aantal gevallen van proximale plantaire fasciitis (PPF) is moeilijk te bepalen. Er zijn schattingen dat tussen de 4 en 8 miljoen Amerikanen worden getroffen door PPF elk jaar.De nationale databanken bundelen deze gevallen in minder specifieke ICD-9-codes en houden geen specifiek spoor bij van de diagnose van PPF. Ongeveer 4% van alle dodelijke letsels heeft betrekking op PPF.het lijdt geen twijfel dat PPF een van de meest voorkomende traumatische letsels is die worden behandeld onder werknemers met voet-en enkelklachten.,We weten dat ongeveer 10% van de letsels op het werk gerelateerd zijn aan de voet en de bank, maar er zijn geen gegevens die ik ken die specifiek het aantal gevallen van PPF aangeven.

De laatste vijf jaar is er echter een duidelijke toename geweest in het aantal gevallen van looncompensatie van werknemers in verband met PPF in Californië. De oorzaak is hoogstwaarschijnlijk een toegenomen bewustzijn onder werknemers dat PPF als een arbeidsongeval kan worden beschouwd. Als er meer gevallen als werkgerelateerde letsels worden ingediend, zal er duidelijk een toenemend aantal patiënten zijn die het kantoor van de arts bezoeken en uiteindelijk een handicap ervaren.,

Smith: wat zijn In uw ervaring en in de gegevens die u hebt beoordeeld, de indicatoren in de geschiedenis van een patiënt die erop wijzen dat plantaire fasciitis een werkletsel is?

Pfeffer: de exacte oorzaak van PPF blijft onbekend;alle indicaties zijn echter dat het een cumulatief traumatype is, vergelijkbaar met laterale epicondylitis van de elleboog. In feite is PPF in het verleden aangeduid als “tennis hiel,” benadrukt de gelijkenis tussen deze twee voorwaarden.,

Er zijn verscheidene recente excellente studies uitgevoerd door Riddle, die aantonen dat obese patiënten en patiënten die voor de meerderheid van de werkdag op de been zijn, risico lopen op het ontwikkelen van PPF.

in het FDA-onderzoek naar hielpijn werden patiënten poliklinisch behandeld met schokgolven.,

Met dank aan HEALTHTRONICS

wanneer ik de voorgeschiedenis van een patiënt neem om te bepalen of deze aandoening al dan niet als werkgerelateerd moet worden beschouwd, houd ik specifiek rekening met het gewicht van de patiënt, de hoeveelheid gewicht die de patiënt tijdens de werkdag moet dragen en de tijd dat de patiënt op zijn of haar voeten zit. Het type werkschoenen en het loopvlak zijn ook kritische factoren.

als obesitas een patiënt predisponeert voor PPF, dan zal zeker een persoon met een normaal gewicht die tijdens de werkdag extra gewicht moet dragen, ook predisponeerd zijn voor deze aandoening., Het aantal patiënten met Ppfdie een acuut begin van pijn op het werk hebben, consistent met breuk van deplantaire fascia, is zeer klein. In een onderzoek dat ik uitvoerde onder 695 orthopedische chirurgen in het hele land, beschouwt 77% van hen PPF als een werkblessure bij een persoon die zes of meer uur op zijn voeten staat op een werkdag van acht uur.

natuurlijk zijn er factoren zoals beperkte dorsiflexie en obesiteit die een persoon vatbaar maken voor plantaire fasciitis, maar die geen verband houden met specifieke werkomstandigheden., Riddle en collega ‘ s toonden aan dat mensen met ankledorsiflexion beperkt tot minder dan 0º aanzienlijk grotere kansen hadden op het hebben van plantaire fasciitis dan mensen met meer dan 10º dorsiflexion. Zij toonden ook beduidend grotere kansen van het hebben van plantarfasciitis wanneer het hebben van een body mass index van 30 kg / m2 versus een normalbody mass index. Een voorbeeld van een 30 kg/m2 body mass index is een persoon die is 5 ‘5″ en weegt 180 lbs.

Smith: welk type werknemers wordt het meest getroffen door plantaire fasciitis? Is langdurig staan meer een factor dan verlengd lopen?, En speelt het type vloeroppervlak een rol?

Pfeffer: er lijkt geen duidelijk verschil te zijn tussen langdurig staan Versus lopen, hoewel patiënten die gedurende een langere periode staan in enig voordeel kunnen zijn omdat ze in staat zijn om op een zachte mat te staan. Retail checkers zijn een goed voorbeeld van patiënten die een mat kunnen gebruiken.

het gewicht dat mensen dragen vanwege hun verhoogde body massindex of de gereedschappen die nodig zijn voor hun handel, samen met schoen-en loopvlakken, zijn de sleutel. Bij nieuwe militaire rekruten is 9% van de voet-en enkelgewonden PPF., We weten uit de literatuur dat comfortabele schoenen afnemen voet-en enkelproblemen in het leger. Hetzelfde geldt voor een bedrijfsinrichting.

Smith: hoe nuttig zijn botscans, MRI,echografie en / of elektrodiagnostische tests om een diagnose van plantarfasciitis te bevestigen? Ook, wat zijn de beste criteria om verder te gaan dan niet-operatieve zorgen beslissen over chirurgische behandeling (dat wil zeggen, meer dan een jaar van symptomen,gelokaliseerde gevoeligheid, positieve bot scan of MRI)?

Pfeffer: PPF is een klinische diagnose., Een lateralradiografie van de hiel is vaak belangrijk om andere problemen zoals therare spanningsfractuur van de calcaneus of tumor op te nemen. Een MRI kan een zeer belangrijke rol spelen in een omstreden werknemerscomp zaak. Bij patiënten die meer dan zes maanden PPF hebben gehad, zal de MRI altijd significante verdikking van de mediale band van de plantaire fascia vertonen. De normale dikte van deze band is ongeveer 2 mm tot 3 mm terwijl bij patiënten met PPF het meestal dubbel is dat., Als een persoon klaagt over significante PPF die zijn of haar werk beà nvloedt,en toch een normale MRI heeft, moet de diagnose ernstig in twijfel worden getrokken.

negentig procent van de patiënten met PPF verdwijnt met een conservatief programma van stretching, nachtspalken, hielbekers en/of orthesen, gebruik van cortisoninjecties, schoenaanpassing en/of tijdelijke werkaanpassing. Als, na zes maanden, de activiteit van de patiënt wordt beïnvloed door zijn symptomen, Isgest operatieve zorg., De literatuur suggereert dat patiënten die symptomen hebben gehad voor meer dan een jaar niet zo goed doen met chirurgische interventie als mensen die worden geopereerd in de zes maanden tot een jaar venster van symptomen.

Smith: wat is uw voorkeur voor behandeling wanneer u meer aanbeveelt dan niet-operatieve zorg: shocktherapie, endoscopische release of release?

Pfeffer: voor een gewonde werknemer die meer dan zes maanden Ppff heeft gehad en vindt dat het zijn werk beïnvloedt, adviseer ik endoscopische vrijgave van de plantaire fascia., De morbiditeit van een gedeeltelijke vrijgave van fascia (endoscopisch) is zeer laag in ervaren handen. Ik heb een 85% succespercentage bij patiënten met PPF in één voet.

patiënten met bilaterale PPF doen het echter niet zo goed. Een open release van de plantaire fascia heeft een lang herstel en ik zou liever eenendoscopische release zien. Er is minder dan 1% kans om een persoon slechter te maken met een endoscopische release. Op zijn minst kan zijn zaak binnen twee maanden na de operatie worden gesloten.

Ik geef de voorkeur aan geen schokgolftherapie bij werknemerscompensatiegevallen., De variabele resultaten met die behandeling bij gewonde arbeiders hebben me geleid tot endoscopische release als de behandeling van keuze.

Smith: volgens de richtlijnen van de American Medical Association(AMA), Wat is volgens u de “ideale” aantasting van een lager extremiteit, waarbij er objectief bewijs is van plantaire fasciitis, zoals een positieve botscan en gelokaliseerde gevoeligheid, maar geen kuitatrofie of verlies van bewegingsbereik?

Pfeffer: een van de beperkingen van de AMAguides is dat pijn meestal geen belangrijke factor is in de impairment ratings.,Plantaire fasciitis kan heel invaliderend zijn en toch hebben weinig objectieve bevindingen.Er is zelden kalfsatrofie of verlies van bewegingsbereik, factoren die direct verklaarbaar zijn. Echter, de AMA gidsen zijn wat ze zijn getiteld-gidsen.

de arts kan een impairment rating geven op basis van de beoordeling van de pijn door de physicus. Zo kan een geval waarbij sprake is van gefascineerde fasciitis van de plantaris, op basis van de schatting van de behandelende of evaluerende arts een vastgestelde vermindering van 5% van de lagere extramiteit hebben. Dit zou vergelijkbaar zijn met enkelinstabiliteit met milde radiografische laxiteit op stressradiografen.,

Smith: wat waren de factoren van het grootste voordeel uit uw onderzoek bij niet-operatieve zorg voor plantaire fasciitis?

Pfeffer: we hebben 256 patiënten bestudeerd. Ze werden prospectief gerandomiseerd in vier verschillende groepen conservatieve zorg. De groep met het grootste voordeel voerde plantaire fascia-stretchoefeningen uit en gebruikte een specifiek visco-elastisch hielinzetstuk.

wat we interessant vonden uit die studie was dat patiënten die alleen Achilles en plantaire fascia strekten, het beter deden dan patiënten die een stijve orthese strekten en gebruikten., Het is logisch dat het gebruik van een rigidplastic orthese niet de beste behandeling is voor een ontstoken hiel.

onze studie had alleen betrekking op de initiële behandeling van PPF gedurende de eerste acht weken en gaf geen conclusies na de eerste acht weken.Smith: Dr.Alvarez, naast uw uitgebreide ervaring met de niet-operatieve verzorging van plantaire fasciitis, bent u een van de eerste onderzoekers van schokgolfbehandeling voor plantaire fasciitis geweest. We willen graag meer inzicht krijgen in deze hedendaagse behandelmethode.,

Er zijn ten minste twee methoden voor shocktherapie beschikbaar voorplantaire fasciitis. Kunt u het verschil uitleggen en waarom u de voorkeur geeft aan één methode boven de andere?

Richard G. Alvarez, MD: er zijn twee soorten schokgolfproducerende apparaten: hoge en lage energie. Low-energy devices leveren kleinere focus volumes met ondiepe penetratie van het weefsel.High-energy apparaten leveren een groter scherpstelvolume en dringen door in de tissuedeeper; Zo kan meer energie worden uitgewisseld. Overigens kan het high-energy devicekan worden gebruikt voor osteogenese., Er zijn meerdere behandelingen nodig van energiezuinige apparaten, terwijl enkelvoudige behandelingen van energiezuinige apparaten meestal volstaan.

momenteel zijn er geen energiezuinige apparaten goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van plantaire fasciitis.

een voorbeeld van het hoge-energetische apparaat is de OssaTron, goedgekeurd voor zowel proximale plantarfasciitis als tenniselleboog. Het is ook het enige apparaat dat bekend is om osteogenesis te produceren.

Ik geef de voorkeur aan OssaTron omdat het FDA-goedgekeurd is voor zowel tenniselbow als proximale plantaire fasciitis en osteogenese kan veroorzaken., Een addedplus is dat het meestal een behandeling vereist. Ten slotte zijn sinds de goedkeuring door de FDA de behandelingsprotocollen van OssaTron voor elke ziekte niet veranderd.De andere twee energiezuinige apparaten hebben hun behandelingsprotocollen meerdere keren veranderd.

Smith: wat zijn de meest voorkomende complicaties na deze behandeling en over welke complicatie moeten we ons het meest zorgen maken?,

Alvarez: tijdens onze FDA-studies met het high-energy shock wave device (OssaTron) kwamen we weinig complicaties tegen, waarvan de meeste in verband werden gebracht met gevoelloosheid die mogelijk werd veroorzaakt door de bank en hielblokken. Alle opgelost door de 12e week follow-up.

De energiezuinige apparaten hadden ook weinig complicaties en de meeste werden geassocieerd met pijn tijdens de behandeling. Er is niets permanent gebeurd met een apparaat. Daarom is schokgolftechnologie of orthotripsie bewezen te besafe, parallel aan zijn zus, de lithotripter. Nog beter, weinig, als er patiënten slechter werden gemaakt.,

Smith: Wat is het kostenverschil van de twee belangrijkste typen apparatuur?

Alvarez: OssaTron en EPOS Ultra (DornierMedTech) zijn qua apparaatkosten vergelijkbaar. Het Sonocur-apparaat (Sonorex), dat anin-office-apparaat is, is ongeveer de helft van de kosten van de Ossatron of de EPOSUltra. Het heeft echter alleen toepassing voor tenniselleboog. De ossatron deviceis het apparaat met goedkeuring voor twee toepassingen: hiel en elleboog. Artsen hebben toegang tot het ossatron-apparaat zonder kosten voor hen via HealthTronicsSurgical Services.,

Smith: wat zijn de gemiddelde kosten per geval voor het materiaal/de faciliteit?

Alvarez: De gemiddelde kosten per geval voor de kosten van apparatuur, personeel en Faciliteiten voor de behandelkamer, anesthesieleveranciers en ondersteunende verpleegdiensten bedragen ongeveer $2250.

Smith: wat zijn de gebruikelijke kosten voor faciliteiten en apparatuur per geval?

Alvarez: De gemiddelde vergoeding voor de faciliteit-en apparatuurdiensten bedraagt $4500.

Smith: wat is de verwachte kostenontwikkeling over de volgende vijf jaar? Zal de prijs dalen zoals we zagen met computers?,

Alvarez: zoals met elk produkt, zullen de kosten dalen naarmate het gebruik toeneemt en meer toepassingen worden ontwikkeld, aangezien er altijd schaalvoordelen zijn.

Smith: welke eventuele verbeteringen in de apparatuur zijn wenselijk? Hoe zit het met verbeteringen in de techniek?

Alvarez: artsen zijn altijd bezorgd over de tijd. We begonnen met een 2-hertz machine. Een behandeling met een 2-hertz-machine duurt ongeveer 30 minuten om uit te voeren. Nu hebben we een 4-hertz machine, die de helft van de tijd kost om de procedure uit te voeren. Ik kan me een 8-hertz machine voorstellen voor de toekomst.,

Smith: wanneer meer dan één behandeling nodig is, hoe worden de behandelingen verdeeld?

Alvarez: voor de OssaTron is meestal één behandeling nodig voor PPF en tenniselleboog. Echter, af en toe een tweede behandeling is nodig op 12 weken voor PPF en op acht weken voor tenniselleboog.

voor Epos Ultra worden wekelijks drie behandelingen voor hielpijn aanbevolen. Voor de Sonocur worden zes tot acht behandelingen voor tennis elbowspaced wekelijks aanbevolen.

Smith: wat zijn de anesthesievereisten?,

Alvarez: vanwege de hoge energie en het grotere focus volume, is anesthesie (korte algemene of blok) vereist voor de behandeling van tennis elleboog en PPF met behulp van de OssaTron. Voor de Epos Ultra en Sonocur mogen technici de hoeveelheid energie die aan thetissue wordt geleverd, verlagen zodat de patiënt de procedure kan verdragen.

Smith: hoe lang duurt de postoperatieve pijn?

Alvarez: bij gebruik van het OssaTron is de enige significante pijn die optreedt tijdens de ingreep. Patiënten krijgen een recept voor DarvocetN100. Zelden krijgt de patiënt het recept gevuld., Post-treatment pijnmet het low-energy apparaat Epos Ultra is vergelijkbaar laag.

Smith: wanneer keert de patiënt in de postoperatieve kuur terug naar het oorspronkelijke gewicht?

Alvarez: na de behandeling met schokgolfapparaten (OssaTron en Epos Ultra) keren de patiënten onmiddellijk terug naar het volle gewicht in een zachte zool. Dit is het grote voordeel ten opzichte van de procedures die een incisie vereisen.

Smith: wanneer kunnen ze verwachten dat ze volgewicht dragen, zoals ze nodig zouden hebben om in een supermarkt te lopen?,

Alvarez: activiteit na hoge-energetische schokgolvenbehandeling kan onmiddellijk beginnen. Wandelen in een supermarkt is OK in een loopschoen of andere ondersteunende zachte zool schoen. De hoeveelheid activiteit dient gedurende twee tot vier weken met 50% te worden verminderd. Dit betekent dat als de patiënt drie mijl per dag voor de behandeling wandelt, de behandeling wordt verminderd tot 1½ mijl per dag gedurende ongeveer een maand. De lopende activiteiten worden op dezelfde manier beheerd.

Smith: zijn er patiënten bij wie na een periode van zes maanden of langer een toename optreedt?,

Alvarez: de duurzaamheid van de behandeling van PPF met hoge energetische schokgolven is opmerkelijk. Onze FDA studies met een jaar follow-up tonen aan dat recidieven in succesvol behandelde gevallen zeldzaam zijn. Zodra het werkt, is de incidentie van herhaling ongeveer 4% na één jaar. Dit is vergelijkbaar met chirurgisch behandelde patiënten.

Smith: hoe groot is de kans op verbetering van de frequentie?

Alvarez: recidieven voor proximale plantarfasciitis zijn geen probleem geweest. Dit is vergelijkbaar met de recidiefpercentage vansuccesvolle chirurgie of het nu endoscopische release of een open procedure., Van de eerste twee FDA-onderzoeken waaraan ik heb deelgenomen, kan ik me slechts één geval van herhaling herinneren. Ze was vijf jaar na de behandeling. Haar herhaling werd met succes in een viscoheel gemaakt.

Smith: zijn er factoren van duur, dikte van de plantaire fascia op MRI of botscan, voorgeschiedenis van acute breuk, of kalcificatie in de weke delen van de proximale plantaire fascia die de selectie van patiënten voor shock behandeling beïnvloeden?

Alvarez: in onze studies was de duur van de symptomen de enige factor die de uitkomst van de behandeling met hoge-energetische schokgolven beïnvloedde., Patiënten die minder dan een jaar hielpijn hadden, waren beter dan patiënten die langer dan een jaar symptomen hadden. Onze studies omvatten geenris of botscans. We kozen ervoor om een MRI te bestellen alleen voor die patiënten die wefelt een massa zou kunnen hebben bij klinisch onderzoek. We bestellen zelden een MRI voor afascia scheur.

Smith: onlangs is er een nadruk gelegd op het rekken van niet alleen het kalf, maar ook de plantaire fascia. Naar aanleiding vanendoscopische plantaire fasciotomie, Wat is de rol van stretchoefeningen inpostoperatieve revalidatie?,

Alvarez: voor onze pre – en postbehandelingorthotripsie is stretching een zeer belangrijk onderdeel van ons protocol. In feite zijn we erg agressief. We vragen patiënten om elke dag een minuut 12 keer per dag te rekken, niet één keer per dag 12 minuten. We hopen patiënten te krijgen in de gewoonte van stretching, zodat ze dat doen tot ze 98 jaar oud zijn.

om dit te doen, vragen we dat ze rekken wanneer ze aan de telefoon zijn,een gebouw binnengaan, naar de badkamer gaan, in de lift wachten, uit hun zorg stappen, enz., Men ziet zelden een patiënt met proximale plantarfasciitis die heeft uitgerekt-out hiel koorden. in het licht van het artikel uit 2003 in het Journal of Bone and Joint Surgery van Dr.Judy Baumhauer ‘ s groep, waarin het belang van het strekken van de plantaire fascia en de kuit wordt benadrukt, hebben we aan onsprotocol een massage van de fascia toegevoegd met de tenen die handmatig in de orsiflexion worden getrokken.

De Ronde Tafel gaat volgende maand verder met discussies over endoscopische fasciotomie van plantar en open release als behandelingen voor plantarfasciitis.,

Part 1: