Abstract
Prinzmetal angina of vasospastische angina is een klinisch fenomeen dat vaak van voorbijgaande aard is en zichzelf oplost. Klinisch wordt het geassocieerd met St-verhogingen op het elektrocardiogram, en in eerste instantie kan het moeilijk zijn om te onderscheiden van een acuut myocardinfarct., De vasospasme geïnduceerd in deze setting komt voor in normale of mild tot matig zieke vaten en kan worden veroorzaakt door een aantal etiologieën met inbegrip van roken, veranderingen in autonome activiteit, of drug inname. Terwijl de geïnduceerde ischemie is meestal van voorbijgaande aard, myocardiaal infarct en levensbedreigende aritmieën kunnen voorkomen in 25% van de gevallen. We presenteren het geval van een 65-jarige vrouw waar repetitief intermitterend coronair vasospasme culmineerde in transmuraal infarct in de setting van gastro-intestinale bloedingen., Dit geval benadrukt de mortaliteit geassocieerd met prinzmetal angina en het belang van het erkennen van de onderliggende etiologie.
1. Inleiding
coronaire vasospastische angina ook bekend als Prinzmetal angina is een discrete klinische entiteit die gekarakteriseerd wordt als episodische angina pectoris in samenhang met St-segmentverhogingen op het elektrocardiogram in afwezigheid van hooggradige coronaire arteriestenose. Deze episodes treden meestal op in rust en vaak tussen middernacht en vroege ochtenduren ., De etiologie van Prinzmetal angina wordt verondersteld focale spasmen van de gladde spierlaag van de arteriële wand te zijn. Deze spasmen treden op in normale of licht zieke bloedvaten zonder voorafgaande toename van de myocardiale vraag . Transient ischemia is verantwoordelijk voor de anginale symptomen, terwijl myocardiaal infarct kan ontwikkelen in een percentage van de patiënten. Myocardinfarct en levensbedreigende aritmieën worden verondersteld voor te komen bij 25% van de onbehandelde patiënten met Prinzmetal angina . De belangrijkste risicofactor die bijdraagt aan vasospastische angina wordt verondersteld om een actieve rokende geschiedenis te zijn ., Andere mogelijke triggers zijn veranderingen in autonome activiteit, het gebruik van op efedrine gebaseerde producten, cocaïne inname geleidendraad of ballon dilatatie, en magnesium deficiëntie . Het wordt meestal gediagnosticeerd vóór 50 jaar met een hogere prevalentie bij vrouwen en in de Japanse bevolking . De diagnose kan een uitdaging zijn en omvat ambulante monitoring voor St-segmentverhogingen en inspanningstests. In sommige scenario ‘ s kunnen intracoronaire provocatieve tests worden uitgevoerd in het katheterisatielab om de diagnose te beveiligen., Acetylcholine en ergonovine zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor deze tests. De behandelingsmodaliteiten zijn gericht op calciumkanaalblokkers voor preventie en nitroglycerine in de acute setting. Voor ernstige vasospastische angina, heeft percutane interventie met plaatsing van een stent in het getroffen vat succes getoond . We presenteren het geval van ernstige coronaire vasospasme bij een 65-jarige vrouw in de setting van acute gastro-intestinale bloeding.
2. Casus presentatie
een 65-jarige vrouw gepresenteerd aan onze instelling met een hoofdklacht van syncope en pijn op de borst., Ze had een medische geschiedenis van onbehandelde hypertensie en onlangs gediagnosticeerd peptica met niet-naleving van protonpomptherapie. Daarnaast rapporteerde ze een 30-pack jaar tabak geschiedenis met voortgezet gebruik. In de middag van haar opname liep ze van haar huis naar haar brievenbus, toen ze plotseling begon met borstdruk en benauwdheid. Ze verloor vervolgens het bewustzijn en werd gewekt door medisch noodpersoneel. De duur van bewustzijnsverlies is onduidelijk en er werd geen ritmest gemeld door het EMS-personeel., Ze ontkende alle prodromale symptomen van duizeligheid, misselijkheid en hartkloppingen voorafgaand aan de syncopale gebeurtenis. Verder waren er geen tekenen of aanwijzingen van een post-ictale toestand. Ze werd onmiddellijk overgebracht naar de eerste hulp waar ze volledig onderzocht werd en geen symptomen meldde bij de eerste triage. Haar presenterende elektrocardiogram was grotendeels niet specifiek met een normaal sinusritme en geen significante ST-of T-golfafwijkingen die wijzen op een ischemisch proces (ECG #1) (Figuur 1).,
een initiële troponine I-spiegel van 0,2 leidde tot behandeling voor een myocardinfarct zonder ST-elevatie. Ze kreeg aspirine 325 mg, Plavix 600 mg en een geschikte dosis lovenox op basis van gewicht. Ze bleef drie uur symptoomvrij terwijl ze op de eerste hulp was. Ongeveer drie en een half uur na haar aankomst in onze instelling, ontwikkelde ze plotseling begin van borstdruk en pijn, met een snelle verslechtering van haar klinische status., Haar hartslag is 30-35 en haar bloeddruk is 60. Ze bleek, diaforetisch, en in ernstige nood. Een herhaald ECG op dat moment was significant voor 2: 1 sinusbradycardie met een verlengd PR-interval, evenals significante St-verhogingen (5-6 mm) in de inferieure leads met St-depressies (2-3 mm) naar voren (ECG #2) (Figuur 2).,
deze klinische status hield ongeveer tien minuten aan toen plotseling de hartslag steeg tot 90, en de systolische bloeddruk steeg tot 130 S. aangetoond volledige resoluties van het ST-segment verhogingen (ECG#3) (figuur 3).,
Op dit moment werd cardiologie gemeld, en de patiënt werd onmiddellijk genomen voor coronaire angiografie onder de veronderstelling voor een acuut coronair syndroom. Tijdens het transport naar het katheterisatielab ontwikkelde de patiënt overvloedige melanotische ontlasting gemengd met bewijs van helder rood bloed.
In het katheterisatielab werd haar radiale slagader gekanaliseerd met een 6 Franse schede voor coronaire toegang., Meerdere weergaven van een diagnostisch coronair angiogram lieten geen boosdoener laesie zien en alle drie de belangrijkste vaatbedden vertoonden een niet-hinderlijke ziekte. De angiografische bevindingen in combinatie met het klinische verloop suggereerden ernstig coronair vasospasme als de etiologie voor de toestand van de patiënt. Intra-coronaire provocatieve testen werden niet uitgevoerd gezien het risico dat verbonden is aan de huidige acute situatie. De patiënt werd vervolgens ‘ s nachts overgebracht naar de afdeling coronaire zorg voor nadere controle. Er was geen significante verhoging in cardiale biomarkers., Gedurende de nacht ontwikkelde ze meerdere aanvallen van hematochezia met een daling van hemoglobine niveau tot 5.4 van de eerste 10.6 niveau bij opname. De patiënt werd behandeld voor hypovolemische shock secundair aan gastro-intestinale bloeding en dringende endoscopie werd uitgevoerd waaruit meerdere twaalfvingerige ulcera die waren dichtgeschroeid. De volgende ochtend ontwikkelde de patiënt een nieuwe episode van coronair vasospasme met de ECG veranderingen identiek aan de eerste episode. Ondanks endoscopische therapie hield de gastro-intestinale bloeding niet op., De vasospasmen bleven gedurende een periode van 48 uur met tussenpozen optreden met een frequentie van 10-15 minuten, culminerend in een volledig hartblok en hemodynamische instabiliteit. Nitroglycerine werd tijdelijk geprobeerd om de vasospasmen te verlichten, maar de intermitterende hypotensie met de vasospasmen sloot de klinische effectiviteit ervan uit. Het plaatsen van een transveneuze pacer draad werd tevergeefs geprobeerd. Helaas overleed de patiënt ongeveer 72 uur na haar aankomst in onze instelling., Vlak voor haar hartstilstand werd een troponine I-niveau van 140 genoteerd, dat ons vermoeden bevestigde dat de coronaire spasmen tot een hartinfarct hadden geleid.
3. Discussie
in het hierboven beschreven geval droegen intense en frequente episodes van coronair vasospasme bij tot verslechtering van de hartfunctie en uiteindelijk transmuraal infarct. De gastro-intestinale bloeding was onophoudelijk gedurende het hele ziekenhuiscursus en waarschijnlijk het aanzetten tot coronaire vasospasmen., In het algemeen, kunnen de patiënten met variant angina significante morbiditeit hebben, maar de mortaliteit neigt nochtans laag in de meeste gevallen te zijn. In een lange termijn follow-up studie door Bory et al. in 1996 werden 277 opeenvolgende patiënten met de diagnose Prinzmetal angina gevolgd gedurende een mediane periode van 89 maanden. Aan het einde van de studie ontwikkelde 6,5% van de patiënten een myocardinfarct en stierf 3,6% aan hartoorzaken . Dit geval is uniek in dat het wijst op de potentiële ernst en onverwachte mortaliteit die kunnen worden geassocieerd met Prinzmetal angina., Helaas is in dit specifieke geval de vermoedelijke uitlokkende gebeurtenis niet met succes verholpen. Dit geval onderstreept het belang van het erkennen van de ernst van Prinzmetal angina en de potentiële behoefte om de onderliggende etiologie om te keren.