I. probleem / toestand.
de elektrocardiografische T-golf staat voor ventriculaire repolarisatie. Afwijkingen van de T-golf worden geassocieerd met een brede differentiële diagnose en kunnen worden geassocieerd met levensbedreigende ziekte of aanwijzingen voor een anders obscure ziekte.
wanneer afwijkingen van de T-golf worden waargenomen op een elektrocardiogram met 12 draden, is het belangrijk om de klinische voorgeschiedenis van de patiënt onder controle te houden om de juiste diagnose te kunnen stellen., Bijvoorbeeld, lange, piekte T golven in een patiënt die drie runs van dialyse gemist waarschijnlijk hyperkalemia vertegenwoordigen, terwijl de lange” hyperacute ” T golven in een patiënt klagen van het scherpe begin van het verpletteren, substernal borstpijn het scherpe begin van transmurale myocardiale ischemie kon vertegenwoordigen. Aldus, beïnvloedt de klinische geschiedenis en het plaatsen waarin het ECG wordt verkregen de pre-test waarschijnlijkheid van bepaalde diagnoses bij het overwegen van de interpretatie van t-golfafwijkingen.
ten slotte is het, indien mogelijk, belangrijk om de geconstateerde afwijkingen op een 12-lead ECG te vergelijken met een eerdere tracering., Deze vergelijking kan van onschatbare waarde zijn in het beoordelen van de chroniciteit van afwijkingen evenals het identificeren van subtiele morfologische veranderingen die anders misschien niet duidelijk zijn geweest.
A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?
de differentiële diagnose van t-golfafwijkingen kan grofweg worden onderverdeeld in ziekte-entiteiten die geassocieerd zijn met hoge T-golven en die geassocieerd zijn met omgekeerde T-golven.,
hoge T-golven
Hyperacute T-golven van een vroeg ST-elevatie-myocardinfarct:
Hoge T-golven met een karakteristieke morfologie op brede basis verschijnen binnen 0 tot 30 minuten na volledige coronaire arteriële occlusie en kunnen de vroegste ECG-signatuur zijn van een ST-elevatie-myocardinfarct.
In tegenstelling tot de hieronder besproken ziekte-entiteiten zijn de T-golven niet smal, niet puntig en symmetrisch. De afwijking moet worden gelokaliseerd op het ECG-gebied dat overeenkomt met de kransslagader die is afgesloten., Hyperacute T golven zonder St segmentverhoging is meestal een voorbijgaande afwijking, aanwezig tijdens de eerste 30 minuten na het begin van pijn op de borst. Daarna zal het ST-segment beginnen te stijgen, wat de meer typisch geziene morfologie van ST-segment MI oplevert.
hyperkaliëmie:
hyperkaliëmie is een veel voorkomende oorzaak van hoge of piekte T-golven. Bedenk dat het genereren van het myocyt actiepotentiaal afhankelijk is van de vestiging van een transmembrane elektrische gradiënt met natrium als het overheersende extracellulaire kation en kalium als het overheersende intracellulaire kation., Hyperkaliëmie beïnvloedt deze gradiënt, verhoogt de werking van myocardiale kaliumkanalen, waardoor repolarisatie en depolarisatie worden beïnvloed.
een van de eerste ECG-manifestaties van hyperkaliëmie is het effect op T-golven. De T-golven worden smal, puntig en hoog. Stel je voor dat je de T-golf met je vingers vastpakt en omhoog trekt. Zowel de morfologie als de hoogte van de T-golf zijn dus abnormaal. De afwijkingen van T golven zijn diffuus, gezien tot op zekere hoogte in alle ECG leads, hoewel ze kunnen meer prominent in sommige gebieden., Geassocieerde ECG-bevindingen omvatten verminderde amplitude van de P-golf, verbrede QRS-duur, progressieve PR-verlenging en, in een terminale fase, een sinusoïdaal ECG-patroon. Deze geassocieerde eigenschappen, wanneer aanwezig, kunnen de diagnose verlichten als het eenvoudig op basis van golfafwijkingen van t onduidelijk is.
normale variant en overbelastingssyndromen:
T golven kunnen hoog lijken in de instelling van een normaal ECG., Dit komt typisch voor bij jonge patiënten en atleten en manifesteert zich als een hoge T-golf in de voorafgaande precordiale leads (V2-V4) met een asymmetrische basis die bestaat uit een geleidelijke opwaartse en abrupte neergang. Hoge T-golven in de setting van linkerventrikelhypertrofie (evenals bijbehorende aandoeningen die aanleiding geven tot LVH zoals hypertrofische cardiomyopathie en aortastenose) kunnen een vergelijkbare morfologie hebben met de lange, rechtopstaande T-golven die aanwezig zijn in leads met dominante negatieve spanning.
omgekeerde T-golven
ischemie:
myocardiale ischemie is een veel voorkomende oorzaak van omgekeerde T-golven., Omgekeerde T golven zijn minder specifiek dan ST segment depressie voor ischemie, en niet in en van zichzelf brengen een slechte prognose (in vergelijking met patiënten met een acuut coronair syndroom en ST segment depressie). Ondanks dit feit, omgekeerde T golven in de setting van een geschikte klinische geschiedenis zijn zeer suggestief van ischemie.
ischemie kan het gevolg zijn van een acuut coronair syndroom veroorzaakt door breuk van een atherosclerotische plaque of door factoren die de zuurstofbehoefte verhogen of het zuurstoftoevoer verminderen, zoals ernstige anemie of sepsis., De scherpe coronaire syndromen verbonden aan omgekeerde T golven omvatten onstabiele angina en niet-St hoogte myocardiaal infarct, het eerste onderscheid tussen de twee syndromen die de afwezigheid of de aanwezigheid van serumbiomarkers van myocytnecrose zoals troponine, CK en CK-MB zijn.
een bijzonder belangrijk ischemisch syndroom geassocieerd met omgekeerde T-golven is het syndroom van Wellens. Patiënten met het syndroom van Wellens vertonen diepe, symmetrisch omgekeerde T-golven in de voorste precordiale draden., Deze T-golven wijzen op een ernstige stenose van de proximale linker anterieure dalende coronaire arterie en, onbehandeld, kan zich ontwikkelen tot een groot anterieure ST-elevatie infarct. Dus, erkenning van dit syndroom op het ECG is van cruciaal belang.
cerebrale T-golven:
ernstige belediging van het centrale zenuwstelsel kan diepe, symmetrische t-golfinversies op het ECG veroorzaken, meestal diffuus in plaats van beperkt tot één ECG-gebied. Verlenging van het QT-interval wordt ook gezien. Deze afwijkingen worden verondersteld te wijten zijn aan sympathische afscheiding uit het centrale zenuwstelsel., Specifieke ziekte entiteiten geassocieerd met cerebrale T golven omvatten subarachnoïde bloeding, massale ischemische beroerte, subduraal hematoom, en traumatisch hersenletsel.
Medicatieeffect en elektrolytafwijkingen:
geneesmiddelen zoals digoxine, klasse I en klasse III anti-aritmica en psychoactieve geneesmiddelen kunnen T-golf inversie veroorzaken, evenals ernstige hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocaliëmie. De afwijkingen zijn diffuus in plaats van gelokaliseerd op een coronaire grondgebied.,
linkerventrikelhypertrofie:
zoals hierboven vermeld in het hoofdstuk over hoge T-golven, kan linkerventrikelhypertrofie afwijkingen van de T-golf veroorzaken. Leads die evince T golf inversie zijn typisch de leads met grote positieve spanning, en de T golf zal afbuigen tegenover die van de QRS complex. Zoals met ST segment depressie in de instelling van ventriculaire hypertrofie, worden deze T golf afwijkingen soms aangeduid als een “stam” patroon.,
Geleidingsvertraging:
links of rechts bundeltakblok resulteert in abnormale repolarisatie van het myocardium en kan geassocieerd worden met inversie van de T-golf. In de instelling van de juiste bundel tak blok, T golf inversies worden verwacht in leads V1-V3. In de instelling van het linker bundeltakblok zouden de T-golven tegenover de belangrijkste doorbuiging van de QRS moeten afbuigen (men verwacht bijvoorbeeld dat T-golven worden omgekeerd in leads V6 en 1 als het linker bundeltakblok aanwezig is). Deze T golf inversies worden “secundaire” T golf veranderingen genoemd, zoals in secundair aan de geleiding vertraging.,
Pericarditis:
latere stadia van pericarditis kunnen manfest met diffuse T-golf inversies op het 12 lood ECG. De volgorde van ECG veranderingen in acute pericarditis evolueert over 2-3 weken. De eerste veranderingen omvatten St segmenthoogte die concaaf omhoog is. Vervolgens wordt de T-golf omgekeerd. Het ST-segment keert vervolgens terug naar de basislijn, waardoor diffuse T-golf inversies als de geïsoleerde afwijking die daarna normaliseren.,
longembolie:
Acute longembolie groot genoeg om overbelasting van de rechter ventriculaire druk te veroorzaken, kan meerdere afwijkingen op het ECG van 12 lood veroorzaken. Het klassieke” S1Q3T3 ” patroon bestaat uit een diepe S Golf in lood I en Q golf met T golf inversie in lood III. Dit patroon wordt gezien in een minderheid van longembolie gevallen. Septale en anterieure T-golf inversies kunnen ook worden geassocieerd met grote longembolie en vertegenwoordigen een acuut rechterventrikel strain patroon, soms met bijbehorende rechter bundeltakblok., De gemeenschappelijkste afwijking van het ECG die in longembolie wordt gezien, echter, is eenvoudig sinustachycardie.
hyperventilatie:
tenslotte kan hyperventilatie diepe, reversibele St-segmentafwijkingen veroorzaken. T golf inversies en T golf afvlakking zijn soms aanwezig om geen duidelijke klinische reden, vandaar worden aangeduid als ” niet-specifieke T golf afwijkingen.”
B. Beschrijf een diagnostische aanpak / methode voor de patiënt met dit probleem.,
de diagnostische benadering van t-golfafwijkingen die zijn vastgesteld op het ECG met 12 lood omvat eerst het overwegen van de indicatie voor het uitvoeren van het ECG in de eerste plaats. Werd het traceren uitgevoerd om te helpen bij de diagnose van een pijnsyndroom op de borst? In reactie op elektrolyten afwijkingen op de chemie panel? Als een routine screening tracing voorafgaand aan de initiatie van een nieuwe medicatie? Elk van deze indicaties beïnvloedt de pre-test waarschijnlijkheid van de hierboven in de differentiële diagnose genoemde ziekten en zal de interpretatie dienovereenkomstig beïnvloeden., Ten tweede zal de vergelijking van de tracering met een eerdere tracering waardevolle informatie opleveren over de chroniciteit van de afwijkingen.
historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.
als hoge T-golven worden vastgesteld, kan de aan-of afwezigheid van pijn op de borst, dyspneu, misselijkheid, diaforese of andere symptomen die wijzen op een acuut myocardinfarct, wijzen op hyperacute T-golven geassocieerd met myocardinfarct., De aanwezigheid van bekend of verdacht nierfalen, dialyseafhankelijkheid, en herziening van de medicijnlijst kunnen als belangrijke aanwijzingen voor de diagnose van hyperkaliëmie dienen. Evenzo, als T golf inversies worden geà dentificeerd, symptomen van cardiale ischemie moeten actief worden afgebakend indien aanwezig.
karakteristieke voorgeschiedenis van pleuritische pijn op de borst, of dyspneu, hoesten en hemoptysis kan wijzen op respectievelijk pericarditis of longembolie. Hoofdpijn of melding van nieuwe neurologische deficit zou impliceren cerebrale T golven als de oorzaak van de T golf inversies., Een herziening van de medicijnlijst en eerdere serumchemie, indien beschikbaar, is een waardevol diagnostisch hulpmiddel.
fysieke Onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen.
het lichamelijk onderzoek kan niet werken of kan aanvullende aanwijzingen geven voor de diagnose. Acute ischemie kan zich manifesteren met tekenen van hartfalen zoals een S3, verhoogde halsslagader veneuze druk, of pulmonale rales., Acute ischemie kan ook leiden tot voorbijgaande ruis van mitralis regurgitatie als een papillaire spier ischemisch is, of een voorbijgaande S4 (als sinusritme aanwezig is) als gevolg van verminderde ventriculaire ontspanning. Niet soms, het onderzoek is normaal is de instelling van ischemie.
cerebrale T golven kunnen geassocieerd worden met neurologisch deficit of fotofobie en verminderd bewustzijn als gevolg van de onderliggende pathologie., Een wrijvingsmassage suggereert pericarditis en een luide pulmonische component van het tweede hartgeluid en geruis van tricuspide regurgitatie en pulmonische insufficiëntie kan worden geassocieerd met longembolie.
laboratorium -, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.
serumchemie en biomarkers van myocytnecrose zijn nuttig als elektrolyt dyscrasie of een acuut coronair syndroom wordt vermoed. Craniale beeldvorming is verplicht als cerebrale T golven worden vermoed., Ventilatie-perfusie scan of computertomografie (CT) pulmonale angiografie kan helpen bij de diagnose van longembolie. Als de diagnose van cardiale ischemie is onduidelijk, echocardiografie kan aantonen wand-beweging afwijkingen en bieden een aanvullend stuk van gegevens ten gunste van ischemie.
C. Criteria voor het diagnosticeren van elke diagnose in de bovenstaande methode.,
om de juiste diagnose te kunnen stellen van een aandoening die ten grondslag ligt aan t-golfafwijkingen die op het elektrocardiogram zijn vastgesteld, moeten klinische, demografische, elektrocardiografische en laboratoriumgegevens worden geïntegreerd en moet de kans op ziekte worden onderzocht. Indien op deze basis geen onderscheid kan worden gemaakt tussen T-golfveranderingen secundair aan een levensbedreigende aandoening en T-golfveranderingen secundair aan een niet-levensbedreigende aandoening, dienen diagnostische en therapeutische overwegingen gericht op de vermoedelijke levensbedreigende aandoening te worden gerangschikt.
D., Over-gebruikte of” verspilde ” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.
N/A
III. beheer tijdens het diagnostische proces.
als hoge T-golven worden geïdentificeerd, moeten twee opkomende overwegingen worden overwogen: de eerste is of de T-golven de hyperacute T-golven van vroege ST-elevatie myocardinfarct vertegenwoordigen. Deze diagnose wordt voorgesteld door het recente (binnen 30 minuten) begin van ischemische symptomen., Als u twijfelt, kan de diagnose soms worden bevestigd door het ECG in 30 minuten te herhalen; de herhaalde tracering zal vaak St-verhogingen aantonen. Als hyperacute T golven van vroege ST elevatie myocardinfarct worden gediagnosticeerd, moet de behandeling bestaan uit dringende reperfusie en aanvullende farmacotherapie zoals beschreven in de STEMI-sectie.
de tweede overweging die moet worden gemaakt bij het instellen van hoge T-golven is of hyperkaliëmie aanwezig is. Bij verdenking dient intraveneus calciumgluconaat te worden toegediend dat het hartmembraan stabiliseert., Verdere therapieën gericht op hyperkaliëmie worden geschetst in de hyperkaliëmie sectie.
indien omgekeerde T-golven worden vastgesteld en myocardiale ischemie wordt vermoed, omvat de juiste behandeling anti-ischemische therapie, anti-trombotische therapie en anti-trombocytentherapie zoals beschreven in de rubrieken instabiele Angina en MI zonder ST-elevatie. Als het syndroom van Wellens wordt vermoed of als de patiënt kenmerken met een hoog risico heeft, zoals hartfalen, instabiele aritmieën, cardiogene shock of een hoge TIMI-of GRACE-risicoscore, moet een vroege angiografie met PCI worden overwogen, indien van toepassing.,
cerebrale T golven als gevolg van intracerebrale bloeding of ischemische beroerte vereisen een passende behandeling zoals beschreven in de respectieve hoofdstukken. Ook de behandeling van longembolie en pericarditis worden in de respectieve hoofdstukken besproken.
B. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem.
de meest voorkomende valkuil in verband met de interpretatie van afwijkingen van de T-golven is het niet integreren van de ECG-bevindingen met bevindingen uit de geschiedenis, lichamelijk onderzoek en geselecteerde laboratorium-en beeldvormingsstudies om opkomende aandoeningen te identificeren., Bijvoorbeeld, kan een hoog-risico acuut coronair syndroom aanwezig zijn in het gezicht van een normaal ECG, en een flagrant abnormaal ECG met T-golf inversies kan aanwezig zijn zonder ischemie, toe te schrijven aan veelvoudige andere diagnoses zoals hierboven.
IV. Wat is het bewijs?
Morris, F, Brady, WJ.. “ABC of clinical electrocardiography Acute myocardial infarct”. Deel I. BMJ. vol. 324. 2002. PP. 831-34.
Channer, K, Morris, S. ” ABC of clinical electrocardiography Myocardial ischemia.”. BMJ. vol. 324. 2002.. PP. 1023-26.
Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. “Wellens Syndroom”., Ann Em Med. vol. 33. 1999. PP. 347-51.