Eight-ball hyphema na laser iridotomie bij een patiënt met een gediagnosticeerde hypocellular myelodysplastisch syndroom

Inleiding

Hyphema na laser iridotomie komt in maximaal 40% van de patiënten, maar bruto hyphema is zeer zeldzaam,1-6, ongeacht plaatjesremmers of bloedverdunners gebruik.7 voor zover wij weten, is dit het eerste rapport van een acht-ball hyphema als gevolg van een laser iridotomie in een acute primaire hoek-sluiting patiënt met niet gediagnosticeerd hypocellulair myelodysplastisch syndroom (MDS).,

Er zijn verschillende chirurgische methoden voor hyphema behandeling zoals limbale paracentese naald drainage, wassen van de voorste kamer met behulp van een irrigerende Simcoe canule, wassen van de voorste kamer met behulp van een geautomatiseerde voorafgaande vitrectomie, conventionele limbale stolsel levering methode en trabeculectomie met wassen van de voorste kamer en perifere iridectomie.,Voor een acht-ball hyphema waarvoor chirurgische behandeling is aangewezen, omvatten andere dan de hierboven beschreven procedures injectie van urokinase, injectie van natriumhyaluronaat, cryoextractie, iridectomie en evacuatie door middel van vitrectomie-instrumenten.9-13 chirurgische behandeling van een acht-ball hyphema is echter uitdagender dan een niet-acht-ball hyphema, omdat het voorste segment volledig verduisterd is. Iatrogeen trauma aan de lens, iris of cornea endotheel kan gemakkelijk optreden met de AB interno aanpak., Om deze complicaties te voorkomen en effectief een achtbal hyphema af te voeren, demonstreerden we een alternatieve AB externo chirurgische behandeling met behulp van een limbale, inferieure volledige dikte trabeculectomie met dagelijkse intracamerale lucht injectie.

casusrapport

een 81-jarige Thaise vrouw werd naar ons ziekenhuis verwezen vanwege een grof hyphema graad II in het rechteroog (OD) en achtbal hyphema met bloedkleurig hoornvlies in het linkeroog (OS) (figuur 1A-C)., Zij onderging 7 dagen voor profylaxe en behandeling van respectievelijk acute primaire OD en OS in beide ogen (OU) laser iridotomie. Het hyphema trad onmiddellijk na de laser iridotomie op en de patiënt werd conservatief behandeld. In ons ziekenhuis was de beste gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA) handbeweging OU en de intraoculaire druk (IOD) was 52 mmHg OU. Daarom was chirurgische ingreep voor het hyphema ou aangewezen. De preoperatieve bloedtest toonde bicytopenie (hematocriet 22% en bloedplaatjes 15.000/mm3)., Een hematoloog werd geraadpleegd om oorzaken en preoperatieve evaluatie op te werken. De patiënt kreeg een bloedplaatjesconcentraat met leukocytendepletie, waardoor het aantal bloedplaatjes vóór de operatie werd verhoogd tot 140.000/mm3.

figuur 1 foto ‘ s met Spleetlampen van het voorafgaande segment en na de operatie.

opmerkingen: Preoperation: A) gross hyphema grade II OD; B, C) eight-ball hyphema with blood-stained cornea OS., Drie dagen na de operatie: (D-F) volledig verdwenen hyphema OU; (E, F) de inferieure bloedbevattende bleb met met lucht gevulde anterior chamber OS. Twee maanden na de operatie: (g) heldere voorste kamer met gepatenteerde iridotomie OD; (H, I) verdiepte voorste kamer met opgelost bloed bevlekt hoornvlies OS. Zes maanden na de operatie: J) OD anterieure segment na gecombineerde phacoemulsificatie en 180 graden goniosynechialyse (GSL); K) nucleaire sclerose graad 3 en inflammatoir membraan dat de pupillaire as verduistert; L) de niet-functionerende inferieure bleb., Er werd geen recidiverend hyphema gevonden tijdens de 6 maanden van follow-up.

we hebben de anterior chamber washout uitgevoerd met behulp van een irrigerende Simcoe canule OD. De bloedstolsel werd ongestoord gelaten op de iridotomie plaats om iatrogene schade aan de achterste structuur van de iris te voorkomen. Het hypheem verdween de volgende dag volledig (figuur 1D)., Bij de 2 maanden follow-up (figuur 1G) was BCVA 20/100 maal daags met nucleaire sclerose graad 2, IOD 10 mmHg maal daags met drie anti-glaucoommedicijnen en gonioscopie toonde 180° perifere anterior synechiae (PAS) op de neus en superieure hoeken. Daarom werd phacoemulsificatie met een 180° goniosynechialyse (GSL) gepland.

we hebben een limbale, inferieure trabeculectomie met volledige dikte uitgevoerd met INTRACAMERALE luchtinjectie als een alternatieve chirurgische ingreep., Postoperatief werd de patiënt in een rechte positie geplaatst en een dagelijkse intracamerale luchtinjectie gegeven totdat de lucht 60-80% van de ruimte van de voorste kamer in beslag nam om ondieping van de voorste kamer te voorkomen en om de bloedafvoer inferiorly in de bleb te versnellen. Het hypheem verdween volledig binnen 3 dagen (figuur 1E–F). De inferieure bleb steeg niet met digitale druk en werd uiteindelijk niet functioneel in 7 dagen en de IOD was 10 mmHg OS zonder anti-glaucoom medicatie., Twee maanden later, spleetlamp biomicroscopie toonde een diepe voorste kamer en verdwenen corneale bloedkleuring (figuur 1H–I). IOD was 16 mmHg OS zonder anti-glaucoommedicatie, BCVA was 10/400 OS vanwege nucleaire sclerose graad 3 en inflammatoir membraan dat de Pupilas verduistert. Gonioscopie toonde een 90 ° PAS OS. Daarom werd phacoemulsificatie met intraoperatieve directe gonioscopie gepland.

na beenmerginspiratie en biopsie werd de patiënt uiteindelijk gediagnosticeerd met hypocellulair MDS., Bij de 4 maanden follow-up werd de gecombineerde phacoemulsificatie met 180° GSL OD uitgevoerd. Bij de 6 maanden follow–up (figuur 1J-L) was BCVA 20/50 OD en 10/400 OS. IOD was 13 mmHg OD en 15 mmHg OS zonder anti-glaucoom medicatie OU. Gonioscopie toonde een 360° open anterior chamber hoek na GSL OD (zoals getoond in Figuur 2) en een 270° open anterior chamber hoek OS. Echter, de onstabiele medische toestand van de patiënt veroorzaakte uitstel van de phacoemulsificatie OS.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 naar ons beste weten, rapporteren we het eerste geval van een acht-ball hyphema als gevolg van een laser iridotomie in een acute primaire hoek-sluiting patiënt met niet gediagnosticeerde hypocellulaire MDS. Bloedingen bij MDS zijn vaak gerelateerd aan trombocytopenie. Nochtans, kan de dysfunctie van de bloedplaatjes ook een rol spelen, ondanks een bloedplaatjestelling van meer dan 80.000 / mm3. 14-16 vanuit ons perspectief, zouden chirurgen voorzichtig moeten zijn alvorens een laser iridotomy in patiënten met een bekende hematologische wanorde uit te voeren en preoperative hematologische beoordeling is gerechtvaardigd om het risico van hyphema te verminderen.,

Het doel van hyphema management is om de absorptie van het bloed te versnellen en complicaties te voorkomen. De meeste gevallen kunnen conservatief worden behandeld door medisch management. Ongeveer 5-7, 2% van alle patiënten met een hyphema vereisen chirurgische behandeling.8 chirurgische behandeling is alleen nodig als medische behandeling mislukt of in de regel, wanneer ware acht-ball hyphema optreedt.8 bij de presentatie, onze patiënt werd aangewezen op chirurgische interventie OU gebaseerd op empirische criteria voorgesteld door Read en Goldberg.,8,17

we besloten om de voorste kamer wash-out met behulp van een irrigerende Simcoe canule OD omdat de stolsel al was gelyseerd. Het hypheem verdween de volgende dag na de operatie volledig. BCVA was 20/100 OD met nucleaire sclerose graad 2, IOD was 10 mmHg OD met drie anti-glaucoom medicijnen en gonioscopie toonde 180 ° PAS op de nasale en superieure hoeken. IOD wordt meestal verhoogd wanneer >180° van de hoek wordt gesloten door een PAS.,18 progressieve onomkeerbare Schlemm ’s kanaal endotheliale schade en daaropvolgende occlusie van Schlemm’ s kanaal en trabeculaire mazen zal uiteindelijk optreden als de PAS onbehandeld blijft.Verder is aangetoond dat gecombineerde phacoemulsificatie en GSL veilig en zeer effectief zijn bij het beheersen van IOD (<21 mmHg) en het verminderen van PAS in ogen die acute primaire hoeksluiting ontwikkelden en aanhoudende IOD-verhoging hadden na laserbehandeling.20 als zodanig hebben we gecombineerde phacoemulsificatie en 180° GSL OD uitgevoerd op de 4e maand na presentatie., Bij de 6 maanden follow-up was BCVA 20/50 OD, IOD 13 mmHg OD zonder anti-glaucoom medicatie en gonioscopie toonde een hoek van 360° open voorste oogkamer na GSL OD.

voor het linkeroog voerden we de limbale, inferieure trabeculectomie OS uit als een alternatieve behandeling voor een achtbal hyphema. Aangezien de AB interno chirurgische benadering onderliggende anterieure segmentstructuren in gevaar kan brengen voor rebleeding en iatrogene schade, gingen we verder met de AB externo benadering., Om het hyphema effectief af te voeren, is volledige dikte sclerotomie in het inferieure kwadrant nodig, omdat de zwaartekracht het aftappen zal vergemakkelijken. We gaven de voorkeur aan een limbale conjunctivale flap om wondlekkage te voorkomen. Nadat het hyphema in de inferieure bleb is afgevoerd, zal het bloed uiteindelijk stollen en de sclerotomieplaats belemmeren. Dus, de inferieure bleb zal plat zijn en werd niet functionerend omdat de filtering bleb werd ontworpen om uiteindelijk niet functioneel als gevolg van bloedstolling en het genezingsproces na resolutie van het hyphema., Daarom werden tijdens de procedure geen antifibrotische middelen toegediend en waren er geen langdurige bleb-gerelateerde complicaties een punt van zorg. Met betrekking tot endoftalmitis heeft één studie aangetoond dat de procedures van de volledige dikte een verhoogd risico op late infectie hebben.Een grotere retrospectieve cohortstudie van 27.886 gevallen van partiële en full – diktefiltratieoperaties toonde echter aan dat het endoftalmitis-percentage van de full-diktefiltratie iets meer is dan de partiële diktefiltratie (1% versus 0,63%), maar dit verschil was niet significant.,Toen men zich bewust was van deze complicatie, werd het risico op endoftalmitis verminderd door het voorkomen van wondlekkage, geen toediening van antifibrotische middelen en geen langdurig functionerende bleb. Postoperatief werd de patiënt rechtop geplaatst en een dagelijkse intracamerale luchtinjectie gegeven om ondieping van de voorste oogkamer te voorkomen en om de bloedafvoer inferiorly in de bleb te versnellen. Het hypheem verdween binnen 3 dagen volledig. Het inferieure bleb werd niet meer functioneel binnen 7 dagen als gevolg van een bloedstolsel in de inferieure bleb en stomieplaats., Bij de follow-up van 2 maanden was de voorste oogkamer diep en was de bloedkleuring van het hoornvlies verdwenen. De IOD van de patiënt was 16 mmHg zonder anti-glaucoom medicatie. Er werd geen recidiverend hyphema gevonden tijdens de 6 maanden van follow-up.

de visuele prognose van een acht-ball hyphema blijft slecht, maar dit hangt af van de oorzaak en comorbiditeiten.8,12 ongeveer 50% van de achtbal hyphema patiënten hebben een BCVA van minder dan 20/40. 23 als gevolg van een graad III seniele cataract en inflammatoir membraan dat de pupillaire as verduistert, was de laatste follow-up BCVA OS 10/400., We waren van plan om phacoemulsificatie uit te voeren met intraoperatieve directe gonioscopie OS wanneer de medische toestand van de patiënt stabiel genoeg was om door te gaan met de operatie.

Sears rapporteerde een casusreeks van 16 patiënten waarbij de AB externo-naderingsprocedure werd uitgevoerd door stolsellevering van handmatige expressie in de limbus, zonder instrumentatie, in de voorkamer. Dit werd uitgevoerd 4 dagen na het optreden van een acht-ball hyphema.23 de totale finale BCVA uit deze serie was superieur aan onze case, maar er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor deze discrepantie., Ten eerste, onze patiënt was ouder dan die van de Sears studie, wat kan verklaren voor verschillen in oculaire comorbiditeiten. Ten tweede had onze patiënt de media troebelingen zoals hierboven beschreven. Tenslotte is het tijdsinterval voor de operatie in ons geval langer dan in de Sears studie, dus de mate van hyphema complicaties zijn anders.

conclusie

we hebben bij een patiënt met hypocellulair MDS na laser iridotomie een globaal hypheem waargenomen. De inferieure trabeculectomie van de volledige dikte kan worden beschouwd als een alternatieve chirurgische procedure voor de behandeling van een acht-ball hyphema., Deze procedure zorgt voor een snelle hyphema resolutie en minimaliseert het risico van letsel aan de intraoculaire structuren door een ab externo aanpak.

ethische goedkeuring en geïnformeerde toestemming

De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van Mahidol University, School Of Medicine en hield zich aan de principes van de Verklaring van Helsinki (EC_590059). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor de publicatie van dit rapport en de bijbehorende afbeeldingen.

Dankbetuigingen

wij danken David Dimasi, PhD, van Edanz Group (www.edanzediting.,com / ac) voor het bewerken van een ontwerp van dit manuscript. De auteurs verklaren dat er geen financiering voor dit onderzoek is verkregen.

openbaarmaking

De auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.

Moster MR, Schwartz LW, Spaeth GL, Wilson RP, McAllister JA, Poryzees EM., Laser iridectomy. A controlled study comparing argon and neodymium: YAG. Ophthalmology. 1986;93(1):20–24.