figuur 9 toont de gemiddelde HHI in metropolitane gebieden, in plaats van op nationaal niveau. Het neemt dus niet toe wanneer bijvoorbeeld een ziekenhuis in New York fuseert met een ziekenhuis in Californië. Hoewel dit geschikt is voor het begrijpen van het scala aan keuzes die beschikbaar zijn voor een patiënt, is het niet de schadelijke effecten van consolidaties in geografische gebieden vast te leggen (Dafny, Ho, and Lee 2019; Lewis and Pflum 2017)., Zoals uitgelegd in Gaynor (2020), ziekenhuizen die consolideren over gebieden krijgen leverage in onderhandelingen met verzekeraars, die de voorkeur geven aan grote werkgevers een gezondheidsplan dat veel provider opties in de Verenigde Staten omvat.
het omkeren van consolidatie die al heeft plaatsgevonden is waarschijnlijk moeilijk. Maar beleidsmakers kunnen stappen ondernemen om extra consolidatie te voorkomen-en concurrentie op andere manieren te bevorderen – zoals beschreven in een Hamilton projectvoorstel van Martin Gaynor (2020).
Fact 10: U. S., de administratieve kosten voor de gezondheidszorg zijn de hoogste van alle geavanceerde economieën.
de administratieve kosten van de gezondheidszorg zijn in de Verenigde Staten als percentage van het BBP hoger dan in andere landen. Deze administratieve (d.w.z. niet-klinische) kosten kunnen verschillende vormen aannemen: verwerking en betaling van claims, voorafgaande toestemming en subsidiabiliteitsbepalingen, en kwaliteitsmeting, onder andere. Hoewel een bepaald bedrag van deze administratieve kosten onvermijdelijk en noodzakelijk is voor een goed functionerend systeem, publieke of private, het overschot van de VS, kosten ten opzichte van die van andere geavanceerde economieën is een deel van de verklaring voor de hoge Amerikaanse gezondheidszorgkosten in het algemeen (Cutler and Ly 2011).
Figuur 10 toont twee verschillende schattingen van de administratieve kosten in de gezondheidszorgstelsels van de Verenigde Staten en verscheidene andere landen. De OESO-ramingen omvatten alleen de kosten van de betalers voor het beheer van gezondheidsvoordelen en dekking, terwijl de ramingen van Himmelstein en coauteurs alleen de administratieve kosten voor ziekenhuizen omvatten (OESO 2020a; Himmelstein et al. 2014). De verschillen tussen de Verenigde Staten en andere landen zijn opmerkelijk., De Verenigde Staten besteedden 1,4 procent van het BBP aan ziekenhuisadministratiekosten in 2010, tegenover 0,8 procent in Nederland en slechts 0,4 procent in Canada. Aan de kant van de betalers is de Verenigde Staten ook een uitschieter, het uitgeven van 1,2 procent van het BBP aan de administratieve kosten van de betalers, in vergelijking met slechts 0,2 procent in het Verenigd Koninkrijk.
een reden voor administratieve kosten is het verminderen van niet-administratieve kosten in verband met overmatig gebruik van gezondheidszorgdiensten. Zo kunnen de vereisten voor voorafgaande vergunningen de kosten verlagen en het gebruik van de duurste geneesmiddelenopties beperken (Soumerai 2004)., Deze eisen brengen echter kosten met zich mee voor patiënten en zorgverleners die in aanmerking moeten worden genomen, en in sommige gevallen kunnen zij slechts een afspiegeling zijn van een strijd over wie de noodzakelijke procedures betaalt.
administratieve kosten kunnen en mogen niet volledig worden geëlimineerd, zelfs niet in een openbaar systeem als dat van het Verenigd Koninkrijk, maar ze kunnen worden beïnvloed door beleid en praktijken. In een Hamilton projectvoorstel beschrijft David Cutler (2020) hervormingen die de administratieve kosten zouden verminderen zonder afbreuk te doen aan belangrijke functies van de gezondheidszorg.
Fact 11: U. S., het arbeidsaanbod van artsen is streng beperkt.
zorgverleners zijn een groter deel van de beroepsbevolking geworden, oplopend van 5,0 procent van de werkgelegenheid in 1980 tot 8,5 procent in 2019 (BLS 1980–2019b en berekeningen van auteurs). Het arbeidsaanbod is echter op belangrijke manieren beperkt. In figuur 11a laten we het percentage medische residency posities zien per 100.000 inwoners van de VS die beschikbaar waren in de afgelopen 60 jaar. Deze posities zijn een noodzakelijk onderdeel van de opleiding van artsen, vereist net na de medische school., Historisch gezien heeft de federale overheid zwaar gesubsidieerd een aantal residency posities (Heisler et al. 2018); ziekenhuizen zijn terughoudend geweest om veel residenties te verstrekken zonder subsidie.
van 1960 tot en met 2010 namen de medische residentieposities per hoofd van de bevolking slechts licht toe, van 6,9 naar 7,4 per 100.000 mensen. Een snellere stijging trad op sinds 2010 als een aantal osteopathische programma ‘ s ingevoerd de gegevens, waardoor het percentage tot 9,8 in 2019 (ongeveer 32.000 totale posities), maar nog steeds onder de toepassing tarief.,Het vaste tarief-in tegenstelling tot stijgende uitgaven en gezondheidszorgbehoeften voor een vergrijzende en rijkere bevolking—suggereert dat een beperkt aanbod een probleem is geweest.
in de gezondheidszorg zijn de opleidingsbehoeften in het algemeen gestaag toegenomen. In 2000, bijvoorbeeld, waren fysiotherapeuten verplicht om ofwel een vierjarige graad of een master ‘ s degree in elke staat. In 2015 hebben 43 staten geëist dat zij een doctoraat behalen om wettelijk toegelaten te zijn tot de praktijk (Cai en Kleiner 2016).,
beperkt arbeidsaanbod draagt bij aan hoge lonen, die op hun beurt bijdragen aan hoge prijzen voor gezondheidszorg in de Verenigde Staten zoals blijkt uit figuur 11b, is het mediane jaarlijkse inkomen van Amerikaanse artsen $199.500, ruim boven het 90e percentiel van het totale inkomen ($126.900). In 1980 verdiende de typische arts 3,27 keer het mediane loon voor alle werknemers, vergeleken met 3,84 keer vandaag. De groei van de salarissen van artsen viel samen met de algemene stijging van de ongelijkheid aan de top van de inkomensverdeling. In vergelijking met andere geavanceerde economieën, VS, artsen verdienen aanzienlijk hogere salarissen dan hun tegenhangers (Kane et al. 2019; Peterson en Burton 2007).
feit 12: Verrassingsfactuur gaat gepaard met hoge kosten voor gezondheidszorg.
in een goed functionerende markt kunnen consumenten prijs-en kwaliteitsverschillen tussen de verschillende opties vaststellen. De markten voor gezondheidszorg voldoen vaak niet aan deze norm. Een opvallende manier waarop ze falen is een praktijk genaamd “surprise billing”, wanneer verzekerde patiënten erachter komen (na het ontvangen van gezondheidszorg in een in-network faciliteit) dat een provider (bijv.,, een chirurg in de spoedeisende hulp of de anesthesist die een epidurale toedienen tijdens de bevalling) was buiten hun verzekeringsnetwerk en is bijgevolg veel duurder dan ze hadden verwacht. Dit leidt tot hogere kosten voor consumenten en stelt aanbieders ook in staat hogere prijzen in rekening te brengen dan die welke door verzekeraars zijn overeengekomen, waardoor de totale kosten stijgen.,
Figuur 12 laat zien dat verrassingsfacturering zeer gebruikelijk is wanneer patiënten gebruik maken van ambulancediensten (51-69 procent) of de spoedeisende hulp bezoeken (19-22 procent), en enigszins gebruikelijk zelfs wanneer het ontvangen van electieve ziekenhuiszorg (9 procent). Verrassing facturering in noodsituaties levert speciale problemen op: patiënten en hun families hebben weinig of geen mogelijkheid om prijzen te vergelijken en de beste optie te kiezen, zelfs als ze zich bewust zijn van de prijzen waarmee ze worden geconfronteerd.,
bovendien kan een ziektekostenverzekering niet functioneren als een verzekering wanneer patiënten vaak buitengewoon grote (en onverwachte) rekeningen moeten betalen wanneer dure medische procedures nodig zijn, noch kunnen verzekeraars namens hun begunstigden prijzen verlagen. Verrassing facturering wordt inderdaad geassocieerd met aanzienlijk hogere medische rekeningen., Volgens USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy calculations, de medische aanbieders die vaak de mogelijkheid om deel te nemen in verrassing facturering—beoefenaars in anesthesiologie, spoedeisende geneeskunde, diagnostische radiologie, en pathologie, bijvoorbeeld—de neiging om grote veelvouden van Medicare toegestane bedragen op te laden. Gemiddelde kosten voor spoedeisende geneeskunde zijn 5,4 keer hoger dan Medicare tarieven, bijvoorbeeld, vergeleken met een 2.2 veelvoud voor eerstelijnszorg (Adler et al. 2019), die meer kans om in-netwerk en hebben prijzen onderhandeld door een verzekering plan.,
eindnoten
het aandeel in de gezondheidszorg heeft betrekking op het aandeel in de gezondheidszorg.
echter, zie Acemoglu, Finkelstein, and Notowidigdo (2013) voor een contrasterende weergave. Zij vinden dat de inkomenselasticiteit van de gezondheidszorg waarschijnlijk onder één ligt.
deze dynamiek wordt de kostenziekte van Baumol genoemd en weerspiegelt de noodzaak dat de lonen in de dienstensector gelijke tred houden met de stijgende lonen in de sectoren met een hoge productiviteitsgroei.,
deze berekeningen maken gebruik van de Medical Expenditure Panel Survey (Europarlementsleden), die langdurige zorg en andere componenten van de uitgaven voor gezondheidszorg die zijn opgenomen in de national health Care expenditure accounts (NHEA) gegevens van Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) elders in dit document gebruikt uitsluit. Deze uitgesloten uitgaven kunnen ongelijkmatig over de bevolking worden verdeeld en kunnen daarom de patronen beïnvloeden die worden weergegeven in cijfers op basis van de gegevens van de leden van het Europees Parlement., Voor meer informatie over een vergelijking van de soorten uitgaven die in de leden van het Europees Parlement en uitgaven die in de NHEA, die wordt gebruikt in andere cijfers in dit document, zie Bernard et al. (2012).
soms zijn hoog aftrekbare plannen voorgesteld als een manier om de gevoeligheid van patiënten voor de prijzen van de gezondheidszorg te verhogen. Echter, deze plannen lijken te leiden patiënten om hun uitgaven te verminderen willekeurig, snijden waardevolle en minder waardevolle zorg gelijk (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
Het is echter belangrijk om niet te veel nadruk te leggen op de rol van gezondheidsuitgaven bij het genereren van faillissementen; recent onderzoek suggereert dat ziekenhuisopnames van onverzekerde volwassenen slechts ongeveer 6 procent van de faillissementen voor die groep genereren (Dobkin et al. 2018).
gegevens zijn voor 2014, het meest recente jaar waarvoor uitgavengegevens per leeftijd beschikbaar zijn bij CMS, en worden gecorrigeerd tot 2018 dollar aan de hand van de BBP-ketenprijsindex., Deze kosten per hoofd van de bevolking zijn bestemd voor de uitgaven voor de persoonlijke gezondheidszorg, die een deel van de totale uitgaven in figuur 1a vormen en exclusief de overheidsadministratie, de nettokosten van de ziektekostenverzekering (het verschil tussen de premies voor de particuliere ziektekostenverzekering en het bedrag dat Voor de uitkeringen wordt betaald), de activiteiten van de overheid op het gebied van de volksgezondheid en investeringen in onderzoek en structuren.
deze berekening richt zich op de periode 1980-2014, in plaats van 1980-2018, vanwege beperkte gegevens over uitgaven naar leeftijd.,
deze schatting voor de Verenigde Staten is iets lager dan die in figuur A, die is gebaseerd op gegevens van CMS.
deze vergelijking is exclusief Italië, dat niet is opgenomen in Papanicolas, Woskie, and Jha (2018).
in de leden van het Europees Parlement, die langdurige zorg en andere componenten van de uitgaven voor gezondheidszorg die zijn opgenomen in de nationale rekeningen van de uitgaven voor gezondheidszorg gegevens van CMS, zowel out-of-pocket en de totale uitgaven aan recepten zijn ongeveer 25 procent van de totale out-of-pocket uitgaven en totale uitgaven, respectievelijk.,
de leden van het Europees Parlement sluiten langdurige zorg en andere componenten van de uitgaven voor gezondheidszorg uit die zijn opgenomen in de gegevens van de nationale uitgavenrekeningen voor gezondheidszorg die elders in dit document worden gebruikt. Deze uitgesloten uitgaven zijn waarschijnlijk ongelijk verdeeld over de bevolking en kunnen daarom van invloed zijn op de patronen die worden weergegeven in cijfers op basis van de gegevens van de leden van het Europees Parlement. Voor meer informatie over een vergelijking van de soorten uitgaven die in de leden van het Europees Parlement en uitgaven die in de NHEA, die wordt gebruikt in andere cijfers in dit document, zie Bernard et al. (2012).,
Het is niet altijd van tevoren duidelijk dat dergelijke zorg het einde van het leven is-met andere woorden, de hoop is dat patiënten zullen herstellen als gevolg van de zorg. Als zodanig, het bedrag bewust besteed aan het einde van het leven is nog lager (Einav et al. 2018).het is niet verwonderlijk dat de Verenigde Staten hogere prijzen hebben dan de armere landen. Het Balassa-Samuelson-effect merkt op dat landen met een hoog inkomen hogere prijzen hebben voor niet-verhandelde goederen en diensten (zoals gezondheidszorg) dan landen met een laag inkomen (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Maar het Balassa-Samuelson-effect voorspelt niet veel variatie tussen landen met een hoog inkomen, en toch staat de Verenigde Staten duidelijk aan de bovenkant van de prijsverdeling voor gezondheidszorg.
andere studies naar Internationale prijsverschillen hebben soms aangetoond dat de Verenigde Staten minder uitschieters zijn, maar nog steeds hoog. Uit een onderzoek bleek bijvoorbeeld dat de prijzen voor ziekenhuisdiensten in de VS slechts 30 procent hoger zijn dan het OESO-gemiddelde en net iets hoger dan die van landen als Canada en Oostenrijk (Lorenzoni en Koechlin 2017).,
geen van deze ramingen omvat administratieve kosten voor aanbieders. Deze berekeningen belichamen dus een andere boekhouding van administratieve kosten dan in Cutler (2020) wordt geciteerd, en de geschatte delen van de uitgaven voor gezondheidszorg zijn aanzienlijk lager.
Het aandeel van zorgverleners in de beroepsbevolking heeft betrekking op beroepen in de gezondheidszorg.
zoals beschreven door de American Medical Association, “het aantal beschikbare eerstejaars (PGY-1) posities steeg tot 32.194, een stijging van 1.962 (6,5 procent) ten opzichte van het voorgaande jaar., Die toename van de kans weerspiegelt de groei van het aantal osteopathische programma ’s toetreden tot de belangrijkste Residency Match als gevolg van de voortdurende overgang naar een enkel accreditatiesysteem voor graduate medical education (GME) programma ‘s” (Murphy 2019).
berekening met dank aan Morris Kleiner.
Het is echter minder duidelijk wat een beperkt arbeidsaanbod in de gezondheidszorg inhoudt voor het gebruik van diensten, wat kan afnemen wanneer het arbeidsaanbod beperkt is.
Verrassingsfacturering is ook waarschijnlijker wanneer een gezondheidsplan geen in-netwerkopties heeft in een ziekenhuis in een bepaalde categorie van zorgverleners., In een studie van Texas ziekenhuizen, tussen 21 procent en 56 procent van in-netwerk ziekenhuizen had geen in-netwerk spoedeisende artsen, afhankelijk van het gezondheidsplan (Hall et al. 2016, citing Center for Public Policy Priorities 2014).